Combined Modality Treatment of Sulcus Vocalis with AutologousFat Injection and Slicing Technique.

Ahn, Cheol Min; Kim, Yong Woo

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(9); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(9): 1185-1189.

Combined Modality Treatment of Sulcus Vocalis with AutologousFat Injection and Slicing Technique.

¹Department of Otolaryngology, Pundang Jesaeng Hospital, Daejin Medical Center, Kyongkido, Korea. cmahn@dmc.or.kr
²Department of Otolaryngology, Nowon Eulji Hospital, Eulji Medical College, Seoul, Korea.

자가지방삽입술과 Slicing기법에 의한 성대구증의 치료

안철민¹ · 김용우²

대진의료원 분당제생병원 이비인후과1;을지의과대학 노원을지병원 이비인후과2;

주제어: 성대구증ㆍSlicing기법ㆍ지방삽입술.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Incomplete glottic closure of sulcus vocalis is one of the most common causes of breathy dysphonia. The results of treatment for sulcus vocalis were not satisfactory even though a variety of methods of treatment were applied because of incomplete glottic closure and improper mucosal waves of vocal fold on phonation. Authors studied to evaluate the efficacy of the combined modality treatment with autologous fat injection and slicing technique in patients with sulcus vocalis.
MATERIALS AND METHODS:
Patients with sulcus vocalis complaining of breathy dysphonia and difficult phonation were diagnosed through detailed history using questionnaires, physical examination and stroboscopy. Autologous fat taken from the lower abdomen was injected for medialization of the bowed vocal fold under general anesthesia. After that, the dissected mucosa of the vocal fold was sliced. Follow-up studies were performed with patients' own subjective evaluations, perceptual analysis, stroboscopic findings and acoustic analysis.
RESULTS:
Patients' own subjective evaluations, mucosal waves and glottic closure of vocal fold were much improved and perceptual and acoustic analysis were improved moderately in the follow-up results.
CONCLUSION:
Patients could have better voice and easy phonation after surgery because more improved mucosal waves and glottic closure allowed vocal fold to vibrate more efficiently and allowed patients to accept the voice therapy comfortably. Combined modality treatment of autologous fat injection and slicing technique was therefore an effective method for patients with sulcus vocalis.

Keywords: Sulcus vocalisㆍFat injectionㆍSlicing technique

서론 발성시 방추형의 불완전한 성대접촉으로 인해서 기식성 노력성 애성이 나타나는 질환으로는 노인성 성대, 성대위축증, 성대구증 등을 들 수 있다.1) 이러한 질환들은 초기 발성이 효과적으로 이루어 지지 않아서 말할 때 힘이 들어가게 되고 그로 인해서 발성통이나, 인후두 이상감 등의 증상을 주로 호소하게 된다. 그러나 이러한 질환에서 후두병변을 육안으로 확인하는 것은 그리 쉽지가 않아서, 과거에는 흔히 지나쳐 버리던 경우가 많았다. 그러나 최근에는 진단기기들이 발달하고, 또 이들 질환에 대한 관심과 지식도가 증가함에 따라 질환에 대한 진단이 좀 더 쉽게 내려지게 되었다. 따라서 치료에 대한 관심도도 역시 커지게 되었던 것이다. 즉 긴장성 기식성 애성을 주증상으로 하는 환자들에서 그 증상의 원인이 성대구증 임을 확인하고 그에 대한 치료방법으로 많은 방법들이 고안되고 시행 되어왔다. 그러나 이러한 성대구증은 많은 치료 방법에도 불구하고 결과가 기대한 것 만큼 좋지는 않았다. 그것은 구증에 대한 정확한 해부학적 지식의 부족과 이러한 지식들이 무시된 수술방법을 사용 함으로 해서 나타난 결과라고 생각된다. 따라서 저자들은 성대구증으로 확인된 환자들에게서 발성시 벌어진 성대 사이의 간격을 줄이기 위한 지방 삽입술과 구가있는 점막을 정상적인 점막으로 만들기 위한 slicing기법을 동시에 사용하였을 때의 치료 성적을 알아보기 위하여 본 연구를 시작하였다. 재료 및 방법 대상은 긴장성 기식성 애성을 주소로 외래를 방문하여 자세한 병력청취와 이학적 검사를 통해서 성대구증으로 확인된 환자 중 수술과 음성치료 후 추적검사가 가능하였던 14례 즉, 남자 4례, 여자 10례였다. 대상의 연령은 22세에서 59세로 평균 39.4세였고, 증상 지속기간은 평균 5.6년이었다. 대상은 본 원에서 만든 설문지를 통하여 발성통, 음성 피로, 초기 발성의 어려움, 인후두 이상감 등의 증상을 확인할 수 있고, 청력저하, 갑상선질환, 비부비동염, 천식, 호흡기계 질환, 신경계통 질환 같이 성대 발성에 영향을 줄 수 있는 질환이 없으며, 과거의 수술경력이 없는 환자들로 제한하였다. 성대구증을 확인하기 위한 이학적 검사는 간접후두경 검사를 실시하여 성대의 색깔 및 병변을 관찰한 후, 경비광섬유후두경(transnasal fiberoptic laryngoscope, Olympus ENF type P 3, Japan) 검사를 실시하여 발성시 성대 및 가성대의 움직임을 확인한 다음, 후두 스트로보스콥(RLS 9100, Kay elemetrics, NJ, USA)검사를 실시하여 성대구증의 유무를 확인하였다. 후두 스트로보스콥 검사는 모음 ‘이’를 편안한 음도로, 높은 음도로, 낮은 음도로 발성하게 하여 각 발성상황에서의 성대점막의 파동, 접촉모양, 진동하지 않는 부위 등을 관찰하였다. 이는 VTR에 녹음되어 차후 수술 전·후의 성대 움직임을 평가할 때 사용되었다. 청각심리분석과 음향분석을 위하여, 환자의 수술전과 수술 3개월 후의 음성이 디지털 녹음기(DAT TCD D-7 SONY, Japan)에 녹음되었다. 녹음에 사용된 음성 표본은 /아/모음 연장발성과 “산책” 문장 낭독이었다. 이는 차후에 언어병리사 1명과 음성전문의 1명에 의해 청각심리학적으로 분석되었고, 음향 분석기인 CSL(computerized speech lab) model 4300B와 MDVP(multidi-mensional voice program) 4305(Kay elemetric, NJ, USA)를 사용하여 음향학적으로 분석되었다. 또한 발성의 효율성을 평가하기 위하여 환자가 ‘이’ 모음을 발성할 때의 최장발성지속 기간을 초시계로 측정하였다. 환자의 주관적 만족도는 수술 후 약 3개월째에 설문지를 통하여 확인되었다. 청각심리분석은 수술 전·후 음질변화에 대하여 긴장성 음성과 기식성 음성을 0(정상), 1(환자는 거의 못 느끼나 언어병리사나 음성전문의는 느끼는 정도), 2(음성전문의나 언어병리사 뿐만 아니라, 환자 자신도 음성 변화를 느끼는 정도), 3(심한 음성 변화로 누구나 쉽게 느끼는 정도)단계로 구분하여 1단계 이상 좋아진 것을 호전된 것으로 평가하였다. 후두 스트로보스콥 평가는 발성시 성문 폐쇄의 양상과 성대점막의 파동을 관찰하였다. 성문폐쇄의 양상은 0(견고한 내전), 1(방추형 성문 혹은 불규칙한 내전), 2(내전불가능)로, 성대점막의 파동은 0(정상), 1(약간 감소), 2(감소), 3(심한 감소), 4(파동없음)로 나누어 1단계이상 좋아진 것을 호전된 것으로 분석하였다. 음향분석은 모음 /아/를 연장발성 할 때의 jitter, shi-mmer, noise to harmonic ratio를 측정하였다. 설문지를 통해 확인한 주관적 만족도는 초기 발성의 어려움과 발성통에 대해 0(변화없음), 1(증상개선), 2(증상없음)으로 나누어 1단계이상 좋아진 것을 호전된 것으로 분석하였다. 대상에게 실시한 수술절차는 다음과 같다. 먼저, 전신마취 하에 배꼽 밑 1 cm 지점을 수평절개한 후 피하 지방을 채취한 다음, 유리 슬라이드 위에서 지방절편의 크기를 가능한 1 mm 3 이하로 되도록 잘게 만들었다. 절개된 지방을 5 cc 주사기에 넣은 후에 성대의 전방 1/3지점에서 갑상연골과 성대근이 만나는 부분에 주사하였는데, 성대면이 내측으로 약간 튀어나올 정도로 주사하였다. 다음으로, 구가 있는 점막 하부에 생리식염수를 주사하여 점막만을 부풀린 후 성대의 전후면과 평행하게 성대 상부의 점막만을 절개해서 박리하였다. 박리된 점막을 구가 있던 면을 포함시켜 상외측에서 내측을 향해 90도 방향으로 4-5회 정도 순서대로 절개한 후, 노출된 성대 인대의 외부에 그대로 덮어두었다. 환자는 수술 후 약 2주째부터 1회 당 30∼40분씩, 1주일에 1회로 총 8회의 음성치료를 받았고, 수술 후 약 3개월 째에 결과를 확인하여 수술 전과 비교하였다. 음성치료는 음성기관을 보다 이완시켜 발성하고, 견고한 성대내전을 유도하기 위하여 이완기법과 하품-한숨 접근법, 바이오피드백, 호흡훈련 등을 실시하였다. 결과에 대한 통계적 분석은 Wilcoxon검증을 실시하였고, 유의 수준은 95%로 하였다. 결과 음성에 대한 청각심리검사 결과는 기식성 애성이 85.7%, 긴장성 애성이 75.0%의 개선을 보였다(Table 1). 최장 발성 지속 시간도 수술 전 평균 6.7초에서 수술 후 11.7초로 개선되었다. 환자의 주관적 만족도는 초기 발성이 어려운 경우가 수술 후 전례에서 개선을 보였고, 발성통은 66.7%의 개선을 보였다(Table 2). 후두 스트로보스콥검사 결과, 성대의 모양을 관찰했을 때 성대구증을 보였던 전례에서 수술 후에 구의 소견이 없어졌고, 발성시 방추형으로 양쪽 성대가 접촉하지 않았던 전례 중 50%는 수술 후 개선을 보였으나, 50%는 성대가 내전할 때 여전히 방추형의 틈이 남아있었다. 그러나, 성대구 모양은 전례에서 없어졌으며, 단지 1례에서 구의 흔적이 남아있는 것처럼 확인되었다(Table 3). 발성시 점막 파동은 전례의 50%에서 개선된 것으로 나타났으나, 21.4%는 오히려 더 악화된 것으로 나타났다(Table 4). 음향분석검사에서 수술 전 평균 3.110%였던 jitter가 수술 후 평균 1.590%로 감소하였고, shimmer는 수술 전 평균 0.460 dB에서 수술 후 0.281 dB로 감소하여 통계적으로 유의하였으나(p<0.01), noise to harmonic ratio는 수술 전 0.127에서 0.105으로 다소 감소하는 경향을 나타내었으나, 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 5). 고찰 방추형 성대 모양은 성대마비, 성대구증 또는 외상에 의한 영향으로 나타나게 되고, 이러한 환자들에서 불완전한 성대 접촉이 나타남으로 해서 기식성 음성이 나타나게 된다.1) 그러나 일반적으로 임상에서 성대를 관찰할 때는 대부분 방추형의 성대 모양 만이 관찰되고 모양에 있어서도 많은 유사점을 갖고 있어서, 실제 구별이 어려운 경우가 많다. 특히 성대구증, 성대위축증, 노인성 성대, 갑상피열근 위축증, 성대마비의 일부 등은 거의 구별이 안되는 경우가 많게 된다. 이 중에서 1892년 Giacomini2)에 의해서 처음 명명된 것으로 알려진 성대구증은 그 질환을 진단하기가 더욱 쉽지 않았다. 즉 최근과 같이 성대를 직접 확대해서 느린 화면으로 미세한 성대의 부분까지 확인할 수가 있는 기기가 없었던 과거에는 이러한 질환에 대한 설명을 찾을 곳이 흔치 않았던 것이다. 이러한 성대구증을 확인할 수 있는 방법 중 하나가 병리 조직 검사를 이용하는 것이고, 많은 저자들이 이러한 방법을 사용하여 구에 대한 설명을 하려고 하였다. 이에 일부 저자들은 성대구증은 성대 상피가 함몰되어 성대 인대에 유착된 것을 의미하고, 성대열(sulcus vergeture)은 성대의 내측연을 따라 선상으로 성대 상피가 함몰되어 있는 것으로 분류하기도 하였다.3) 그러나 다른 저자들은 이러한 분류에 대하여 발성시 성대 모양이 방추형으로 보이는 질환을 모두 성대구증으로 표현하기도 하였다.4) 이처럼 같은 질환을 다르게 표현하였던 것은 환자가 깨어 있는 상황에서 성대를 정확하게 관찰하기가 어려웠기 때문으로 생각된다. 그러나 실제로 최근의 다양한 진단 기기를 사용하여 성대를 확대 관찰하여 보면, 성대구증과 성대열 등이 어느 정도 구분이 되는 것이 사실이다. 발성시 성대점막의 움직임 등에서도 차이점이 확인될 수 있을 것으로 사료되며, 이에 대한 연구도 향후 필요할 것이다. 질환의 빈도에 대해서도 보고마다 많은 차이를 보이고 있는데, 음성이상을 가진 환자의 1%에서 12%까지의 빈도를 보고하고 있다.5)6) 특히 임의로 시행한 부검 결과에서도 20명 중 4명에서 성대구증이 관찰된다는 보고7)를 접해 보면 성대구증이 의외로 많다는 것을 알 수 있으며, 반대로 성대구증의 진단이 쉽지 않다는 것도 생각해 볼 수가 있을 것이다. 성대구증 환자들의 증상은 기식성 애성, 음성피로, 약한 음성, 힘든 발성, 후두부위의 통증, 목의 이상감각, 기침, 가래 등이 있다.8) 이것은 발성시 새어나오는 기류를 좀 더 효율적으로 만들기 위하여 스스로가 보상작용을 하는 과정에서 잘못 사용되는 후두근육들의 운동이 원인이라고 생각된다. 성대구증을 가진 환자의 대부분은 잦은 후두염과 음성남용의 병력을 갖고 있다는 보고2)를 살펴보면, 음성남용이 이 질환의 원인으로 작용될 수도 있지만, 잘못된 보상작용의 하나로 생각할 수도 있는 것이다. 이러한 잘못된 보상작용이나 과도한 발성시에 흔히 보이는 소견이 성대구증을 가진 환자들의 성대 소견으로 쉽게 관찰되어서, 발성시 방추형의 성대모양과, 성대점막의 진동저하 그리고 후두 상부의 지나친 긴장에 의한 상후두의 수축 등을 볼 수가 있다.2)8)9) 이러한 과도한 성대 운동을 없애는 방법으로 성대구증에 대한 수술과 음성치료 등을 생각할 수가 있을 것이다. 성대구증에 대한 의학적인 치료로는 성대이물주입법, 갑상연골성형술, 성대구증 절제술 등이 있었지만, 그 결과에서 만족할 만한 것들은 거의 없었다.10-14) 그 이유는 성대구증에 대한 정확한 정의가 부족했던 것으로 생각이 된다. 즉 성대구증은 흔히 Reinke 공간에 존재하게 되고, 이것은 곧 성대점막의 진동을 방해하게 됨으로, 이러한 구를 없애서 점막의 진동을 원활하게 하여주는 수술이 도움이 될 것이고, 이러한 수술방법으로 최근에 slicing기법이 보고되었다.15) 즉 성대 점막의 상피하 부분을 박리하여 재조정하는 방법에 추가하여 박리된 성대 점막면에 대하여 수직으로 절개를 하여 선상으로 긴장을 받게 되는 구의 모양에 변화를 주고자 하는 수술 방법(slicing)이 고안된 것이다.2)10)15) 이때 성대 점막에 대한 수직 절개선은 그 길이를 모두 달리 하여서, 수술 후 선상으로 수축하는 것을 억제해 보고자 하는 것이다. 그러나 일반적으로 이러한 수술을 시행한 후에도 흔히 발성시 성대 점막이 다시 방추형으로 나타나게 되어 진동이 원활하게 이루어지지 않으면서, 공기가 많이 새는 현상이 나타나게 된다. 이것은 수술 후에 오는 목의 불편함, 또 수술로 인한 성대 점막의 일시적인 손상으로 정상적인 발성이 어렵게 되어 다시 어려운 발성 즉, 발성 초기의 부드러운 성대접촉을 하는데 어려움을 주게 되어, 환자는 다시 과도한 후두 근육의 사용으로 힘든 발성을 하게 되고, 이것은 성대점막이 정상적으로 상처치유가 된 후에도 비효율적인 발성이 계속 작용하여 방추형의 성대 모양을 유지할 수가 있을 것이다. 따라서 저자들은 이것에 대한 보조치료로서 수술 후 성대 접촉을 좀더 원활하게 하고, 효율적인 발성을 만들어내기 위한 방법으로 자가지방을 성대 내에 주사하는 방법을 사용하였다. 자가지방은 이식물의 이동이나 이물반응 같은 것이 없는 좋은 재료가 될 수 있을 것으로 생각되고, 흡수가 되는 동안 환자는 상처치유시간과 더불어 원활한 발성을 할 수 있는 시간을 벌 수 있고, 또 새로운 발성방법을 배울 수 있을 것으로 생각이 된다. 한편 음성치료는 성대구증에 대한 단일한 치료 방법으로는 한계가 있지만, 다른 치료와 병행되어야 하는 꼭 필요한 방법임에는 분명할 것이다. 음성치료의 목적은 음성위생을 도와주며, 발성을 위한 호흡 조절 능력을 더욱 향상시켜주고, 후두 상부의 과도한 긴장을 완화시켜 힘든 발성이나, 과대 기능성 발성을 없애주는 데에 있다. 성대구증 환자에 있어서도 발성시 성대 접촉이 원활하게 나타나지 않아 과도한 발성으로 오히려 성대용종이나 부종, 후두염 등이 이차적으로 나타나기도 한다.5)16) 성대구증에 대한 좋은 치료 결과를 얻기 위해서는 먼저 정확한 진단이 중요할 것으로 생각된다. 즉 확대된 성대 점막의 움직임을 정확하게 볼 수 있는 진단 기구를 사용하여 판단한 후에 치료에 임하는 것이 더욱 좋은 결과를 얻을 수 있을 것이고, 환자의 증상이나 여러가지 이학적 소견까지도 정확하게 관찰하여 치료하여야 한다. 본 연구에서 환자의 주관적 만족도와 청각심리검사는 수술 후에 더욱 좋은 결과를 보여서, 이 수술이 환자에게 어느정도 만족감을 줄 수 있을 것으로 생각된다. 특히 발성통과 초기 발성의 어려움 등은 수술 초기에 지방 삽입으로 성대접촉이 수월해져 환자로 하여금 편안함을 줄 수 있었을 것으로 생각되었다. 또한 삽입된 지방이 녹아 없어지는 시기까지 긴장된 발성을 이완시켜주는 음성치료가 환자로 하여금 적응할 수 있는 시간을 벌게해 주면서, 편하게 음성치료를 숙달할 수 있도록 도와주는 역할을 하게된다. 또한 최대 발성 지속 시간은 수술 후에 개선된 수치를 보였지만, 평균치가 11.7초로 정상보다는 짧은 상태였고, 다른 저자들의 보고인 18.1초와 비교해서도 비교적 짧은 것으로 나타났으며, 수술 후에도 대부분의 환자들은 짧은 발성 호흡을 하고 있었다.9) 발성시 성대 접촉 모양은 수술 후 소견에서 약 50%의 개선이 있었으나, 여전히 개선이 안된 소견도 50%에서 있었다. 이것은 수술 시에 충분히 내측으로 돌출되도록 주입한 지방이 녹아 없어져서 생기는 현상으로 볼 수도 있고, 평소에 이미 지나친 긴장성 발성이 유지되어 수술 후에도 이것이 잘못된 근육의 움직임을 유도함으로 해서, 실제로 필요한 성대 접촉이 이루어 지지 않을 수도 있을 것이다.17) 이러한 것은 지속적인 음성치료를 시행하여 과도한 긴장을 풀어주는 노력을 계속해주는 것이 도움이 될 것으로 생각된다. 수술 후 성대 점막의 움직임은 대부분에서 개선된 양상을 보였으나, 약 21.4%에서는 오히려 더 악화되어 점막의 움직임이 더 둔해진 결과를 보였다. 이것은 수술할 때, 점막의 박리과정에서 성대 인대까지 지나치게 상처를 주었을 가능성이 있고, 박리된 점막에 수직 절개선을 만든 것이 오히려 점막의 상피조직에 손상을 주어 반흔 현상이 나타나 그럴 수도 있을 것으로 생각된다. 그러나, 대부분에서는 개선된 점막운동이 나타나는 점으로 보아, 상처 치유 판정 기간을 좀 더 연장하여 보는 것도 의미가 있을 것으로 생각된다. 환자 음성에 대한 음향분석검사 결과에서도 대부분의 환자들이 수술 전에 비해 개선된 것으로 나타났다. 대개의 성대구증에서는 발성시 성대접촉이 완전하지 않은 상태에서, 성대점막의 움직임이 둔해져서 비교적 고음역의 잡음성분이 많이 나타난다고 하였다.9) 그러나 저자들의 결과에서는 고음역의 영역을 따로 관찰해 보지는 않았던 바 이에 대한 추후 확인이 필요할 것으로 생각된다. 결론 성대구증 환자에서 성대점막의 움직임을 원활하게 하기 위한 Slicing기법과, 성대 접촉면을 더욱 효율적으로 접촉하게 하여 초기 발성을 부드럽고 쉽게 할 수 있도록 하는 성대내 자가지방삽입술은 아직까지는 좀 더 추적검사와 많은 경험이 필요하지만 음성치료를 위한 보조치료로서, 혹은 다른 하나의 성대구증 치료방법으로도 사용될 수 있을 것으로 생각된다.
REFERENCES
1) Kojima H, Hirano S, Shoji K, Omori K, Honjo I. Omohyoid muscle transposition for the treatment of bowed vocal fold. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:536-40. 2) Ford CN, Inagi K, Bless DM, Khidr A, Gilchrist KW. Sulcus vocalis: a rational analytical approach to diagnosis and management. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:189-200. 3) Bouchayer M, Cornut G. Instrumental microsurgery of benign lesion of the vocal folds. In: Ford CN, Bless DM. Phonosurgery: assessment and surgical management of vocal disorders. New York, NY: Raven Press;1991. p.143-67. 4) Lindestad PA, Hertegard S. Spindle shaped glottal insufficiency with and without sulcus vocalis: a retrospective study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:547-53. 5) Greisen O. Vocoal cord sulcus. J Laryngol Otol 1984;98:293-6. 6) Kim KM, Seo JS, Oh HK, Choi HS, Kim KR. The clinical analysis of sulcus vocalis. Korean J Otolaryngol 1983;26:80-7. 7) Nakayama M, Ford CN, Brandenburg JH, Bless DM. Sulcus vocalis in laryngeal cancer: a histologic study. Laryngoscope 1994;104:16-24. 8) Itoh T, Kawasaki H, Morikawa I, Hirano M. Vocal fold furrows. a 10-year review of 240 patients. Auris Nasus Larynx (Tokyo)10(Suppl.) 1983;s17-s26. 9) Hirano M, Yoahida Y, Tanaka S, Hibi S. Sulcus vocalis: Functional aspects. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99:679-83. 10) Bouchayer M, Cornut G. Microsurgery for benign lesions of the vocal folds. Ear Nose Throat J 1988;67:446-66. 11) Cornut G, Bouchayer M. Phonosurgery for singers. J Voice 1989;3:269-76. 12) Ford CN, Bless DM. Selected problems treated by vocal fold injection of collagen. Am J Otolaryngol 1993;14:257-61. 13) Ford CN, Bless DM, Loftus JM. Role of injectable collagen in the treatment of glottic insufficiency: a study of 119 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101:237-47. 14) Lee ST, Niimi S. Vocal fold sulcus. J Laryngol Otol 1990;104:876-8. 15) Pontes P, Behlau M. Treatment of sulcus vocalis: auditory perceptual and acoustic analysis of the slicing mucosa surgical technique. J Voice 1993;7:365-76. 16) Cho SH, Lee HY, Lee IJ, Park YH, Suh BD. Sulcus vocalis concurring with benign mucosal lesion of the vocal folds. Korean J Otolaryngol 1994;37:1026-30. 17) Ahn CM, Kim HH. Combined modality treatment of vocal cord atrophy with thyroplasty type I and voice therapy. J Korean Soc Logo Phon 1997;8:33-7.