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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(10): 1291-1295. |
| Reconstruction of Traumatic Orbital Defects Using Porous Polyethylene Sheet. |
| Hong Ryul Jin, See Ok Shin, Moo Jin Choo, In Seon Yoo |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju, Korea. hrjin@med.chungbuk.ac.kr |
| Porous Polyethylene Sheet를 이용한 외상성 안와결손의 재건 |
| 진홍률 · 신시옥 · 추무진 · 유인선 |
| 충북대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
Porous polyethylene sheetㆍ외상성 안와결손. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Among the various alloplastic materials which are used in reconstruction of the traumatic orbital defects, porous polyethylene sheets (PPSs) are increasingly used due to their improved biocompatibility, easy malleability, and minimal complication. We report our experience with PPSs in reconstruction of the traumatic orbital defects.
MATERIALS AND METHODS:
PPSs (0.85 mm or 1.5 mm) were used in 23 patients with significant traumatic orbital defects.
Twenty patients were treated for orbital floor defects, 2 for medial wall defects, and 1 for both floor and medial wall defects. Their surgical results and postoperative complications were studied. Their mean follow-up period was 18 months.
RESULTS:
Postoperatively, diplopia or limitation of eye movements were resolved in 11 of 17 patients and enophthalmos in 6 of 9 patients. No patients had induced diplopia or exacerbation of preoperative symptoms. There were no complications like graft extrusion, infection, clinically detectable graft distortion, or resorption.
CONCLUSION:
PPS appears to be an excellent material for reconstruction of the traumatic orbital defects. |
| Keywords:
Porous polyethylene sheetㆍTraumatic orbital defect |
서론
외상으로 인한 안와의 결손은 여러 가지 물질들을 이용하여 복원할 수가 있는데, 어떤 재료를 사용하는가는 수술자의 기호, 재료의 이용성, 비용 등에 따라 달라진다. 이상적인 안와의 삽입물은 생체적합성이 높고, 조작이 쉬워야 하며, 합병증이 적어야 한다. 두개골이나 상악의 전벽 등의 자가삽입물은 생체적합성은 높지만 삽입물 공여부위에서 합병증이 발생할 가능성이 있고, 수술시간이 길어지며, 삽입물이 흡수가 되고, 다양한 결손부위의 모양에 맞추기 어려운 점이 있다.1) 이에 반해 무생물재료로 된 삽입물은 구하기가 쉽고, 다루기가 쉬우며, 수술시간이 단축되지만 감염, 누공형성, 이동, 탈출, 안구운동의 제한으로 인한 사시(restrictive strabismus), 피막형성 등의 단점이 있다.1)
최근에는 이러한 단점들을 보완한 무생물재료의 삽입물이 많이 이용되고 있는데 그 중 하나가 porous polyethy-lene sheet (PPS, Medpor(, Porex Surgical Inc, College Park, GA)이다. Porous polyethylene은 선형의 고밀도 polyethylene으로 만들어지며, 부피의 약 50%를 차지하는 구멍의 직경이 평균 100 μm 이상으로 혈관을 포함한 조직의 침투가 가능하여 삽입시 이동, 탈출, 감염 등의 부작용이 적다(Fig. 1).2) 저자들은 PPS를 외상성 안와결손의 복원에 사용하여 좋은 결과를 얻었기에 수술방법과 함께 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1993년부터 1997년까지 충북대학병원에서 안와의 결손으로 PPS를 이용하여 재건한 환자는 23명이었다. 이들은 안와저 혹은 안와내벽의 골절환자들로, 10명은 안와의 단독골절이고 13명은 타 부위의 안면골절이 동반되어 있었다. 남자가 20명, 여자가 3명이었고 좌측이 13명, 우측이 10명이었다. 23명 모두 수술 전 복시(30도 주시범위 내에서의 복시), 안구운동장애, 혹은 안구함몰(안구함몰정도>2 mm) 중 하나 이상의 증상을 호소하였다(Table 1). 안와결손의 재건을 위해 사용된 PPS는 두께가 0.85 mm 혹은 1.5 mm로, 안와의 지방이 탈출되고 외안근이 노출되어 silastic sheet와 같이 사용한 한 명을 제외하고는 모두 단독으로 사용하였다. 타 부위의 안면골절이 동반된 13명은 개방정복과 내고정을 같이 시행하였다. 이들 23명의 환자들을 대상으로 수술결과와 합병증을 조사하였다.
수술방법
수술은 대부분 전신마취하에 시행하였다. 안와저의 경우 경결막절개나 안검하절개를 이용하여 안와저에 도달한 다음 안와골막을 들어올리고 결손 부위를 확인하였고, 결손부위의 크기 및 모양에 따라 PPS를 재단하여 삽입하였다. 재단은 가위나 칼로 쉽게 되었고, 면섬유 등이 묻지 않게 주의하였으며, 삽입하기 전까지는 항생제를 섞은 생리식염수에 담가 두었다. PPS는 지지하는 세 지점을 확보한 후 삽입하였고, 고정은 대부분의 경우 하지 않았으나 필요한 경우는 nylon으로 안와연이나 안와골막에 고정하거나 나사를 이용하여 안와연에 고정하였다. 삽입물이 안와연을 넘지 않는 경우에도 가능하면 안와골막을 봉합하여 주었다. 안와내벽의 경우는 내안각절개를 통하여 접근하였다. 내벽의 결손 부위에 맞게 PPS를 재단한 다음 앞뒤로 지지하는 지점을 확보하고 삽입하였다. 안와저와 안와내벽이 같이 손상된 경우도 PPS를 안와저와 안와내벽의 이행부위의 모양에 맞게 구부려 삽입하였다. 대부분 0.85 mm나 1.5 mm 두께의 sheet를 단독으로 사용하였다. 골절부위가 광범위하거나 타 부위의 골절과 동반되어 안구용적의 정확한 복원이 힘들어 안구함몰이 예상되는 경우에는 PPS를 겹쳐서 사용하기도 하였는데, 이 경우 안와저의 후방부위에만 두 겹으로 하여 안구가 전방으로 잘 밀리게 하였다. 마지막으로 절개부위를 봉합하기 전에 forced duction test를 시행하여 삽입한 PPS에 의하여 안구운동이 제한되고 있지 않은지를 확인하였다.
수술 후에는 시력과 수술 전 증상의 호전 여부를 정기적으로 살펴보았고, 부종이 완전히 가라앉은 다음에 안구돌출계측검사를 시행하였다.
결과
23명의 환자들 중 안와저의 결손을 복원한 경우가 20명, 안와내벽의 결손을 복원한 경우가 2명, 안와저와 내벽의 결손을 같이 복원한 경우가 1명이었다. 수술 전 복시나 안구운동장애를 호소하던 17명 중 11명은 증상이 완전히 호전되었고 나머지 6명은 큰 변화가 없었다(Table 1). 수술전과 비교하여 증상이 더 악화되거나 새로운 증상이 발생한 사람은 없었다. 안구함몰을 호소하던 9명 중 6명은 안구돌출계측에서 양안의 차이가 2 mm 이내로 호전되었고 3명은 호전되지 않았다. 이들 3명 중 한 명은 6개월 후 재수술을 실시하여 안구함몰이 호전되었고 두 명은 추적관찰중이다. 삽입된 PPS가 감염되거나 이동, 혹은 탈출되어 외부에서 만져지거나 하는 등의 부작용은 없었다. 수술 후 일시적으로 결막이나 안구의 부종이 발생하지만 얼음찜질 등으로 대부분 저절로 좋아졌다. 이들의 수술 후 추적관찰기간은 최소 1개월에서 최대 3년으로 평균 18개월이었다.
고안
Polyethylene은 지난 50년 동안 사용되면서 우수한 생체적합성이 증명 되었다.2) Porous polyethylene은 처음에는 이소골의 재건에 사용되었는데,3) 1985년부터 상용화되어 두개안면골 수술에서의 골이식 대용물,3)4) 안구적출술 후의 안와충전물,5) 혹은 외이재건술6) 등에 이용되었다.
Porous polyethylene은 뛰어난 생체적합성 이외에도 여러 가지 장점을 가지고 있는데 그 중 하나가 우수한 조작성이다. 같은 무생물재료이고 구멍이 있는 물질로 안구적출술 후의 안와충전물로 많이 이용되는 hydroxyapatite와 비교하여 잘 부스러지지 않고 쉽게 구부릴 수 있어 다양한 안와결손의 모양에 맞추어 재단할 수가 있고, 고정하기도 쉽다(Fig. 2).7) 방사선투과성이어서 비지방성의 안와연조직과 비슷한 음영을 가지며(Fig. 3) 혈관화 되었을 경우 조영증강이 관찰된다.
또 다른 큰 장점은 미세한 구멍으로 섬유혈관조직이 자라 들어와 잘 움직이지 않고, 이동이나 탈출이 적어 고정할 필요성이 줄어들 뿐 아니라 합병증의 한 요인으로 작용하던 피막의 형성이 줄어든다는 것이다.8) 개 실험에서 porous polyethylene은 다른 무생물재료 삽입물인 polytetraf-luoroethylene(Proplast)이나 polyamide mesh(Supramid)와 비교하여 조직과의 결합성이 더 좋았다고 하였다.1) 보통은 2주 이내에 제 위치에 고정이 되는데 안와골 보다는 안와골막에 잘 고정이 된다고 한다.7) Porous polyethylene내로 섬유혈관조직이 자라 들어가는 것은 5주 째 관찰되고,6) 토끼 실험에서 안와충전물로 쓰인 14 mm의 porous polyethylene이 완전히 혈관화 되기까지는 3개월이 걸린다고 한다.9) 이는 안구적출술 후의 안와충전물로 사용된 hydroxyapatite가 완전히 혈관화 되는데 걸리는 시간인 4.5∼6개월 보다 빠르다.9)10) 안와저의 재건에 쓰이는 sheet 형태의 삽입물은 안와충전물과 비교하여 면적 대 용적비가 커서 보다 쉽게 섬유혈관조직이 침투하리라고 생각된다. 저자들은 안와저의 골절을 PPS로 재건했던 한 환자에서 안구함몰이 충분히 교정되지 않아 6개월 후 재수술을 실시하였는데, PPS는 조직으로 완전히 둘러싸여 안와저에 비교적 단단히 고정되어 있었으나 박리는 가능하였다. 조직검사에서 결체조직이 PPS를 완전히 둘러싸 얇은 피막을 이루고 있었고, 구멍 속으로 결체조직과 혈관이 자라 들어간 소견을 관찰할 수 있었다(Fig. 4).
안와의 조직이 삽입물의 구멍 속으로 자라 들어가면 삽입물이 고정되는 효과도 있지만 외안근이나 안와내의 결체조직이 삽입물에 붙어서 안구운동의 장애를 유발할 가능성도 생각해 볼 수 있다. 실제로 토끼 모델에서 안구의 적출 후에 삽입한 porous polyethylene이 근육과 붙어 있고 그 접촉부위에 섬유혈관조직의 증식이 관찰되었다.9) 하지만 조심스러운 박리로 결체조직이나 외안근이 삽입물과 직접 접하지 않도록 하고, 또 접하게 되는 경우에는 silastic sheet 등을 삽입물과의 사이에 넣어주어 직접적인 접촉을 막아 주면 유착을 예방할 수 있을 것으로 생각된다. 저자들의 경우 안와지방이 심하게 탈출되고 외안근이 노출된 한 환자에서 silastic sheet와 같이 PPS를 삽입하였으나 안구운동장애 등의 부작용 없이 증상이 호전되었다.
구멍이 있는 PPS는 일단 혈관이 완전히 자라 들어가면 감염에 대한 저항성이 생기고, 감염된 경우에도 항생제로 치료가 잘 된다고 한다.11)12) 하지만 완전히 혈관이 자라 들어가기 전에는 구멍 속으로 균들이 들어가 감염의 위험성이 증가할 수 있다.11) 특히 삽입물이 부비동이나 비강으로 노출될 경우에는 감염의 위험이 있지만, 점막이나 혈관이 빨리 자라 들어오기 때문에 실제로 감염될 가능성은 적다.12) 저자들의 경우 한 환자에서 안와내벽의 재건에 사용된 PPS가 완전히 점막으로 덮히지 못하고 비강내로 노출이 된 상태로 특별한 항생제의 처치 없이 1년 6개월 동안 관찰하였으나 감염은 없었다.
저자들의 경우에서 복시나 안구운동장애를 호소한 17명 중 증상이 호전되지 않은 6명은 PPS의 이동이나 흡수 등으로 인하여 교정이 불완전하게 된 것이 아니라 안면의 타 부위의 골절과 함께 안와의 골절이 심했고, 특히 하직근의 손상이 동반된 경우가 많아서 증상이 호전되지 않은 것으로 생각된다. 안구함몰이 충분히 교정되지 않은 3명은 모두 협골이나 상악골의 골절이 동반된 경우로, 이러한 지속적인 안구함몰 역시 삽입물의 문제가 아니라 동반된 골절의 정확한 정복이 되지 않아 안와용적이 증가되었기 때문으로 생각된다.
결론
이상에서 보면 PPS는 큰 부작용 없이 안전하게 외상성 안와결손의 재건에 사용될 수 있는 효과적인 물질임을 알 수 있다. 하지만 좀 더 오랜 추적관찰을 통해 PPS의 장기적인 효과와 안전성을 입증하는 것이 필요하다고 본다.
REFERENCES
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3) Shea JJ. Biocompatible ossicular implants. Arch Otolaryngol 1978;4:191-6.
4) Berghaus A. Porous polyethylene in reconstructive head and neck surgery. Arch Otolaryngol 1985;111:154-60.
5) Bilyk JR, Rubin PAD, Shore JW. Correction of enophthalmos with porous polyethylene implants. Int Ophthalmol Clin 1992;32:151-6.
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7) Rubin PAD, Bilyk JR, Shore JW. Orbital reconstruction using porous polyethylene sheets. Ophthalmology 1994;101:1697-708.
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9) Rubin PAD, Popham JK, Bilyk JR, Shore JW. Comparison of fibrovascular ingrowth into hydroxyapatite and porous polyethylene orbital implants. Ophthal Plast Reconstr Surg 1994;10:96-103
10) Lee KH, Chung WS. Fibrovascular ingrowth of the orbital hydroxyapatite implant evaluated by magnetic resonance imaging. J Korean Ophthalmol Soc 1996;37:565-72.
11) Meritt K, Shafer JW, Brown SA. Implant site infection rates with porous and dense materials. J Biomed Mater Res 1979;13:101-8.
12) Rosen HM. The response of porous hydroxyapatite to contiguous tissue infection. Plast Reconstr Surg 1991;88:1076-80.
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