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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(11): 1436-1439. |
| Clinical Characteristics of Primary Paranasal Sinus Mucoceles and Their Surgical Treatment Outcome. |
| Sung Shik Kim, Seong Seok Kang, Kyung Su Kim, Joo Heon Yoon, Jeung Gweon Lee, In Yong Park |
| Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea. johnsskim@yumc.yonsei.ac.kr |
| 원발성 부비동 점액낭종의 임상적 특성 및 수술방법에 따른 치료결과 |
| 김성식 · 강성석 · 김경수 · 윤주헌 · 이정권 · 박인용 |
| 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
부비동ㆍ원발성 점액낭종ㆍ수술적 치료. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Paranasal sinus mucocele is a slowly expanding benign lesion which can occur as a result of trauma, spontaneous obstruction of sinus ostium or ostial tract. Since it may destruct the adjacent bony structures by pressure, early diagnosis and proper treatment are necessary. This study aims to analyze the clinical characteristics of primary paranasal sinus mucoceles, and to compare the treatment results of external and transnasal approaches based on the rates of complications and recurrences.
MATERIALS AND METHODS:
Thirty one cases of primary paranasal sinus mucocele diagnosed at Severance Hospital from January 1988 to September 1997 were retrospectively reviewed.
RESULTS:
Twenty one cases were approached transnasally, 7 cases by external approach and 3 cases by sublabial approach. The most common site of origin was ethmoid sinus and proptosis was the most common presenting feature. Among the mucoceles of frontal and frontoethmoid sinuses, there was no difference in the rates of recurrences or complications between the two different approach methods.
CONCLUSION:
Primary paranasal sinus mucocele occurs most commonly in the ethmoid sinus, and the endonasal approach is considered to be effective for the initial treatment of primary paranasal sinus mucoceles. |
| Keywords:
Paranasal sinusㆍPrimary mucoceleㆍSurgical approach |
서론
1819년에 Langenbeck이 전두동에 발생한 포충낭(Hydatid)의 특징적 임상 양상을 발표한 이후 1896년 Rollet1)이 처음으로 Mucocele 이라는 용어를 사용하여 부비동 점액낭종을 기술하였다. 또한 1901년 Onodi2)에 의하여 조직학적 특성이 밝혀졌으며, 1978년 Canalis3)등은 부비동 점액낭종이 만성적으로 팽창하며, 부비동의 점막에 의하여 경계 지워지는 공간 내에 무균성 점액이 저류 되는 부비동내의 낭종성 병변이라고 정의하였다. Schenk4)등은 1974년에 부비동 점액낭종을 크게 두가지로 분류하였는데, 부비동의 개구부 폐쇄에 의한 압력성 점액낭종(pressure mucocele)과 외상 후 이차적으로 발생하는 외상성 점액낭종(traumatic mucocele)으로 구분하였다. 점액낭종내의 분비물은 점액, 탈락된 표피 및 염증의 산물이 저류되어 형성되며, 분비물의 형성이 지속되면 부비동의 점막벽을 팽창시키거나 주위 골조직을 파괴하기도 한다. 골조직을 용해시키는 물질로는 점액낭종의 피복점막에서 PGE 2와 collagenase가 확인되었다.5) 전두동 및 전사골동에 발생하는 부비동 점액낭종은 안구돌출, 전두통 및 안구운동장애등이 흔한 주소로 되어 있으나,6) 발생부위가 후사골동이나 접형동인 경우에는 시력장애, 두통, 복시 및 안구전위등의 증상들이 나타나게 된다.6-8) 부비동점액낭종의 방사선학적 진단법으로 과거에는 단순부비동촬영법이 주로 사용되었으나, 최근들어 전산화 단층촬영이나 자기공명촬영으로 대치되었다. 전산화 단층촬영은 특히 골조직을 관찰하는데 유리한 반면 자기공명촬영은 점액낭종과 부비동에 호발하는 다른 종양들과의 감별진단에 더욱 유용한 것으로 알려져 있다.9)
저자들은 지난 10년간 외상, 비용 또는 부비동수술의 기왕력등의 뚜렷한 원인이 없는 원발성 부비동 점액낭종으로 진단된 31례를 후향적으로 분석하여 이들의 임상적 특성과 수술적 접근법에 따른 치료결과를 분석하고자 하였다.
재료 및 방법
1988년 1월부터 1997년 9월까지 10년간 연세대학교 세브란스병원 이비인후과에서 부비동 점액낭종으로 진단받고 수술적 치료를 받은 환자 중 술전 부비동골절등의 뚜렷한 외상의 기왕력이 있는 경우, 비용이나 그와 동반된 심한 부비동염이 의심되는 경우, 부비동 수술에 의한 이차적 술후 점액낭종이 의심되는 경우 및 상악동의 저류낭종을 제외한 31례의 환자를 대상으로 환자의 연령 및 성별분포, 증상, 발생부위, 수술적 접근방법, 재발여부 및 합병증 등을 환자기록지의 후향적 분석을 통하여 알아보고자 하였다. 특히 발생부위는 부비동 일반촬영 및 단층촬영의 결과를 재분석한 후 수술시 소견을 종합하여 기술하였다.
결과
대상환자의 평균연령은 46세(16~74세)로 총 31례 중 10대가 2례, 20대가 6례, 30대가 3례, 40대와 50대가 각각 5례, 60대가 8례, 70대가 2례로 60대가 가장 많았으나 20대에서 60대까지 비교적 고르게 분포되어 있었다(Table 1). 성별분포는 총 31례 중 남자가 17례(54.8%) 여자가 14례(45.2%)로 남자에서 더 많은 발병율을 보였으나 통계학적으로 의미있는 차이는 없었다(Table 1).
내원당시 환자가 호소하였던 증상은 안면부 또는 안구돌출이 15례로 가장 많았으며, 두통이 12례, 안구 또는 비심부통증(deep orbital or nasal pain)이 10례, 복시가 9례에서 있었으며, 그 외에도 비폐색, 비루, 안구운동장애 및 시력감소등의 증상을 호소하였다(Table 2).
점액낭종의 발생부위는 사골동에 국한된 예가 10례로 가장 많았고, 전두동과 사골동을 동시에 침범한 경우가 7례, 접형동과 사골동을 동시에 침범한 경우가 5례 있었고, 전두동, 상악동, 접형동 각각에만 국한된 경우가 3례씩 있었다(Table 3).
저자들은 점액낭종의 수술적 접근법으로 21례에서는 수술현미경 또는 내시경을 이용한 경비강접근법을 사용하였고, 7례에서는 비외접근법을 사용하였으며, 3례에서는 구순하접근법을 시행하였다. 비외접근법을 사용한 7례 중 전두동에 국한되었던 경우가 2례, 전두동과 사골동을 동시에 침범한 경우가 4례, 사골동과 접형동을 동시에 침범한 경우도 1례가 있었다. 구순하접근법을 사용한 3례중 2례는 상악동에 국한된 경우이고 나머지 1례는 접형동에서 두개내로 침범하였던 경우로 구순하접근법으로 접형동을 통해 뇌하수체부위를 압박하는 점액낭종제거술을 시행하였다(Table 4). 경비강접근법을 사용하였던 21례중 수술현미경을 사용한 경우가 13례였고, 8례에서는 비내시경을 통해 점액낭종을 완전히 제거하거나 조대술을 시행하였다. 수술적 치료를 받은 총 31례 중 사골와를 파괴하여 뇌막이 부분적으로 노출된 우측 사골동 점액낭종 1례에서만 비내시경을 이용한 제거술 후 무균성 뇌막염의 합병증이 발생하였으나 예방적 항생제투여와 대증요법으로 별다른 문제없이 호전되었다.
외래추적관찰기간은 최단 12개월부터 최장 66개월로 평균 19개월의 추적관찰을 시행하였는데, 수술현미경하에서 경비강접근법으로 제거한 좌측 전두동 및 사골동을 동시에 침범한 점액낭종 1례에서 술 후 27개월에 점액낭종이 재발하여 Lynch incision을 통한 비외접근법으로 점액낭종을 제거하였으며 나머지 예에서는 재발이 없었다.
고찰
점액낭종은 모든 부비동에서 발생 할 수 있으나, 부위별 발생빈도는 보고자에 따라 약간의 차이를 보인다. 전체의 65%정도가 전두동에 발생하고 약 30%가 전사골동에 발생하나 접형동이나 후사골동에는 비교적 드문 것으로 알려져 있다.10-12) 또한, 상악동에서 발생하는 경우는 3~10%정도로 보고되어 있지만 비교적 드문 것으로 알려져 있다.12)13) 연령별로는 모든 연령층에서 발생할 수 있으나 특히 40~70세 사이에 주로 발생하고 소아연령에서는 드문 편이다.13) 부비동 점액낭종의 발생원인이나 병인론은 확실하게 밝혀져 있지 않지만 저자들은 점액낭종을 원인이 불확실한 원발성 점액낭종(primary mucocele)과 수술을 포함한 외상, 부비동염 또는 비용등에 의하여 이차적으로 발생하는 점액낭종(secondary mucocele)으로 구분하였다. 원발성 점액낭종의 정확한 원인은 알려져 있지 않으나, 이차적으로 발생하는 점액낭종은 비용이나 부비동염 또는 외상에 의하여 부비동의 자연개구부 주위가 막혀서 분비되는 점액의 저류에 의해 발생되는 것으로 생각된다.6)12)14)15) 본 연구에서는 외상이나 비용을 동반하는 부비동염등의 뚜렷한 원인이 있는 경우를 제외한 원발성 점액낭종을 선별적으로 구분하여 부위별 발생빈도와 수술적 치료에 있어서 사용되는 접근방법을 조사하였다. 총 31례의 부위별 발생빈도는 전사골동과 후사골동을 구분하여 조사하지는 않았으나 사골동에 국한된 경우가 가장 많았고, 전두동과 사골동을 동시에 침범한 경우가 두 번째로 많았다. 이러한 결과는 지금까지 전두동에 가장 많은 발생빈도를 보이는 것으로 보고된 것과 다소 차이를 보이는데 그 이유로는 지금까지 보고된 결과가 외상에 의한 이차적 점액낭종이나 정체낭등을 포함하였기 때문으로 사료된다. 전두동의 개구부와 비전두동관이 좁고 수술시에도 충분한 확장이 매우 어려운 이유도 있겠으나 실질적으로 수술을 포함하여 외상에 의한 부비동 점액낭종은 전두동과 상악동이 가장 높은 빈도를 나타내기 때문에 전두동이 더욱 높은 발생률을 보였던 것으로 생각된다. 지금까지 보고된 점액낭종의 원인을 살펴보더라도 수술이나 외상의 기왕력을 72%까지 보고하였고,7) 국내에서도 56%의 외상 또는 비내수술의 기왕력을 보고 하였다.16) 부비동 점액낭종의 치료는 수술적으로 낭종을 제거하고 개구부를 유지시키는 것이 원칙인데17) 발생부위에 따라서 차이는 있으나 크게 두가지로 대별되는데 첫째는 광범위한 절제로 내벽을 포함하여 점액낭종을 완전하게 제거하는 것이고, 둘째는 부비동내의 점액낭종내벽을 부분적으로 보존하면서 개구부의 병변만을 제거하여 환기통로를 유지시키는 조대술이다.7)14)18) 과거에는 전두동이나 상악동에 발생한 경우에는 대부분 비외접근법을 통하여 낭종 및 부비동점막의 광범위한 제거가 선호되었으나, 최근들어 점차적으로 경비강접근법으로 시행하는 조대술의 개념이 선호되고 있다. 저자들도 경비강접근법을 가장 많이 시행하였으나, 전두동과 사골동을 동시에 침범한 경우, 전두동에 국한된 경우 및 접형동과 사골동을 동시에 침범한 경우에서 비외접근법을 선택적으로 사용하였다.
안와의 내벽이나 전두동의 후벽이 광범위하게 파괴된 경우에 Lynch-Howarth씨 수술을 시행하였고 접형동과 사골동을 동시에 침범한 예는 접형동의 후상부벽을 파괴시켜서 점액낭종이 두개내로 일부 확장되어 있어서 점액낭종이 아닐 경우를 고려하여 비외접근술을 사용하였다. 또한 구순하접근법은 수술현미경이나 내시경의 개념이 도입되기전에 고전적인 Caldwell-Luc씨 수술을 시행한 예와 접형동에 국한된 경우 경비중격/접형동접근법(Trans-septal trans-sphenoidal approach)으로 제거할때에 시행되었다. 한편 비외접근술은 수술현미경이나 내시경이 아직 활발하게 소개되기 이전에 주로 사용되었으며, 수술현미경이나 비내시경을 이용한 수술방법에 익숙해지면서 모든예에서 경비강접근술이 사용되었다.
일반적으로 비외접근술은 안면에 반흔을 남기고 수술시간이 오래 소요되며 다소 술 후 합병증 발생률이 높은 것으로 알려져 있으나 반면에 수술시야를 확실하게 확인하고 시행하므로 점막을 남기지 않고 완전하게 제거 할 수 있다는 장점이 있겠다. 한편, 경비강 접근술은 수술현미경이나 비내시경등 수술에 필요한 보조기구의 발달로 많은 발전을 하였으나 점액낭종의 발생부위에 따라서는 수술시야가 비외접근법에 비하여 불량하다는 단점이 있다. 그러나 그와 반면에 수술시간이 짧고 국소마취로 수술이 가능하며 안면에 반흔을 남기지 않고 비외수술후에 나타날 수 있는 복시, 수술창의 비후, 두통 및 안구주위 부종등과 같은 합병증이나 후유증을 줄일 수 있다는 장점이 있다.19)
본 연구의 결과에서 나타난 바와 같이 총 31례 중 경비강접근술을 시행한 경우에서만 각각 1례씩의 술후 합병증과 재발이 있었다. 그러므로 물론 부위별로 다소간의 차이는 있겠으나 두 접근방법간의 수술결과가 의미있는 차이를 보이지 않으므로 원발성 부비동점액낭종은 일차적으로 경비강접근술을 시행하는 것이 바람직하다고 사료된다. 그러나 전두동의 경우 수술 혹은 외상으로 인하여 개구부 주위에 섬유화현상이 심하여 해부학적 지표의 인식이 어려운 경우, 외상의 위치에 따른 점액낭종의 위치가 외측에 국한된 경우 및 반복되는 경비강 수술에도 계속 재발되는 경우에는 비외접근법을 적극 고려하여야 하겠다.
결론
원발성 부비동 점액낭종은 사골동에 국한된 경우가 가장 높은 빈도를 보였으며, 해부학적 지표가 분명치 않은 재수술의 경우를 제외하고는 수술현미경이나 내시경을 이용하는 경비강 접근술이 일차적인 치료로 바람직하다고 사료된다.
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