Augmentation Rhinoplasty Using Calvarial Bone Graft.

Cho, Jae Shik; Lim, Sang Chul; Baik, Jun

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(11); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(11): 1440-1445.

Augmentation Rhinoplasty Using Calvarial Bone Graft.

Department of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, Chonnam University Medical School, Kwangju, Korea. cjscyy@orion.chonnam.ac.kr

두개골 이식편을 이용한 융비술

조재식 · 임상철 · 백 준

전남대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 두개골ㆍ융비술.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Multiple autogenous and alloplastic implants have been used in nasal reconstruction. Autogenous implants include auricular and septal cartilage as well as rib and iliac crest bone grafts. Alloplastic materials include acrylic, supramid mesh, Gortex, and silicone rubber. Autogenous grafts have been shown to provide excellent long-term reliable results in nasal reconstruction. our study was designed to demonstrate the usablility of calvarial bone as primary choice of graft material in nasal dorsum reconstruction. MATERIAL AND METHODS: Eleven patients with saddle nose underwent augmentation rhinoplasty using a calvarial bone graft from Jan. 1993 to Dec. 1996. We observed for any complications in the donor and/or recipient sites, stability of grafted bone, and final results including volume loss through medical records and photographs taken during follow-up periods.
RESULTS:
Hematoma in the scalp was the only complication. CSF leakage, or infection have been observed. Grafts were well fixed without screws or K wires. Displacement of grafted bone were not seen. External nasal contour was well achieved in all cases.
CONCLUSION:
In augmentation rhinoplasty, split calvarial bone is recommended as a good material.

Keywords: Saddle noseㆍAugmentation rhinoplastyㆍCalvarial bone graft

서론 안비의 재건 즉 융비술에 있어서 가장 먼저 고려해야할 것은 어떠한 재료를 사용할 것 인가이다. 지금까지 알려진 재료로서는 자가 조직과 인공 성형물질로 대별할 수 있지만 어떤 것을 선택할 것인가는 술식의 종류, 부위 및 범위, 환자의 선택은 물론 각 재료의 장단점을 잘 파악하여 결정하여야 한다. 인공물질로서는 과거에는 파라핀을 포함하여 porcelain, aluminium이나 platinum등의 금속 등이 이용되었지만 현재에는 사용되지 않고 있으며 근래에는 Silastic 이 보편적으로 사용되어 오고 있다. 특히 동양인은 진피가 두껍고 피하조직이 섬유성이어서 비교적 안전하게 사용되고 있는 편이다.1) 그러나 가끔 주위 구조물을 침식시키거나 연조직을 뚫고 외부로 노출되는 등의 부작용2)이 보고되고 있어 환자로서도 기피하고 있는 현실이다. 자가 조직은 이러한 관점에서 이상적이기는 하나, 경우에 따라서는 사용에 한계가 있으며 필요에 따라 각기 다른 공여부에서 조직을 채취하여야 하고 종류에 따라 장점과 단점이 있다고 알려져 있다. 골, 연골, 진피, 근막 등이 현재까지 알려진 자가이식 재료이지만 시간이 경과함에 따라 흡수되지 않고, 형태가 변화하지 않아야 하며, 채취하기 쉽고, 충분한 양을 얻을 수 있어야 하며, 조작하기가 편리하여야 한다. 보편적으로 연골은 골에 비해 흡수가 적은 것으로 알려져 있다.3) 반면 자가골은 비교적 형태가 잘 유지되고 특히 막성골은 비교적 흡수가 잘 되지 않는다고 알려져 있다.4) 막성골로서 두개골은 Koenig와 Muller등에 의해 100여년전에 보고된 이래 두개 및 악안면 재건 재료로서 사용이 보고 되어 왔지만5) 융비술에 사용된 데에 대해서는 국내에서 Koh 등6), Han 등7)의 보고와 국외에서 Parsa,8) Frodel,9) Cheney,10) Romo11) 등의 보고가 있으나 일반적으로 시술이 되지 않고 있는 실정이다. 저자는 최근 4년간 안비 환자에서 두개골 이식편을 이용하여 비배부 재건술을 시행한 후 공여부 및 수혜부에 있어서의 합병증, 이식골의 위치이동 및 고정 유무, 수술 결과 등을 조사하여 봄으로써 두개골이 비배부 재건 재료로 유용한가를 규명해 보고자 하였다. 재료 및 방법 1993년 1월부터 1996년 12월까지 4년간 전남대학교병원 이비인후과에서 두개골 이식편을 이용하여 비배부를 재건한 환자 13례를 대상으로 의무기록지를 통하여 후향적 조사를 시행하였다. 이중 추적관찰이 불가능한 2례는 연구대상에서 제외되었으며 추적 관찰기간은 5년에서 16개월까지 평균 38개월이었다. 이식된 두개골 이식편이 이동 되었는지와 어느 정도 흡수되었는지를 관찰하였으며, 외형이 변화되었는지, 합병증이나 이식골의 거부현상은 없는지 등을 관찰하였다. 외형의 변화는 추적 관찰을 위해 방문시 마다 촬영되었던 사진을 통해 비교하였다. 수술은 6례를 전신마취 하에 5례는 국소마취 하에서 시행하였다. 앙아위에서 두부를 거상 시킨 상태에서 좌측의 두정부를 3×7 cm정도 삭발한 뒤 1：100,000의 epinephrine이 함유된 1% lidocaine을 주사한 후 두피를 5∼6 cm길이로 절개하였다. 두개골막을 박리하고 두개골을 노출시켜 귀수술용 드릴을 이용하여 1.5×5 cm 크기로 윤곽을 그린다음 드릴을 이용하여 판간층(diplo)이 노출될 때까지 삭개하였다. 끝이 약간 굽어지고 두께가 매우 얇은 골절도(osteotome)와 망치로 무리한 힘을 가하지 않고 반복된 조작으로 두개골의 외판을 채취하였다(Fig. 1). Bone wax를 이용하여 지혈하고 Hemovac 을 삽입한 후 두피를 봉합하였다. 채취된 두개골은 항생제가 포함된 생리 식염수에 보관하였다가 비배부가 노출된 시점에서 burr를 이용하여 원하는 모양과 크기로 제작한 후 삽입하였다. Burr를 이용하여 두개골을 채취하고 제작하는 과정에서는 고온에 의한 골 조직의 손상을 피하기 위해 생리 식염수로 계속하여 세척하였다. 비배부의 노출은 구조 개방성 접근법(open structure rhinoplasty)에 의하여 시행되었는데 대부분의 증례가 외상에 의해 발생하였고 비중격 만곡증을 동반하고 있어서 비중격 교정술을 우선 시행하고 일부 연골을 채취하였다. 그리고 비주(nasal columella)의 중간 부위에 역 V자형으로 피부를 절개하고(Fig. 2) 비익 연골의 외비각 하연을 따라서 비전정의 점막을 절개하였다. 비익 연골과 외측 비연골의 연골막과 피부 사이를 가위를 이용하여 박리 하면서 비골 하연에 도달하여서는 골막하 즉 골막과 비골 사이를 골막 박리자를 이용하여 박리 하였다. 비첨부 교정이 필요한 경우에는 직시 하에서 비첨부를 교정하거나 보강하였으며, 비익 연골의 좌우 내비각사이에 2×10 mm 크기의 연골 주(strut)를 삽입하여 비교를 보강하고 비중격으로부터 채취한 연골을 방패 모양으로 만들어서 비첨부를 보강하였다. 사비(twisted nose) 또는 광비(broad nose)를 동반하고 있는 경우에는 내측 및 외측 골절술을 시행하여 이를 교정한 후 두개골편의 피질이 비배부의 표면에 위치하고 판간층(diplo)이 비골과 잘 접착되도록 골편을 깎아서 비골의 골막 안쪽에 삽입하였다. 골편의 하단은 외측 비연골의 하단 보다 더 아랫쪽으로는 내려오지 않도록 하였으며 이때 골편을 고정하기 위해 나사못이나 K강선 등은 사용하지 않고 특별한 조작을 시행하지 않았다. 6-0 나이론 사를 이용하여 피부를 봉합하고 테이프와 부목(Aquaplast(r))을 이용하여 술후 7일에서 10일정도 고정하였으며 입원 기간은 술후 5일에서 7일정도였다. 결과 대상 연령은 16세에서 56세까지로 평균 28.1세였으며 남성이 8례(73%), 여성이 3례(27%)였다. 원인은 대부분 외상에 의해 비배부 변형이 발생하였으나 1례에서는 다형성망상증으로 방사선 치료를 받고나서 비중격 연골이 모두 소실된 결과로 발생하였으며 2례에서는 외상등 다른 원인을 규명할 수 없었다(Table 1). 안비 이외에 3례에서는 광비를 4례에서는 사비를 동반하고 있었다. 모든 증례에서 일차적으로 비성형술을 시행 받았으며, 인공 성형물등을 사용하고 나서 부작용이 있어 대체 수술을 시행 받았거나 비성형 수술후 결과가 만족스럽지 않아서 재차 비성형수술을 받은 례는 없었다. 합병증은 공여부인 두개에 있어서 1례에서 혈종이 발생하였는데 절개하여 제거해줌으로써 해결되었다. 그러나 장액종이나 감염증은 없었으며 두개골 채취도중 뇌막의 노출이나 손상도 없었다. 또한 채취부의 반흔이나 탈모, 감각 소실, 통증 등을 호소하는 례도 없었다. 한편 수혜부에서도 골편이 피부나 비강내로 돌출 되거나 이동한 례는 없었고, 촉진하여 보았을 때 움직이는 례도 없이 전례에서 비골에 잘 부착되어 있었다. 그리고 수술 직후에 비해 골편이 많이 흡수되어 수술 결과에 불만족한 례도 없었다(Figs. 3 and 4). 고찰 비배부의 함몰을 재건하는데 사용되는 재료의 이상적인 조건은 신체에서 거부 반응이나 부작용이 없어야 하며 간편하게 사용할 수 있고 유착을 일으키지 않아야 한다.12) 자가골 및 자가 연골은 가장 안전한 방법으로서 각각 여러 부위에서 채취할 수 있으나 시술 방법이 복잡하고 부위에 따라 사용이 제한되기도 하며 공여부에 술후 합병증이 남을 수가 있다. 자가 연골 중에서 늑연골은 풍부한 양을 채취할 수 있으나 공여부인 흉부에 반흔을 남기고 불쾌감과 통증이 잔존한다고 알려져 있으며13) 이개 연골은 비연골과 유사하여 이론적으로는 좋지만14) Gunter등은 충분한 량을 채취하여 원하는 모양을 유지하기 어려운 단점이 있다고 지적하였다.15) 그러나 Jung 등16)은 양측이개와 비중격에서 각각 연골을 채취하여 원하는 형태로 연결하여 좋은 결과를 발표하였는데 특히, 이비인후과 의사들의 입장에서 보면 이개연골과 비중격연골은 채취가 용이하기 때문에 융비술시에 좋은 재료로 선택될 수 있을 것으로 사료된다. 다만 채취량이 불충분할 수 있고, 양측 이개에서 연골을 채취하기 위해서는 머리 위치를 움직여야 하며 수술시간도 길어질 수 있으며 이음새 부분을 유연하게 만들기 위해서는 시술자가 기술적으로 숙련되어야 할 것으로 생각된다. Parsa8)는 두개골 채취에 소요되는 시간은 평균 32분이 소요되었다고 하였는데 저자들의 경우도 대개 30분 정도에 채취 할 수 있었다. 자가골로서 장골은 채취량이 풍부하여 많이 이용되었지만 시간이 경과함에 따라 상당부분이 흡수되어 버릴 뿐만 아니라 공여부에서 통증을 유발하는 단점이 있다.17) 저자들의 경우 두개골 중에서 두정부의 두께가 비교적 두껍기 때문에 1.5×5 cm 크기의 골편을 채취하는데 문제가 없었으며 두께도 판간층을 포함하여 0.5 cm 정도로 충분한 량을 채취할 수 있었다. 무엇보다도 두피는 두발에 의해 절개에 따른 반흔이 감추어질 수 있고 수술 후의 합병증도 혈종 1례를 제외하고는 통증이나 탈모, 감각손실등의 후유증은 발견할 수 없었는데 이점이 늑골이나 장골에 비해 장점인 것으로 판단되었다. Young 등18)은 여러 목적의 재건을 위해 두개골을 분리하여 채취한 412례를 대상으로 합병증을 조사하였는데, 혈종과 장액종이 가장 흔하고, 2%에서 뇌경막이 노출되거나 손상되었으며 1례에서 두개내 혈종이 있었다고 보고하였다. 저자들의 경우 1례의 두피 혈종은 삽입한 Hemovac의 두께가 얇은 것을 사용하여 배액이 불충분하게 된 결과로 생각된다. 특히 두피에서 골막까지 절개만 가하고 두피에 다른 복잡한 수술적 조작은 하지 않은 채 골 채취가 끝나고 다시 봉합하면 되기 때문에 배액만 잘 유지되면 혈종이나 장액종은 문제가 되지 않을 것으로 생각된다. 그리고 두개골은 세층으로 이루어져 있어서 외측, 골피질과 판간층까지만 드릴을 이용하여 삭개하고 끌(chiesel)로 조심스럽게 조작한다면 내측 골피질이 단단하기 때문에 뇌경막이 노출되거나 손상을 받기는 어려우나 문헌상 보고되고 있는 만큼 주의를 기울여야 할 것으로 생각된다. 골 채취가 끝나고 Cheney 등10)은 결손부를 methyl metharcrylate로 공여 부위의 골 결손을 재건하였으나 저자들은 bone wax를 이용하여 판간층 으로부터 출혈을 지혈함과 동시에 결손 부위를 메워 주었다. 이로 인한 문제점은 추적 관찰 기간동안 한례도 발생하지 않았다. 한편 자가골을 이식할 경우에 Han 등7)은 나사못을 이용하거나 K강선을 이용하였는데 저자들은 비골의 골막하로 제작된 골편을 삽입하여 비골의 골막이 이식된 골편을 압박하여 눌러주기 때문에 고정을 위한 다른 조치는 취하지 않았다. 그러나 술후에 이식골편이 전위되거나 이동하는 등의 문제점은 없었다. 이는 특히 이식된 골편이 비골과 직접 접촉하여 새로이 신생골이 형성되면서 접착되기 때문으로 추측된다. 두개골은 또한 막성골이기 때문에 이식된 후에도 늑골이나 장골에 비해 시간이 경과함에 따라 흡수가 잘 되지 않는 것으로 알려져 있다.8) Han 등7)은 두개골을 이용한 비 재건술후 흡수율은 평균 15.8%로서 골성 비배부와 접한 부분에서는 9.0%, 연골성 비배부의 흡수율은 23.4%로 흡수가 일어난다고 보고하였다. 특히 이식골이 비첨쪽으로 내려갈수록 많이 흡수되어 불규칙한 모양을 나타낸다고 하였는데 Han 등7)의 술식은 이식 골편의 하단을 비첨부 즉, 비익연골의 dome까지 위치하게 하였으나 저자들의 경우 구조 개방성 접근법으로써 비첨부는 비중격으로부터 채취한 연골을 이용하여 strut와 방패모양으로써 비첨을 보강하고(Fig. 2D, E and F) 골편은 외측 비연골의 하연 까지만 위치하도록 하였기 때문에 비첨부에서 골흡수는 문제되지 않았다고 판단된다. 아울러 비첨부의 유연성도 유지될 수 있는 장점이 있었다. 한편 종양으로 방사선 치료후 비중격 연골 결손으로 인한 안비(Table 1의 증례 3)의 재건에 있어서도 이식된 두개골이 잘 흡수되어 외비의 피부에 염증 등의 문제를 일으키지 않았던 사실은 두개골 이식이 다른 이물질에 비해 안전성에 있어서도 매우 우수하다는 사실을 입증하였다고 생각된다. 한편 마취방법으로서 초기에는 전신 마취 하에서 시행하였으나 경험이 축적되면서 수술시간이 단축됨에 따라 국소마취 수술에 대한 심리적 부담이 없다고 판단되는 환자들에서는 국소 마취 하에서 수술을 시행하였는데 국소 마취시 환자의 특별한 불편감은 없었으며 협조도 잘 되었다. 이는 본 수술이 생각보다 간단한 수술임을 암시하는 것이다고 판단된다. 결론 저자들은 두개골 이식편을 이용하여 융비술을 시행하고 추적 가능하였던 11례의 안비 환자에서 그 효용성을 조사하여 보았다. 합병증으로서 공여부의 혈종1례를 제외하고는 별다른 합병증이나 이동, 외형의 변화, 거부 현상등은 없었으며 외형적으로 만족할 만한 결과를 얻었다. 융비술시 이용되는 여러 종류의 자가이식 재료들은 각각의 장단점이 있고, 다양한 재료들과 서로 비교하기 위해서는 보다 많은 증례에서 비교 연구가 되어야 할 것으로 사료되나, 두개골은 융비술의 좋은 이식 재료중의 하나로 확인할 수 있었다.
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