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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(11): 1485-1488. |
| A Case of Nasal Endoscopic Removal of Nasocranial Metalic Foreign Body. |
| Se Hoon Suh, Bong Ik Jang, Yong Su Jung, Myung Jun Cho |
| Department of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, College of Medicine, Dong-A University, Pusan, Korea. Klsolkor@chollian.net |
| 비내시경을 이용하여 제거한 비두개강 금속 이물 1례 |
| 서세훈 · 장봉익 · 정용수 · 조명준 |
| 동아대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
안면신경초중ㆍ중두개침범. |
| ABSTRACT |
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The penetrating foreign body of skull base can be occasionally life-threatening. However, the severity and extent of these injuries depend upon the inflicting object, the anatomic site involved, and the force of penetration.
Penetrating injuries generally result from gunshots and knife stabs. The authors experienced a rare case of penetrated metalic foreign body which remained for about 5 years in the left nasal cavity through cribriform plate to frontal lobe. The nasocranial foreign body was removed successfully through nasal endoscopy without difficulty. |
| Keywords:
Metalic foreign bodyㆍSkull base |
서론
이비인후과 영역에서의 이물에 관한 보고는 많으나, 두부의 관통손상을 초래하는 이물이 장기간 잔류된 보고는 드물다. 두부의 관통손상을 초래하는 흔한 이물로는 금속 물질로 총알, 칼등이 가장 흔하고 대부분 직접 두 개골을 관통하거나 안와부의 관통에 의한 것으로 알려져 있다.
본 증례에서는 약 5년간 장기간 잔류한 것으로 추정되는 좌측 비강에서 두개저를 관통하여 두개내에 이르는 금속이물을 합병증 없이 치유하였다.
증례
환자는 남자 27세로 내원 약 10년전부터 빈번히 호소하는 측두부 두통을 주소로 내원했다. 측두부 두통은 10대 후반부터 매주 1~2회 정도 호소했으며 평소에 진통소염제 복용중이었다. 환자는 최근 수년전부터 좌측 비폐색을 호소하였다. 과거력상 91년 7월 교통사고로 하악골 골절로 모병원 구강외과에서 개방정복 및 내고정을 시술 받았고 92년 초에 외상으로 인한 비골골절로 92년 10월 모병원 성형외과에서 국소마취하에서 교정비성형술을 시술받았다. 국소 소견으로는 좌측 비강소견상 비중격 상부에서 심하게 만곡되어 있는 것 외에는 특이한 소견이 없었으며 이로인해 이물은 내시경으로도 관찰할 수 없었다. 단순 부비동 X-선상에서 좌측 비강 상부에서 사상판을 통해 두개저를 관통해 전두엽내 위치한 금속음영의 이물이 관찰되었고(Fig. 1) 부비동 전산단층촬영에서도 동일한 소견을 관찰할 수 있었다(Fig. 2). 이물의 두께는 약 1 mm, 길이는 약 7.5 cm로 끝이 뽀족하게 보였다. X-선상에서 부비동염의 소견은 관찰되지 않았다.
전신마취하에서 하악골의 고정 플레이트의 제거후 이물제거를 위한 시야확보를 위해 비중격성형술을 시행하였다. 만곡된 비중격의 교정 후 좌측 비강 상부에서 금속이물의 끝을 볼 수 있었고 약 2 cm의 금속이물이 사상판에 꽂혀 있는 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 3). 5일후 다시 전신 마취하에 내시경을 이용하여 좌측 비두개강의 이물을 흔들리지 않고 안전하게 제거하였다. 이물 제거 후 박동성의 뇌척수액 비루가 관찰되어 Tissel 등을 이용해 누출부위를 곧바로 막은 후, gelfoam 및 merocel로 지지하였다. 제거된 이물은 수술시 흔히 사용되는 절단된 K-wire였고, 두께는 1.1 mm, 길이는 7.5 cm였다(Fig. 4). 이물제거 후 약 10일 동안 절대안정과 대변 완화제로 내압상승을 예방했으며, 뇌막염의 발생을 예방하기 위해 항생제 투여를 하였다. 술 후 3일째 merocel을 제거했고 gelfoam은 10일째 제거했다. 이물제거 후 12일째 퇴원했으며 약 4개월 간의 외래관찰에도 뇌척수액의 누출은 없었다. 이물 제거후 신경학적인 이상은 전혀 없었으나 환자의 두통은 계속되었으며 신경과에서 혼합성 두통으로 진단되어 소염진통제로 조절중이며, 뇌척수액 누출에 대해서는 지속적인 관찰중에 있다.
고찰
두부의 관통손상은 다양한 물체에 의해 직접 두개골을 관통하거나 두께가 얇은 안와, 측두골, 상악골 등의 관통에 의한 것으로 알려져 있다.1)2) 특히 두개저를 관통한 이물인 경우 주위의 혈관과 신경손상 그리고 감염을 일으킬 수 있으므로 신속하고도 적절하게 치료되어져야 하나, 의사가 간과하거나 자각증상이 없어 장기간 잔류되었던 경우도 있다. 본 증례에서는 환자의 두통이 교정비성형술 이전부터 있었기 때문에 비두개강의 이물이 있었음에도 간과되었던 것으로 생각되며, 이물인 K-wire의 두개내 삽입 경로는 과거 비성형술중에 골절된 비골의 고정 목적으로 삽입된 K-wire가 술중 두개내를 천공하였던 것으로도 생각될 수 있으나, 국소마취하의 술중에 뇌경막의 관통으로 초래되어질 심한 동통이 없었기 때문에 단정을 지을 수는 없으며 비강내 잔류한 이물이 비중격만곡으로 인해 외부로 배출되지 못하고 장기간에 걸쳐 두개강내로 서서히 밀려 들어간 것으로 추정된다.
두개관통 이물의 진단은 병력이 가장 중요하고 방사선검사가 필수적이며 이물의 정확한 위치 확인과 혈관손상을 보기 위하여 전산화 단층촬영, 혈관조영 등 특수촬영술이 필요한 경우도 있다.3)4) 특히 비강내를 통한 경우는 비내시경 검사가 필수적이다.
모든 두경부의 관통손상은 관통입구부의 상처부위에 따라 1979년 Gant등2)에 의한 악안면부 관통손상 분류법을 기준으로 세 개의 해부학적 영역으로 나눌 수 있다. 제 1 영역은 안와상부로 위로는 두발선(hair line)과 아래로는 안와상융선(supraorbital ridge)에 이르는 것이고, 제 2 영역은 안면의 중간 부위로 안와상융선에서 상구순(upper lip)까지이며, 제 3 영역은 하구순에서 설골부까지이다. 이를 이용한 환자의 치료는 Gussack등5)에 의해 제시되었으며 제 1 영역의 손상에 대한 평가는 두개내의 관통유무를 알아보기 위해 신경학적 진찰로부터 시작해야 하며 뇌와 부비동에 대한 전산화 단층촬영을 시행한다. 두개내 침범이 있고 조직괴사등 조직 손상이 있으면 개두술로 회생불가능한 골과 뇌조직을 제거해야 하며 두개내 침범이 없으면 외과적 적출술만으로 충분하다. 제 2 영역의 관통손상시에는 안구를 포함한 안와와 중추신경계의 손상의 빈도가 높으므로 주의깊은 신경학적, 안과적 진찰이 요구되고 뇌, 안와, 부비동에 대한 전산화 단층촬영으로 손상정도를 파악할 수 있다. 눈의 손상에는 적절한 안과적인 처치가 필요하다. 제 3 영역의 관통손상은 기도와 경부 혈관손상을 보기 위하여 구강, 경부에 대한 철저한 진찰이 요구된다. 뇌척수액 비루의 치료는 발생원인, 손상범위와 정도 그리고 뇌척수액의 유출부위에 의해 결정된다. 보존적 요법으로는 앙와위와 두부를 30°정도 올린 자세로 절대안정시키고 기침이나 재채기 또는 코를 풀지 않도록 주지시키며 변비가 생기지 않도록 대변 완화제를 씀으로써 뇌압상승의 원인들을 미리 예방하도록 한다. 또한 항생제를 사용하여 뇌막염이 발생하지 않도록 하여야 하며 수양성 비루가 72시간 내에 멈추지 않을 때는 lumbar drain을 시행하여 4일정도 지속적으로 배수시킴으로써 효과적으로 뇌압을 조절할 수 있다.6)7) 유출부위를 막는 방법으로는 측두근과 근막, 대퇴근과 근막, 비중격 점막, 중비갑개 점막, 하비갑개의 점막과 점막하층 등을 이용할 수도 있으며 lyophilized dura, alcoholic prolamine solution, fibrin 또는 acrylate glues 등을 이용하여 막을 수 있다.7) 본 증례의 경우 좌측 비두개강의 이물을 제거한 후 발견된 뇌척수액 누출은 크기가 1 mm 정도였으므로 술중에 Tissel을 이용해 막은후 gelfoam과 merocel로 지지하였으며, 그후 보존적인 요법으로 치유하였다.
두개저를 관통한 이물에 대하여 국내에서 보고된 사례로는, Park 등8)은 쇠젓가락에 의한 뇌저관통손상을 단순히 이물제거만으로 후유증 없이 치유했고, Choi 등9)은 측두부를 통해서 두개저를 관통한 석궁화살을 부분적인 유양동삭개술을 시행하여 성공적으로 제거하였다. 그리고 최근 Kim 등10)에 의해 좌측 내안각 부위를 통해 해면정맥동을 침범한 구리선을 내시경을 이용해 제거한 례가 있다. 본 증례에서도 내시경을 이용하여 이물을 제거하였고 술 후 합병증이 없었는데 그 이유로는 첫째, 이물이 수술중에 삽입되어 비교적 무균 상태였으며 둘째, 이물의 종류가 수술에서 사용되는 가는 금속물질로 목제 등과 같은 유기물에 의한 화농의 근원이 되지 않았으며 삽입시 뇌손상이나 혈관 손상이 경미하였고 셋째, 전두엽에 손상이 가해졌기 때문에 신경학적 증상 및 국소징후가 뇌의 다른 부위에 비해 경미하였기 때문으로 추정된다.
REFERENCES
1) Miller P, Lipschitz R. Transclival penetrating injury. Neurosurgery 1987;21:92-4.
2) Gant TD, Epstein LI. Low-velocity gunshot wound to the maxillo-facial complex. J Trauma 1979;19:674-7.
3) Mezue WC, Saddeqi N, Ude A. Barbed spear injury to the skull base: Case report. Neurosurgery 1991;28:428-30.
4) Bard LA, Jarrett WH. Intracranial complication of penetrating orbital injuries. Arch Ophthalmol 1964;71:332-4.
5) Gussack GS, Jurkovich GJ. Penetrating facial trauma: A management plan. south Med J Neurosug 1988;68:752-6.
6) Yoon JH, Lee JG, Park KH, Kwag DS. Surgical management of iatrogenic cerebrospinal fluid rhinorrhea. Korean J Otolaryngol 1991;34:352-8.
7) Park JI, Strelzow VV, Freidman WH. Current management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Laryngoscope 1983;93:1294-300.
8) Park CM, Jun WS, Hong ST, Lim JS. A case of penetrating injury into the ethmoid and skull base by a linear metalic foreign body. Korean J Otolaryngol 1992;35:735-40.
9) Choi BY, Lee SE, Lee WS, Kim SH, Chung DH. A case of penetrating injury into the skull base by a metalic foreign body. Korean J Otolarygol 1996;39:1913-6.
10) Kim DJ, Song DW, Ahn BH, Park SH, Park KC, Jeong HS, et al. Carvenous sinus lesions treated in otorhinolaryngology-head and neck surgery field. Korean J Otolaryngol 1998;41:96-103.
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