A Case of Giant Vocal Nodule.

Kim, Hyung Tae; Cho, Seung Ho; Kim, Sung Won; Kim, Min Sik

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(11); 1998 > Article

Case Report

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(11): 1489-1492.

A Case of Giant Vocal Nodule.

Hyung Tae Kim, Seung Ho Cho, Sung Won Kim, Min Sik Kim

Department of Otolaryngology-HNS, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea. htkim@cmc.cuk.ac.kr

거대 성대 결절 1례

김형태 · 조승호 · 김성원 · 김민식

가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 거대 성대 결절.

ABSTRACT

Vocal nodule is a common otolaryngological disease characterized by hoarseness and vocal fatigue. It occurs as discrete, 3-5 mm, excrescence at the junction of the anterior and middle third of the vocal folds in general. We report a recently encountered case of giant vocal nodule arising from the left vocal cord. The nodule was 3X3 cm in diametera and was found in a 43 years old male patient. The tumor mass was sucessfully removed by microlaryngeal surgery with CO2laser under general anesthesia. Immunohisto-chemical staining proved that it was a vocal nodule.

Keywords: Giant vocal nodule

서론 성대에 발생하는 폴립과 결절은 임상에서 흔히 보는 질환으로 애성 및 인후이물감, 인후통, 기침 등의 증상을 나타내며 그 크기에 따라 드물게 호흡곤란의 경우도 볼 수 있다. 대개 3~5 mm의 미립대가 70%이상의 빈도를 차지하며 소두대(5~7 mm), 침두대(1~2 mm)의 순으로 관찰되고 1 cm 이상의 성대 결절이나 폴립이 드물게 보고되고 있으나1) 3 cm 이상의 거대 성대 결절은 아직 국내에 보고된 바가 없다.1-3) 성대 결절이나 폴립과 같은 양성 성대질환은 지금까지 조직학적 구분이 불가능하여 이를 하나의 질환으로 간주하거나 임상적 특징으로만 분류하였다.2) 최근 성대의 미세구조 특히 양성 성대질환에 대한 성대 기저막 영역(basement membrane zone)의 연구로 이 질환들의 병리조직학적 감별이 어느정도 가능하게 되었다.4)5) 이에 저자들은 47세 남자에서 중등도의 호흡곤란을 동반한 거대 성대 결절을 치험하고 면역조직화학적 검사로 확진하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 증례 환자는 43세 남자 환자로 내원 6개월전부터 시작된 음성 변화가 약 3개월전부터 심해지면서 이물감, 연하곤란 등이 동반된 흡기시 발생되는 중등도의 호흡곤란을 주소로 1997년 12월 본원 이비인후과 외래로 내원하였다. 과거력상 2년전 개인 내과 의원에서 당뇨병 진단을 받고 경구용 혈당 강하제를 투약 중이었으며, 4년전 진단받은 고혈압에 대해서도 경구용 혈압 강하제를 복용중이었다. 또한 과거 25년간 하루 담배 2갑, 소주 1병의 흡연 및 음주력이 있었다. 내원시 외래에서 시행하였던 간접 후두경과 화상회선경(videostroboscope)검사상 좌측 진성대 중간 부위에 약 3×3 cm 크기의 유경성 종물이 관찰되었고, 둥근 종물은 비교적 표면이 깨끗하고 회백색의 빛깔을 띠고 있었으며 양측 진성대가 거의 관찰되기 힘들정도로 거대하였으나 성대의 움직임은 정상 소견을 보이고 있었다(Fig. 1). 전비경 검사상 좌측으로의 비중격 만곡 및 양측 중비도의 폴립이 관찰되었다. 후두 종양과 감별 진단하기 위해 조직검사를 실시하려 하였으나 호흡곤란이 심화될 것이 우려되어 전신마취하에 절제 생검을 시행하기로 하였다. 술전 시행한 혈액검사, 뇨검사, 간기능검사, 심전도검사 및 흉부 방사선검사는 모두 정상이었다. 수술은 6.5 mm관을 사용한 기관내 삽관으로 전신마취하에 진행되었고 현수후두경을 이용하여 후두 미세 수술용 기구 및 CO2레이저로 종물을 절제하였다. 좌측 진성대의 중간부위에서 기시한 약 3×3 cm 크기의 회백색의 둥근 유경성 종물이었고 수술중 시행한 동결 절편 검사상 양성소견을 보였다. 술후 종물의 H-E 염색을 이용한 광학현미경 검사상 부분적으로 과각화증 및 극세포증을 보이는 편평 상피 세포의 증식과 상피하 간질 조직의 유리질성 변화와 모세혈관 확장소견을 나타내고 있었다(Fig. 2). 기저막에대한 제4형 교원질(collagen type Ⅳ) 면역조직화학적 염색상 상피 기저막이 연속적으로 염색되면서 이중선 구조의 두꺼워진 띠모양을 보이고 있는 것을 확인할 수 있었다(Fig. 3). 수술후 약 1개월뒤에 촬영한 화상회선경(videostroboscope)검사상 좌측 진성대에 종물의 재발소견은 보이지 않으며 발성시 원할한 움직임을 나타내고 있었고 술후 5개월이 지난 현재 특이 소견없이 정상 음성을 나타내고 있다. 고찰 애성의 원인으로는 성대 결절이나 폴립과 같은 후두의 양성 성대질환이 60%정도로 가장 높은 빈도를 차지하며, 음성의 과용, 흡연 및 음주 등의 물리적 혹은 화학적 자극과 만성 및 급성 상기도 감염, 알레르기 등이 발병 요인으로 알려져 있다.2)6)7) 발생 빈도는 성별로 남성이 2：1 정도로 많고 연령별로는 남녀 모두 40대에서 흔하며 교사나 가수와 같이 직업적으로 음성 남용이 많은 사람에서 잘 발생한다고 하나 보고자에 따라 차이가 있다.2) 또한 Yano등은 외향적 성격의 소유자에서 성대 폴립과 결절의 빈도가 높다고 보고하였다.8) 성대 결절은 대부분이 증상 발현후 3개월에서 1년사이에 뒤늦게 진단되며, 이는 급성증상이 나타나는 다른 후두질환과는 달리 애성이 서서히 진행되고 질환 자체가 급성 음성과용(phonotrauma)후 결절을 생성하기까지 일정시간이 필요하기 때문으로 생각된다.2)3) 성대 결절과 폴립의 감별진단은 최근까지 많은 논란이 있어왔으며, 병리조직학적으로는 동일질환으로 여겨지고 진행과정에서 각기 다른 임상적 특징을 나타내는 것으로 생각되어왔다.2)9)10-12)14) 이는 H&E 염색상 성대 결절과 폴립을 감별 진단할 수 있는 결정적인 병리조직학적 소견이 없으며, 조직학적 특징이 서로 공존하는 소견을 나타내므로13-15) 단지 임상적인 특징만으로 구분하여 왔다. 그러나 최근 성대 미세구조에 대한 연구에서 성대 기저막영역(basement membrane zone)이 양성 성대질환의 중요한 병리조직학적 반응과 병인으로 여겨지면서, 기저막의 주된 구성 성분인 제 4 형 교원질의 면역조직화학적 염색을 통하여 성대 결절과 폴립의 조직학적 감별진단이 가능하게 되었다.5)16) Kim 등은 양성 성대질환에 대한 상피기저막의 제 4 형 교원질 면역조직화학적 염색을 이용하여, 성대 결절은 기저막 손상에 따른 변화로 두꺼워진 양상을 나타냈으나 폴립은 정상기저막 소견을 보였다고 하였으며,5) Courey등은 양성 성대질환의 기저막 두께를 측정하여 성대 결절에서 기저막 손상에 따른 두께의 변화를 증명하였다.16) 본 증례에서도 제 4 형 교원질에 대한 면역조직화학적 염색상 기저막이 두꺼워진 양상을 나타냈으며 이중선 구조를 보여 성대 결절로 확진할 수 있었다. 거대 성대 결절의 생성기전은, 성대의 상피하 간질인 Reinke's space에 교원질이 적고 모세 혈관들이 그물망 구조를 갖고 있어 지속적인 충격이 가해지면 기저막이 손상되면서 상피층이 상피하 간질과 부분적으로 떨어지면서 울혈과 출혈이 생기게 되고, 또한 혈관투과성이 증가되어 부종이 일어나고 단백질이 풍부한 부종성의 삼출액이 기질화되어 섬유화와 변성을 일으키고 유리질성 변성을 일으켜 형성될 것으로 생각된다.12-14) 성대 결절의 치료는 음성남용을 억제하고 잘못된 발성습관을 교정하는 음성치료가 중요하다.2) 음성치료에 반응이 없는 성대 결절의 경우 영구적인 병변으로 생각되며5) 음성개선을 위해서 수술적 치료가 필요하다.17)18) 거대 성대 결절의 경우는 조직생검을 통한 후두 종양과의 감별진단이 필수적이나 본 증례에서처럼 호흡곤란을 유발하고 있는 경우에는, 국소마취에 의한 조직생검시 부종이나 출혈로 인한 호흡장애를 유발할 가능성이 있으므로, 전신마취하에 안전하게 절제 생검을 하여 동결 절편 조직생검의 결과에 따라 수술적 방법을 선택함이 올바른 방법이라 생각된다. 본 증례의 경우 전신마취하에서 시행한 동결 절편 조직생검상 양성으로 나와 CO2 레이저와 후두 미세기구를 사용하여 좌측 성대의 중앙부에 기시한 유경성 거대 종물을 완전 제거하였다. 수술 직후 환자의 초기 증상인 애성과 호흡 곤란은 소실되었고 특이 소견 없이 정상 발성 기능을 유지하고 있으며 5개월간 외래 추적 관찰 중이다.
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