Partial Temporal Bone Resection for Malignancies of the External Auditory Canal.

Kim, Chong Sun; Chang, Sun O; Oh, Seung Ha; Koo, Ja Won; Yu, Won Seok; Kim, Jeong Whun

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(12); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(12): 1540-1544.

Partial Temporal Bone Resection for Malignancies of the External Auditory Canal.

Chong Sun Kim, Sun O Chang, Seung Ha Oh, Ja Won Koo, Won Seok Yu, Jeong Whun Kim

Department of Otorhinolaryngology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea. chongkim@plaza.ac.kr

외이도 악성종양에서 실시한 측두골 부분절제술

김종선 · 장선오 · 오승하 · 구자원 · 유원석 · 김정훈

서울대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 측두골 부분절제술ㆍ외이도 악성 종양.

ABSTRACT

BACKGROUND:
The primary goal of the treatment of the malignancies of the external auditory canal (EAC) is to remove the primary tumor without recurrence and with maximal preservation of function. En-bloc resection with sufficient safety margin will reduce the recurrence rate, and partial temporal bone resection can achieve preservation of hearing and the facial nerve function when the tumor is confined to the EAC.
OBJECTIVES:
Authors reviewed the results of partial temporal bone resection for the malignancies of the EAC performed during the last 15 years.
MATERIALS AND METHODS:
Eight patients with malignancies of the EAC operated between 1982 and 1997 in Seoul National University Hospital were reviewed retrospectively. Partial temporal bone resection was performed in all cases and subsequent radiation therapy was followed in 4 cases. The duration of mean follow-up was 3 years and 6 months with the range of 4 months to 14 years.
RESULTS:
Seven out of 8 patients showed no evidence of recurrence during the follow-up period. One patient with squamous cell carcinoma showed local recurrence and it was treated with surgical resection. Five year disease-free survival rate was 86%.
CONCLUSION:
Malignant tumors of the EAC with the minimal involvement of surrounding structures can be successfully controlled using partial temporal bone resection with preservation of facial nerve and auditory function.

Keywords: Ear canalㆍCancerㆍSurgery

서론 외이도 악성종양은 극히 드문 질환으로 병리조직학적으로는 편평상피암이 가장 흔하고 기저세포암, 흑색종, 선양낭종암, 선암 등이 보고되고 있다.1)2) 전체적인 예후는 병리조직형에 따라 조금씩 차이는 있지만 수술시 원발병소의 침범범위에 크게 좌우된다.1)3) 정확한 술전 진단과 종양의 범위를 파악하기 위해서는 병력조사와 이학적 검사만으로 병변의 범위를 평가하는 것보다 방사선학적 진단에 의존해야 한다.3)4) 수술적 치료의 기준으로는 충분한 정상 절제경계부가 있는 종양의 일괴절제(en bloc resection)를 원칙으로 하고있다.5-7) 종양이 외이도에만 국한되어 있으면 측두골 부분절제술(partial temporal bone resection)로 중이 및 와우기능과 안면신경의 기능까지 보존이 가능하다. 국내에서도 외이도 및 측두골의 편평상피암과 선낭포성 악성종양 환자의 치험예가 보고되어왔으나8-12) 아직 치료성적에 대한 체계적인 보고를 하기에는 미미한 실정이다. 본 논문에서도 저자들이 경험한 외이도 악성종양의 임상양상과 수술적 치료결과를 술식과 함께 보고하고자 한다. 재료 및 방법 1982년 1월부터 1997년 4월까지 15년간 서울대학교 병원에서 수술적 치료를 한 8례의 외이도 악성종양 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 외이도의 종물은 수술전 조직검사로 악성종양임이 확인되었으며 중이강을 침범하여 측두골 아전절제술(subtotal temporal bone resection)을 받은 례는 분석에서 제외하였고, 외이도 기원으로 중이강을 침범하였으나 중이강의 내측벽의 침윤이 없고 조직검사상 한선암(apocrine cancer)으로 밝혀져 측두골 부분절제를 한 증례는 분석에 포함하였다. 남녀비는 4대 4이었고 연령분포는 29세에서 70세로 평균 47.6세이며, 추적기간은 5개월부터 14년까지 분포하며 중앙추적기간(median follow up duration)은 3년6개월이었다. 병리조직학적으로는 편평상피암이 4례(50%), 선양낭종암이 3례(37.5%), 한선암이 1례(12.5%) 였다. 술전 검사로는 청력검, 평형기능검사와 측두골 전산화 단층촬영(Temporal bone computerized tomography：TBCT)과 필요한 경우 자기공명영상촬영(Magnetic resonance imaging)을 시행하였다(Fig. 1). 병변의 범위는 임상소견 및 상기 방사선학적 소견, 그리고 수술소견을 기초로 기술하였다. 환자의 임상적 특성과 수술방법, 술후 경과를 분석하였고 5년 생존률을 Kaplan-Meyer법으로 분석하였다. 술식 비기관 삽관(nasotracheal intubation)후 전신마취하에서 쇄골하 정맥도관 삽입, 요추천자 및 동맥압 등 관혈적 감시장치를 설치한다. 통상적인 이개후 절개를 하고, 골막박리기(raspatory)로 두개골막 피판(pericranial flap)을 박리하여 측두골부위를 노출시킨다. 외이도 입구부에서 이개와 외이도를 분리하여 이개를 앞으로 젖힌다. 드릴을 이용하여 외이도 보존 유앙동 삭개술(canal wall up mastoidectomy)를 시행하고 종양의 침범이 없을 경우 상고실을 광범위하게 노출시킨다. 안면신경의 손상을 피하기 위하여 안면신경의 고실부를 경로를 따라 2차 안면신경슬(second genu)을 지나 안면신경의 수직부의 측방을 따라 절제를 진행하여 안면신경관을 보존한다(Fig. 2). TBCT상 종양의 범위가 고실륜과 어느정도 거리가 있으면 고실륜을 보존하며 외이도를 재건할 것을 염두에 두고 외이도내 위치에 따라 고실륜으로부터 3~5 mm의 거리를 두고 외이도를 드릴과 정으로 절단시킨다. 종양의 경계부로 부터 충분한 안전거리를 확보할 수 없는 경우는 침골등골관절을 분리후 고실륜을 포함한 외측의 측두골을 분리하여 이개주변의 이개전 임파절, 유양돌기부의 임파절과 이하선을 포함하여 일괴로 제거한다(Fig. 3). 절제변연부는 냉동절편 조직검사를 실시하여 종양의 유무를 확인한다. 고실륜을 보존한 경우 유양동삭개부는 이후부 피하골막과 연조직의 회전피판(rotation flap)으로 폐쇄시키고 측두근막을 이용하여 고실성형술을 실시하고 외이도는 서혜부로 부터 얻은 12/1000 mm 두께의 피부이식편을 이용하여 재건한다(Fig. 4). 고실륜을 포함한 침골의 외측부를 모두 제거한 경우는 이관의 입구를 골편과 연조직을 이용하여 막고 중이강과 유양동의 결손부는 측두근과 이후방 피하 연조직으로 폐쇄한다. 방사선치료 상하각 쐐기쌍(wedge pair) 설정이 일반적으로 적용되었고 이개 주위의 수술부위와 상부 경부가 방사선조사야에 포함되었다. 전자선 / 광자선 혼합조사야(Mixed-beam photon / electron field)나 쐐기 광자선 조사야(wedged photon field)로 술후 4내지 5주경부터 5000~6000 cGy를 조사하였다. 결과 임상소견으로는 이통과 이루가 가장 주된 증상으로 각각 6례(75%)와 5례(63%)의 환자에서 동반되었고, 청력감퇴 및 이명이 각각 4례(50%)와 3례(38%), 이충만감이 1례(13%)에서 나타났다. 3년이상의 이루를 동반한 중이염은 3례가 있었으며 이 중 병리조직학상 편평상피암이 2례, 선낭포암이 1례였다. 전례에서 절제수술을 하기전 외이도의 종물이 병리조직학적 검색결과 악성종양으로 확진되었다. 3례는 타 병원에서 외이도 조직검사상 악성종양으로 판명된 후 전원되었으며 조직소견을 재확인하였다. 병소의 침범 범위는 7례에서 고실륜(tympanic annulus)이 보존된 상태로 외이도에 국한되어 있었으며, 1례에서 외이도 후상방의 종물이 중이와 유양동을 침범하였다. 각 증례에서의 조직학적 소견은 Table 1에 기술하였다. 8례 모두에서 측두골 부분절제술을 시행하였다. 그중 4례는 경계가 고실륜에 근접하거나 만성중이염으로 고막천공이 있었던 예이고 이들에서는 고실륜을 포함한 침골외측의 고실부 측두골을 제거하는 측두골 부분절제술 B형을 시행하였고, 그외의 4례는 종양의 안전경계부가 고실륜 외측의 외이도에 국한되어 있어서 측두골 부분절제술A형을 시행하였다(Fig. 5). A형의 경우는 유양동을 폐쇄한 후 피부이식으로 외이도를 재건하였다. 수술당시 전례에서 경부 임파절 전이는 발견되지 않아 경부 곽청술은 시행하지 않았다. 4례에서는 술후 방사선치료를 병행하였다(Table 1). 술후 합병증으로는 1례의 전농, 2례의 창상감염, 2례의 지연성 안면신경마비 및 1례의 이하선 절제후 Frey증후군 등이 있었다. 2례의 창상감염은 항생제 및 환부국소치료로 곧 회복되었다. 수술후 안면마비는 2례에서 발생하였다. 1례는 술후 8일째에 안면마비가 House-BracKJCan(HB) grade 3로 나타났으나 2주후에는 정상기능으로 회복되었다. 나머지 1례에서는 술후 유양동 폐쇄부의 연조직의 괴사 및 위축으로 안면신경이 노출되어 간헐적인 안면마비를 나타내다 술후 8년째 환측의 통증과 HB grade 3 정도의 지속적인 안면마비가 발생하여 국소재발을 의심하였으나 조직검사상 종양세포는 발견되지 않고 방사선골괴사 소견을 보여 추체골 아전삭개술과 안면신경감압술을 시행하고 현재 종양의 재발없이 HB grade 3의 안면마비상태로 추적관찰중이다. 8례중 재발한 1례는 편평상피암종을 앓고 있던 48세 남자로, 방사선치료후 수술을 시행하였으나 술후 2개월째 이개전방 및 경부에서 전이가 발견되어 이하선 전절제술과 동측의 경부 곽청술을 하였으며 안면신경부위가 종양의 재발부위로 주변 연조직을 충분히 절제후 설신경을 안면신경의 협골분지와, 경신경고리(ansa cervicalis)를 안면신경의 하악분지와 각각 문합하였다. 하지만 2개월후 재발하였으며 절제가능성이 없어 보존적인 치료를 하다 사망하였다. 8례의 측두골 부분절제술후 5년 생존률은 86%였다. 술후 1년째 청력검사 결과는 A형의 경우 모두 술후 기도골도 청력차가 20 dB이내로 술전에 비해 청력이 향상되었거나 정상청력 을 보존할 수 있었고, B형의 경우 4례중 1례에서 술후 전농이 되었고 청력추적이 가능했던 2례에서는 골도청력을 보존할 수 있었으나 재발한 1례에서는 술후 청력검사가 누락되어 평가할 수 없었다. 고찰 외이도종양의 수술적치료로 측두골 부분절제술은 과거 변연절제술(sleeve resection), 외측 측두골 절제술(lateral temporal bone resection), 중이 유양동 근치술(radical mastoidectomy)이라는 용어와 혼용되어 사용되어 왔다.13) 외이도에 국한된 종양의 완전 적출이라는 의미로 주변 연조직을 포함한 외이도의 거의 전부분을 제거하는 의미를 갖는 측두골 부분절제술(partial temporal bone resection)이나 외측 측두골 절제술(lateral temporal bone resection)이 적절한 용어일것 같다. 종양이 중이강을 침범한 경우는 측두골 아전절제술(sub-total temporal bone resection)과 같은 광범한 절제에도 완치의 기회가 낮으므로 조기진단이 완치에 필수적이라 할수 있다. 중이강 혹은 유양동의 침범이 없는 경우 두개골절제술(craniectomy)이 불필요하며 안면신경의 보존이 가능하고 고실륜을 보존하는 경우 고실성형술로 정상청력으로 회복할 수도 있다. B형의 측두골 부분절제술의 경우는 전음성 난청이 후유증으로 남으나 와우의 기능은 보존되어 있으므로 반대측에 난청이 동반되어있다 하더라도 보청기를 착용하여 재활이 가능하다. 본 연구에서도 술후 방사선골괴사가 발생하여 추체골 아전삭개술을 시행하였던 1례 및 청력추적이 누락된 1례를 제외하고는 모두 수술전의 청력을 유지할 수 있었다. 또한 측두골 부분절제술은 진행된 측두골 악성종양에서 실시하는 측두골 아전절제술이나 전절제술의 비해 적출범위가 적어 출혈량도 적고 수술시간도 짧아 수술에 따른 합병증이나 후유증도 적다. 종양이 외이도에 국한되어 있지만 발생학적으로 골결손가능부위인 Huschke공이나 연골부외이도의 Santorini열은 종양파급의 가능한 통로로 악관절, 이하선, 하측두와와 경부 임파절로 종양이 전이될 수 있어 절제 경계부를 냉동절편 조직검사로 확인하며 이하선, 하악골와를 포함하여 넓게 절제해야 할 경우가 있고, 필요한 경우 경부곽청술을 하여야한다. 불충분한 수술은 치료실패의 원인이 되고 더 광범위한 재발을 초래하므로 향후 치료를 더 어렵게 만들수 있다. 본 연구에 포함된 8례는 모두 주변조직으로의 전이 없이 외이도에 국한된 종양이었기 때문에 측두골 부분절제술외의 다른 부위에 대한 술식은 병행되지 않았다. 하지만 수술후 2개월째에 재발한 1례에서는 이하선 전절제술 및 경부곽청술이 시행되었으나 치료실패로 사망하였다. 방사선치료는 단일요법으로는 치료효과가 떨어지지만 술후 절제변연부가 의심스러울 경우 보조요법으로 흔히 적용된다. 하지만 절제변연부에 종양이 잔존할 경우 방사선치료는 효과가 없다고 하는 보고도 있으며14) 외이도에 국한된 종양의 경우 적절한 수술후 방사선요법을 병행한 결과와 병행하지 않은 결과를 비교하여 볼때 방사선치료의 역할이 미미하다고 여러 저자들이 보고하고 있다.5)15) 본 연구에서 술후 방사선치료를 시행한 4례와 시행하지 않은 3례 모두 재발 없이 생존하고 있는 사실이 이를 뒷받침한다고 할 수 있다. 또 근치수술전 방사선 치료를 시행하였던 1례의 경우 절제부위가 모호하고 조직의 경화로 수술이 힘들었으며, 결과적으로 술후 2개월째 재발하였다. 이런 이유와 함께 술전 방사선치료는 상처회복의 지연 및 술후 감염등의 합병증이 생기기 쉬워 추천되지 않는 방법이다.7) 골방사선괴사(osteoradionecrosis)는 방사선치료후의 치명적인 합병증으로 또 한번의 수술이 필요하며 본 증례군에서도 1례에서 동반되었다. 측두골 부분절제술 B형후 외이도를 재건하여 와우의 일부와 수술중 노출된 안면신경관은 재건된 피부이식편으로 덮혀 있었는데 술후 8년후에 발생한 것이다. 이는 종양의 재발과 같은 양상으로 나타나며 신속하고 적절한 수술적 대응이 필요하다. 대개 신경조직은 방사선저항성(radioresistant)이 있으나 안면신경관의 결손이나 진주종 중이염의 파급, 주변 조직의 골괴사등의 염증성병변과 섬유화가 진행되며 안면신경 마비가 나타날수 있으므로 수술후 유의하여 추적관찰하여야 할 사항이다. 잠복기는 일정치 않아 2년에서 40년까지 보고되어 있으며16) 이의 예방을 위해서는 혈관분포가 잘 형성된 조직으로 방사선의 조사야가 되는 구역을 재건해주어야 하며 당뇨나 면역기능등 전신상태의 조절이 필요하다. 16)17) 즉 방사선치료는 생존률의 향상과는 관계없이 합병증만을 초래할 수 있으므로 제한적으로 선택하여야 할것이다. 결론 외이도 악성종양은 만성중이염과 동반되는 경우가 비교적 흔하다. 대부분 일부에 국한되어 경계가 잘 지어지는 종양이므로 근치수술로 종양의 완전제거가 필수적이다. 측두골 부분절제술을 통해서 종양의 완전제거와 함께 와우와 안면신경의 기능을 보존할 수 있으며, 고실륜을 보존한 경우 정상청력으로 회복이 가능하다. 부분피부이식을 이용할 경우, 이식편의 심각한 소실이나 재협착 없이 외이도의 재건이 가능하다.
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