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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(12): 1573-1578. |
| A Study for Causative Diseases of Globus Pharyngeus Patients Who Have NoPathologic Conditions in Laryngopharynx. |
| Chang Soo Yoo, Dae Sic Kim, Seung Kyun Lee, Byung Don Lee, Hyuk Soon Chang, Ju Won Kang |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Soonchunhyang University, Seoul, Korea. schent@hosp.sch.ac.kr |
| 인후두부의 기질적 병변 없는 인후두부 이상감증 환자들을 대상으로 한원인 질환 연구 |
| 유창수 · 김대식 · 이승균 · 이병돈 · 장혁순 · 강주원 |
| 순천향대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
인후두이상감증ㆍ식도내압측정ㆍ다면적 인성검사ㆍ24시간 이중 탐침 산도 검사. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Globus pharyngeus is the feeling of a lump or foreign body in the throat. Otolaryngologists are often confronted with this condition, and some authors report that it represents 3 percent of all new clinic referrals. Unfortunately, we still do not completely understand the etiologies of globus pharyngeus, but there are recently increasing evidences to link the globus symptoms with various diseases.
MATERIAL AND METHODS: We selected 32 globus patients, who exhibited no pathologic condition in physical examinations, and were analysed by general work up, barium esophagogram, 24 hour-ambulatory double-probe pH monitoring, esophageal manometry test, Fuchs' series, and MMPI.
RESULTS:
The results were as follows, gastroesophago-laryngopharyngeal reflux disease (n=15: 46.9%), various psychotic problems (n=11: 34.4%), esophageal motility disorders (n=7: 21.9%), duodenal ulcer (n=2: 6.3%), Eagle's syndrome (n=2: 6.3%), and hiatal hernia (n=1: 3.1%).
In 5 cases, we couldn't find the etiology of globus pharyngeus.
CONCLUSION:
Globus pharyngeus patients, who had no pathologic findings in layrnx and pharynx, might have laryngopharyngeal-gastroesophageal reflux diseases and psychologic problems. |
| Keywords:
Globus pharyngeusㆍEsophageal manometryㆍMMPIㆍ24-hours ambulatory double probe PH-metryㆍEsophagogram |
서론
특별한 원인 없이 항상 목이 답답하고 덩어리가 낀 듯한 증상을 호소하는 인후두부 이상감증(Globus pharyngeus)은 이비인후과 의사가 외래에서 흔히 접하는 증상군으로 외래를 처음 방문하는 환자의 약 3% 정도가 이 증상을 호소한다고 한다.1) 이는 인후두 신경증으로 불리던 질환으로, 과거에는 단순히 신경증에 속하는 질환으로 여겨져 왔으나 현재는 여러 원인 질환이 일으키는 증상군임이 밝혀졌다. 신경증 이외에 설편도 비대, 위식도인후두 역류증, 반추성 식도염, 식도 및 인두의 이상 수축, 윤상인두근의 기능적, 해부학적 이상, 경부골성증식, 과기능성 음성 질환, 위-십이지장궤양 및 위의 병변등 다양한 질병들이 원인으로 밝혀져 왔고,2) 인후두부 이상감증의 원인 질환으로 위식도 역류증이 제시된 이후로 위식도인후두 역류증의 중요성이 여러 연구자에 의해서 강조되어 왔다.
이러한 인후두부 이상감증중에서 이학적 검사상 이상소견을 발견할 수 있는 설편도 비대증, 만성 구개 편도염, 부비동염, 후두의 발적이나 육아종, 갑상선 비대증과 인후두의 염증성 질환, 과기능성 음성 질환 등은 임상의들이 비교적 쉽게 진단 및 치료에 임할 수 있으나, 이학적 검사상 아무런 기질적 병변을 찾을 수 없는 환자들은 치료 방향 결정시에 이비인후과 의사들에게 많은 고민을 하게 만들거나, 단순히 신경증으로 환자를 몰고 가는 오류를 범하게 만든다.
이번 연구의 목적은 이미 인후두부 이상감의 흔한 원인으로 밝혀진 질환들이 기질적 병변을 발견할 수 없는 인후두 이상감증 환자들에서는 어느 정도 비율로 존재하는 가를 전향적인 방법으로 밝혀서, 이러한 환자를 임상에서 마주쳤을 때 진단 및 치료에 쉽게 접근할 수 있는 통계적 근거를 마련함에 있다.
대상 환자들에 대한 적용 검사는 여러 가지를 다양하게 실행할수록 정확한 결과가 나오겠으나, 실행 검사의 수에는 한계가 있으므로, 최근 지견에서 빈번하게 논의되고, 높은 빈도수가 보고되어 있는 위식도인후두 역류증, 상부 소화기 운동 및 기타 장애, 정신과적 문제, 열공 헤르니아 등을 진단 내릴 수 있는 검사들로 한계지어 시행하였다.
대상 및 방법
대상
1995년 1월부터 1997년 12월까지 인후두부 이상감증을 주소로 순천향대학 병원 이비인후과에 내원한 환자 중에서 증상의 지속 기간이 최소 3개월 이상 되고 이학적 검사상 기질적 질병을 발견할 수 없는 환자 32례를 대상으로 위-식도 조영술, 24시간 이중탐침산도 측정, 식도내압검사, Fuchs씨 방사선 촬영, 다면적 인성 검사, 일반 혈액검사를 시행하였다. 32례 중 여자 22례(68.7%), 남자 10례(31.2 %)였으며, 이들의 평균 연령은 46.7세(29∼78세)였다.
환자들은 1박 2일간 입원하여 검사함을 원칙으로 삼았고, 검사 결과에 영향을 미치지 않도록 검사 1주 전부터 약제 투여를 중단하고 흡연자는 금연 시켰다.
방법
식도내압검사(Esophageal manometry)
식도체부의 운동 및 괄약근압을 구하는 검사로 비강을 통하여 Microcapillary infusion system (Synetics Medical Stockholm, Sweden)을 삽입하고 식도 하부 괄약근에서 5 cm 마다 식도 내압을 측정하였다.
24시간 이중탐침산도 측정(24 hours ambulatory doubleprobe pH monitoring)
상부 소화기의 역류성 질환, 즉 위식도 역류(Gastroesophageal reflux disease)와 인후두 역류(Laryngopharyngeal reflux disease)의 진단을 위한 검사로서, 식도 내에 2개의 탐침이 있는 도관(Synetics Medical )을 넣어 상부탐침은 상부 식도 괄약근보다 약 2 cm 위에 있게 하고, 하부탐침은 하부 식도 괄약근보다 약 5 cm위에 위치시킨 후, 24시간 동안의 변화를 분석하였다. 환자들은 일단 도관을 삽입한 후에는 평소와 다름없이 정상적으로 먹고 마시며 움직이도록 하였다. 상부탐침과 하부탐침 각각에서 24시간 동안의 총 역류 횟수, pH가 4 이하로 떨어진 총 역류 시간 및 이의 백분율, 그리고 Demeester scoring을 구하여 상부 탐침에서 Bowmann Gray 대학의 정의에 따라 1회라도 pH가 4 이하로 떨어지게 되면 인후두 역류증이라고 진단하였고, 하부 탐침에서 Demester score가 14.72 이상이거나 총 역류 시간의 백분율이 4.19%이상일 경우 위식도 역류증으로 진단하였다.
다면적 인성 검사(MMPI：Minnesota multiphasic personality inventory)
심인성 요인의 파악을 위하여 실시한 다면적 인성 검사는 550 문항의 질문을 통하여, 환자 본인이 예 아니오로 문항에 대답하도록 하였다. 평가항목으로는 타당도와 신뢰도를 평가하는 L(lie scale), F(infrequency scale), K(suppressive scale)척도가 있으며, 임상 척도로는 건강염려증(Hs), 우울증(D), 히스테리(Hy), 반사회성(Pd), 남성특징-여성특징(MF), 편집증(Pa), 정신쇠약증(Pt), 정신분열증(Sc), 조증(Ma), 내향성(Si) 등이 있다. 이와 같은 각 척도에 대하여 T-점수를 구하여 분석하였다. 정확한 정신과적 진단을 내리기 위해서는 정신과 전문의의 진단이 있어야 하지만 본 연구에서는 임상적인 여건상 다면적 인성 검사만을 이용했고, 이것이 완전한 진단은 아니더라도 선별검사로서의 의미는 충분하다고 하겠다.
위-식도 조영술(Barium esophagogram)
위-식도 조영술은 바리움을 삼킨 후 이상 수축 및 잔여 바리움의 양상, 식도 운동 양상 등을 관찰하였고, 기타 식도 게실증, 헤르니아, 위 및 십이지장의 궤양 유무도 관찰하였다.
Fuchs씨 방사선 촬영(Fuchs' seriese)
이는 이상 경상돌기의 검사를 위한 방사선학적 촬영술로 Fuchs씨 방법에 의한 측두 경상돌기 전후 촬영, 측면 촬영, Wigby-Taylor 방법에 의한 사각 전후 촬영을 시행하였다.
결과
식도내압측정
식도 하부 괄약근압의 저하 및 증가, 고장성 식도체부 연동파, 저장성 식도체부 연동파 등의 비 특이적인 식도 운동 장애가 모두 6례(18.8%)에서 나타났다(Table 1).
24시간 이중탐침산도 측정
14례(43.8%)의 환자에서 위식도인후두 역류증이 진단되었는데, 이들 중 상부탐침에서 양성 판정을 받아 인후두 역류증으로 진단된 환자는 4례(12.5%)였으며, 하부탐침에서 양성 판정을 받아 위식도 역류증으로 진단된 환자도 역시 4례(12.5%)였다. 상기 두 질환이 동반된 경우는 6례(18.8 %)였다.
다면적 인성 검사
신경정신과적인 문제는 모두 11례(34.4%)에서 발견되었으며, 신체화장애가 5례로 가장 많았다. 인격 장애도 3례가 발견되었으며, 그 외 불안 장애, 감정 부전 장애, 신경증적 양상이 각 1례씩 있었다(Table 2).
위-식도 조영술
위-식도 조영술 상에서 이상 소견이 나타난 경우는 모두 4례(12.5%)로 인후두에 잔존하는 바리움 소견을 보이는 위식도역류가 2례, 열공 헤르니아가 1례 있었다. 십이지장 궤양도 2례 있었는데 위식도역류 1례와 열공 헤르니아 1례에서 동반되어 나타났다.
Fuchs씨 방사선 촬영법
Fuchs씨 방사선 촬영법상에서 경상 돌기의 이상 증식 소견을 보인 경상 돌기 증후군으로 나타난 경우가 2례(6.3%) 였다.
원인 질환
32례의 인후두부 이상감증 환자중 위식도인후두 역류증은 15례(46.9%), 정신적 장애는 11례(34.3%)에서 발견되어 이들이 인후두부 이상감증을 일으키는 대부분의 원인 질환임을 알 수 있었다. 그 밖에 식도의 운동장애 7례(21.9 %), 십이지장 궤양 2례(6.2 %), Eagle's 증후군 2례(6.3 %), 열공 헤르니아 1례(3.1%)로 나타나 다양한 원인 질환들이 발견되었으며, 원인 미상인 경우가 5례(15.6%)였다(Table 3). 단일 질환이 원인인 경우는 18례(56.3%), 두 가지 이상의 질환이 인후두이상감을 일으킨 경우는 9례(28.2%)로 나타났다(Table 4).
고찰
근래 들어 특별한 원인 없이 항상 목이 답답하고 덩어리가 목에 걸린 듯한 증상을 호소하는 인후두부 이상감증을 하나의 진단명으로 보기보다는 여러 원인 질환이 일으키는 증상군으로 보는 시각이 여러 연구자들에 의해 보편화되고 있다. 이는 특징적으로 기질적 병변을 이학적 검사상 발견할 수 없고,3) 대부분의 환자에서 일반적인 혈청 검사나 약제 투여로 증상의 호전이 쉽게 이루어지지 않으므로 이비인후과 영역에서 아주 흔한 증상군임에도 불구하고 정확한 진단을 내리기가 쉽지 않다.1)
과거에는 신경정신과적인 문제 때문에 생긴다고 생각하여 인두 신경증(neurotic globus)이라고 호칭하였으나, 정신적인 안정만으로 치료되지 않는 환자들이 많았으므로 신경증에 의해서만 인후두부 이상감증이 생기는 것이 아니라 다른 원인이 있을 수 있다고 생각하게 되었다. 1940년대부터 설편도 비대, 상악동염, 경부골성증식등이 인후두부 이상감증의 한 원인으로 작용할 수 있다는 의견이 여러 연구자들에 의하여 보고되었고,2) 1960년대 후반부터 인후두부 이상감증이 신경증적인 원인에 의해서만 생긴다는 의견은 명백히 잘못되었으며 인후두부 이상감증 환자들은 신경증적인 문제 이외에도 악관절의 기능 이상, 경부 척추의 골돌기체(osteophytes), 윤상인두근의 과활동성(hyperactivity), 편도 비대, 갑상선종, 후윤상 막상구조, 림프선 비대등 경부 상부의 이상 소견을 보이고, 열공 헤르니아, 십이지장 궤양 및 위(stomach)의 병변 등도 한 원인이 될 수도 있다는 것이 밝혀졌다.4)5) 그 이후에도 많은 연구가 이루어져 인후두부 이상감증 환자의 대부분이 기본적인 상부 소화기의 병변과 많은 연관이 있다는 개념이 도입되고 원인적 질환 중에 가장 많은 원인이 위-식도역류라는 사실을 여러 연구자들이 밝혀 내게 되었다.6-8)
식도 운동의 장애가 있을 경우 인후두부 이상감증을 일으킬 수 있다는 사실은 Flores등9)이 밝힌 바 있으며, 이들은 인후두부 이상감증 환자 10례중 9례에서 식도 체부의 고장성 연동 운동(hypertonic peristalsis) 또는 협동운동실조(incoordination)가 나타났다고 보고하여 인후두부 이상감증의 한 원인으로 식도 체부의 운동장애를 고려해야 함을 지적하였다. 본 연구에서는 Flores가 보고한 만큼 많은 예에서 식도 체부의 운동장애가 나타나지는 않았지만 식도의 운동기능검사 결과 비 특이적인 식도 운동의 장애를 나타내는 경우는 모두 6례였다. 하부 괄약근압이 저하된 경우가 2례, 하부 괄약근압의 과도히 증가된 경우가 1례, 식도 체부 연동파의 감소가 2례, 식도 체부 연동파가 고장성으로 나타난 경우가 1례에서 나타났다.
식도내압측정시 평균 상부 식도압과 하부 식도압도 같이 구할 수 있었지만, 이는 검사자마다, 또 계측 기기마다 계측치가 다르게 나오는 등 검사 상의 편견이 많고, 식도 내압을 비교하였을 때 인후두부 이상감증 환자와 정상 대조군 사이의 유의한 차이가 없다는 보고도 나오고 있으며, 식도 내압 자체의 중요성보다는 식도의 운동성과 식도 내압과 위내압의 차이가 더욱 의의가 있다고 밝혀져 있으므로 연구에서는 이를 취급하지 않았다.1)10) 역류성 질환, 즉 위식도 역류증(GERD)과 인후두 역류증(LPR)은 인후두부 이상감증을 일으키는 원인 질환 중 가장 빈도가 높고, 따라서 이에 대한 연구가 많은 학자들에 의해 보고되고 있는데, 보고자에 따라서 적게는 23%11)에서 많게는 68% 12)까지 다양하게 보고되었다. 이들의 진단에는 24시간 이중 탐침 산도 검사와 위-식도 조영술이 있는데, 위-식도 조영술은 역류의 정도가 심하지 않으면 진단에 도움이 안되는 것으로 알려져 있어 24시간 이중 탐침검사가 민감도 특이도에 있어서 가장 우수한 것으로 보고 있다.13) 그러나 Woo 등14)은 환자 개개인의 식도와 인후두의 민감도 차이 때문에 산도 측정 결과는 정상 범위에 들더라도 역류성 질환의 소견을 보이거나 반대로 산도 측정 결과로는 역류성 질환의 범주에 들지만 다른 종류의 검사나 이학적 검사로는 별 이상 소견을 보이지 않는 경우도 있다고 하여 24시간 이중 탐침검사도 진단에 절대적인 것은 아니라고 보고하였다. Batch 등은1) 24시간 산도 검사에서 가음성인 경우가 35%지만, 24시간 산도 검사결과와 항역류 제제의 투여시 효과 사이에는 매우 밀접한 관계가 있다고 하였다. 실제로 임상에서도 역류증으로 진단되지 않은 환자에게서 역류성 질환에 준 하는 치료를 하여 효과를 보는 경우가 많다. 본 연구에서 역류성 질환으로 진단된 환자는 15례(46.9%)였으며, 이중 14례에서 이중 탐침 산도 검사에서 양성으로 밝혀지고, 1례에서 위-식도 조영술로 진단 내려졌다. 이는 다른 연구들과 유사한 결과였으며, 24시간 이중 탐침검사가 위-식도 조영술보다 민감도에서 월등하다는 사실을 알 수 있었다. 하지만 24시간 이중 탐침검사에서 발견하지 못하고 위-식도 조영술에서만 양성으로 나온 1례가 있는 것으로 보아 정확한 위식도인후두 역류증의 진단을 위해서는 두 가지 검사를 같이 행하여야 한다고 생각된다. 24시간 산도 검사는 단침 산도검사(single probe PH-metry)와 이중 탐침 산도검사(double probe PH-metry)가 있는데, 단침 산도검사는 하나의 탐침이 식도 하부에 위치하므로 위식도 역류증만 진단 내릴 수 있지만, 이중 탐침 산도검사는 탐침이 인후두 부위와 하부 식도 두 부위에 위치하므로 위식도 역류증은 물론이고 인후두 역류증도 진단내릴 수 있는 검사법이이다. Koufman15)은 상부 탐침의 중요성을 강조하여 23%의 환자에서 하부 탐침은 정상이지만 상부 탐침에서 양성으로 나왔다고 하였다. 본 연구에서는 24시간 이중 탐침검사에서 양성으로 나온 14례 중 두 부위 모두에서 역류가 확인된 경우는 6례, 상부탐침에서만 양성으로 나온 인후두 역류증 환자는 4례, 하부탐침에서 양성으로 나온 위식도 역류증 환자는 4례로써 이중 탐침검사를 행함이 올바른 진단에 근접하는 한 방법이 됨을 확인할 수 있었다.
다면적 인성 검사는 현재 정신과 영역에서 가장 많이 쓰이는 정신 병리학적 검사로써 이 검사 자체가 정신과적 질환의 확진에 쓰이는 것은 아니지만 간단하게 정신과적 문제점을 밝혀내는 선별 검사법으로서 충분한 의의가 있다. Frkkil16)는 인후두부 이상감증 환자의 약 25%에서 정신장애가 있다고 하였는데, 본 연구에서는 전부 11례(34.4%)의 환자에서 신경정신과적인 문제점이 발견되어서 Frkkil의 연구 보다 많은 빈도에서 정신장애가 발견되었다. 한가지 흥미로운 것은 다면적 인성 검사 상에서 정신과적 문제가 있다고 밝혀진 환자의 54.5%인 6례에서 역류성 질환 또는 식도의 운동장애가 동반됨이 밝혀져 정신적인 문제가 역류성 질환에 영향을 미칠 수도 있다는 것을 추론 할 수도 있겠다.
Eagle's syndrome은 경상 돌기(styloid process)가 정상인 비하여 비정상적으로 길어지거나 경상설골인대의 비정상적인 골화로 인하여 인후두부위의 이물감이나 통증을 유발시키는 질환으로 Kim등17)에 의해 발표된 한국인의 경상 돌기의 정상치 20.8±13.2를 기준으로 진단 내렸을 때 2례(6.3%)에서 양성으로 나와 이들은 수술적 치료로 증상의 호전을 보였다. 열공 헤르니아 역시 인후두부 이상감증의 원인이 될 수 있으며 대부분의 외국 연구에서는 인후두부 이상감증 환자의 절반에서 헤르니아가 있다고는 보고되고 있으나1)18) 저자들의 관찰로는 32례의 인후두부 이상감증 환자에서 단 1례(3.13%)만이 열공 헤르니아 소견을 보여 다른 연구에 비하여 매우 적게 관찰되었다. Lorenz등은18) 32례의 인후두부 이상감증 환자에게 위-식도 내시경을 시행한 결과 열공 헤르니아 이외에 위궤양이나 위염 등의 상부 소화기의 장애가 인후두부 이상감증을 일으킬 수 있다는 보고를 하였고, 본 연구에서도 인후두부 이상감증 환자에서 십이지장 궤양이 있는 환자가 2례 있었다. 위 내시경 소견상 위축성 위염을 가지고 있는 환자도 4례에서 있었으나 위 내시경을 32례의 환자에서 모두 실시하지는 않았으므로 별다른 의미를 두지는 않았다.
이번 연구에서 모두 5례의 환자에서 정확한 진단을 내리지 못했는데 그 이유로는 첫째 본 교실에서 시행한 검사들은 민감도와 특이도가 상당히 높고 안정적인 검사들이었지만 민감도가 아무리 높은 검사라도 100% 진단하기에는 무리가 있었고, 둘째 저자들이 후향적 연구를 위하여 선택한 검사들은 여러 연구자들에 의해 이미 인후두부 이상감의 원인질환임이 밝혀졌으며, 또한 최근 10년간의 지견 중에서 비교적 빈도수가 높다고 발표된 질환에 대한 검사이다. 그러므로, 이 검사들의 범위를 벗어난 질환에 대하여서는 정밀한 진단을 내리지 못했으므로 상기 결과가 나온 것으로 생각된다.
저자들의 연구의 목적은 인후두 이상감을 일으키는 새로운 질환의 발견이 아니라, 이미 인후두부 이상감의 흔한 원인으로 밝혀진 질환들의 구성 비율 산출에 있다. 그 때문에 본 연구에서 인후두부 이상감의 원인이라고 밝힌 질환들 외에도 위축성 위염이나 위용종, 상부 식도 괄약근의 약화, 상행대동맥의 압박으로 인한 식도 편위 등이 발견되었으나, 이들은 기존 연구에서 인후두부 이상감의 원인임이 확실하다고 확인되지 못했으므로 결과에서 언급하지 않았다.
이번 연구의 결과에서 흥미로웠던 점은 2가지 이상의 진단이 동시에 내려진 경우가 9례(28.15%)로 상당히 많다는 점이다. 특히 정신과적 장애가 있는 환자에서 역류성 질환 혹은 식도 운동장애가 같이 동반된 경우가 6례나 되며, 이는 정신과적 장애가 있는 환자의 절반이 넘는 숫자이므로 정신과적 장애와 상부 위장간 장애와의 강한 연관성을 시사한다. 향후 이에 관한 연구가 이루어져야 할 것으로 보인다.
결론
1995년 1월부터 1997년 12월까지 3년간 모두 32례의 이학적 검사상 국소의 기질적 변화를 발견할 수 없는 인후두부 이상감증 환자를 대상으로 원인적 질환을 연구, 분석하여 인후두부 이상감증을 일으키는 원인 질환의 대부분은 위식도인후두 역류증과 정신적 장애임을 알수 있었다. 위식도인후두 역류증으로 진단된 15례에서 24시간 이중탐침산도 검사에서 14례가 양성으로 나와, 단 2례만이 양성으로 나온 위-식도 조영술보다 민감도에서 월등하다는 사실을 알 수 있었다. 특히, 인후두 역류증만 있고 위식도 역류증은 동반되지 않은 경우가 4례 있었으므로, 인후두 역류증도 진단할 수 있는 이중탐침산도 검사법이 단침산도 검사보다 정확한 진단에 더 많은 도움을 줄 것으로 생각된다. 2가지 이상의 원인질환이 있는 인후두부 이상감증은 9례(28.2%)로, 약 삼분의 일은 여러 원인 질환이 복합되어 나타나는 경우가 많음을 알 수 있었다. 원인 질환을 밝혀 낼 수 없었던 환자는 모두 5례(15.6%)였다. 저자들이 시행한 검사법들은 수많은 인후두 이상감증의 원인질환 중 비교적 흔한 질환이라고 이미 인정된 질환에 국한된 검사법이고, 이 검사법들이 인후두 이상감의 원인질환을 완벽하게 모두 밝혀낼 수 있는 것은 아니므로 이런 결과가 나왔다고 생각된다. 이들에 대한 정확한 검사 및 치료가 앞으로의 인후두부 이상감증 치료 성적을 좌우할 수 있을 것으로 생각된다.
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