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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(12): 1610-1613. |
| Four Cases of Primary Tuberculosis Otitis Media. |
| Cheon Kyu Jeong, Jae Wook Eom, Jae Young Park, Seong Kook Park |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Inje University, Pusan Paik Hospital, Pusan, Korea. |
| 원발성 중이결핵 4례 |
| 정천규 · 엄재욱 · 박재영 · 박성국 |
| 인제대학교 의과대학 부산백병원 이비인후-두경부외과학교실 |
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| 주제어:
중이결핵. |
| ABSTRACT |
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The early diagnosis and treatment of tuberculous otitis media can prevent it from becoming irreversible and spread to other organs. Only 0.04% of chronic suppurative otitis medias are tuberculous origin, so that the index of suspicion is often low. The clinical signs of the disease have changed in recent years, making it more difficult to recognize and thus investigate for. False negatives for culture often occur, due both to the fastidious nature of the tuberculous bacilli, and other bacteria in the specimen interfering with the growth of bacilli. Recently, We experienced four cases of pathologically confirmed primary tuberculous otitis media without pulmonary involvement, so report these cases with review of literature. |
| Keywords:
TuberculosisㆍOtitis media |
서론
결핵성 중이염은 과거 수십년간 현저히 감소하여 현재 만성 화농성 중이염의 0.04%를 차지하고 있으며, 진단시 이 질환에 대한 의심이 적어지고 최근 임상적인 징후들이 변하였으며 결핵균의 까다로운 성질과 다른 균의 이차감염 등에 의하여 균배양검사에서 종종 위음성을 나타내어 조기진단에 어려움이 있어1) 대개 수술시 얻은 조직편의 병리조직학적 소견으로 진단되는 경우가 많다.2) 또한 진단의 지연으로 인한 안면신경마비, 뇌막염, 뇌농양, 미로염, 골막하농양, 심한 난청 등의 합병증이 일어날 수 있다.2)
최근 저자들은 술후 진단된 2례와 외래 조직검사에서 진단된 2례의 원발성 중이결핵을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
증례 1：
32세 여자환자로 우측 이루, 현훈 및 우측 안면신경마비를 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 우측 고막은 전결손 되었고, 우측 외이도의 상부에 진주종과 유사한 백색의 물질이 이루와 함께 있는 것을 발견하여 만성 중이염 진단하에 통원치료를 시작한 후 3일째부터 우측 안면신경마비 및 현훈이 발생하였다. 우측 안면신경마비의 정도는 House-Brackmann 분류상(1985) Grade V에 해당하였고, 술 전 실시한 신경전도검사상 건측이 12%로 나타났으며 누공검사결과 양성 소견을 보였다. 측두골 X-선 영상에서는 우측 유양동 봉소 함기상태가 불량하였고 경화를 보였다. 순음청력검사상 우측은 기도 86 dB, 골도 32 dB의 혼합성난청이었고, 좌측은 정상 청력이었다. 우측 누공검사시 심한 현훈과 좌측으로 향하는 수평회전성 안진이 나타나는 것을 볼 수 있었다. 치료로 중이근치수술 및 고실성형술을 실시하였다. 술 후 3일째 안진 및 현훈이 사라졌으며 술 후 약물요법으로 INH, RFP, EMB을 약 15개월간 투여하였다. 안면신경마비 증상은 H-B 분류상 Grade IV로 호전이 있었고 술 후 3일째 신경전도검사상 건측이 25%로 나타났으며 이루는 술 후 5개월째 완전히 멈추었는데 그 당시 실시한 순음청력검사상 우측은 기도는 전농, 골도는 55 dB를 보였다.
증례 2：
22세 여자환자로 좌측 청력장애, 이루 및 이명을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 좌측 고막은 육아조직이 외이도를 채우고 있어 확인할 수 없었고 그 사이로 화농성 이루를 볼 수 있었다(Fig. 1). 내원시 외이도에 있는 육아조직의 병리조직학소견으로 결핵성 소견을 보이고, AFB stain상 양성을 보여 결핵성 중이염 진단하에 술 전 INH, RFP, EMB을 투여하였다. 측두골 X-선 영상에서는 좌측 유양동 봉소의 함기상태가 불량하였고 경화를 보였으며, 측두골 CT촬영상 좌측 유양동 및 중이강내에 연조직 음영이 있었다(Fig. 2). 순음청력검사상 좌측은 기도 55 dB, 골도 25 dB의 혼합성난청이었고, 우측은 정상 청력을 보였다. 치료로 중이근치수술 및 고실성형술을 실시하였다. 술 후 7개월간 항결핵제 INH, RFP, EMB을 사용하였으나 국소에서 수양성 이루가 계속되어 재수술을 하였는데, 재수술 전날 실시한 순음청력검사에서 기도는 전농, 골도는 55 dB를 보였다. 술 중 중이에서 얻은 육아조직에서는 결핵균은 발견되지 않았다. 이루는 재수술 후 6개월부터 완전히 멈추었고 현재 항결핵제 투여를 계속하면서 추적관찰 중이나 수술창의 염증소견 없이 좋은 경과를 보이고 있다.
증례 3：
8세 여자환자로 우측 이루를 주소로 내원하였다. 이학적검사상 우측 외이도에 용종이 가득 차 있어 고막은 확인할 수 없었으며 외이도와 용종 사이로 수양성 이루를 보였다. 측두골 X-선 영상에서는 우측 유양동 봉소에서 경화를 보였으며, 측두골 CT촬영상 좌측 유양동 및 중이강내에 연조직 음영이 관찰되었으며, 이소골의 연쇄 음영은 이상소견 없었다. 순음청력검사상 우측은 기도 50 dB, 골도 10 dB의 전음성난청이었고, 좌측은 정상 청력을 보여, 외이도 후벽 보존 유양동절제수술(intact canal wall mastoidectomy) 및 고실성형술을 실시하였다. 고막의 전결손을 확인할 수 있었고, 고실부의 안면신경이 약 2 mm정도 노출되어 있었다. 술 후 첫날 우측 안면신경마비가 나타났는데 그 정도는 H-B 분류상 Grade IV였으며, 술 후 3일과 6일째 실시한 신경전도검사상 우측이 건측의 각각 14%와 15%를 보였다. 술 후 6개월동안 INH, RFP, EMB을 투여하였으나 수양성 이루를 계속 보여 이루에서 결핵균에 대한 PCR검사를 실시한 결과 음성을 보였다. 현재 안면신경마비 정도는 H-B 분류상 Grade I 정도로 호전되었으며 술 후 6개월째 실시한 순음청력검사에서는 우측은 기도 55 dB, 골도 10 dB의 전음성난청 소견을 보였다. 신경전도검사상 우측이 건측의 87%로 나타났으며, 이루 없이 좋은 경과를 보이고 있다.
증례 4：
63세 여자환자로 우측 이루 및 이명을 주소로 내원하였다. 이학적검사상 우측 중심성천공과 함께 육아조직과 화농성 이루를 보였다. 외래에서 실시한 육아조직검사 결과 결핵으로 나왔고, 측두골 X-선 영상에서는 정상 소견을 보였다. 순음청력검사상 우측은 기도 54 dB, 골도 20 dB의 전음성난청이었고, 좌측은 정상 청력을 보였다. 결핵성 중이염 진단하에 INH, RFP, EMB을 1달째 투여하면서 관찰중으로 청력은 순음청력검사에서 우측이 기도 31 dB, 골도 10 dB로 호전되었으며 이루의 소실과 함께 천공의 크기도 감소되는 소견을 보였다.
위 4례 모두에서 흉부 방사선 소견은 정상이었으며, 병리조직학적 소견으로 육아종성 병변과 그 주위로 림프구들의 침윤과 혈관이 증식되어 있었고 특징적인 다핵 거대 세포가 보였다(Fig. 3). 그리고 AFB stain에서 acid fast bacilli를 볼 수 있었다.
고찰
중이결핵은 항결핵제의 발견 이후 현저히 감소되었으며 대부분 전신결핵, 즉 폐장 및 타장기 결핵에서 속발하며 드물게 중이에 발생한다.3) 빈도와 호발연령에 있어 국내의 경우 Kim 등4)은 만성 중이염 환자의 약 1.5%는 결핵성으로 생각할 수 있고 특히 소아에서 빈도가 높다고 하였고, Turner 등은 만 2세이하의 만성 화농성 중이염 환자 27%가 결핵에 의한 것으로 보고하였으며 Schuknecht 등은 소아에 있어 만성적인 이루의 15%가 결핵에 의한 것이라고 하였다.5) 성인에서는 특히 폐 결핵으로 인한 이차결핵이 주 발병원인으로 나타나게 된다. 임상소견으로는 과거에는 무통성 이루, 안면신경마비, 다발성 천공, 골괴사가 특징적이었으나 Ludman6)은 위와 같은 특징적 소견을 나타내는 경우가 매우 드물어 진단에 어려움을 준다고 하였다. 중이결핵에서 다량의 이루가 관찰되지만 다른 만성 중이염에서도 관찰될 수 있어 특징적인 소견은 아니다.7) Windle-Taylor와 Ba Liley8)는 중이결핵의 약 50%가 과거에 결핵을 앓았다든지 현재 타장기에 활동성 결핵을 앓고 있거나 혹은 결핵환자와 접촉이 많은 병력을 가지고 있었다고 하였고, 만성적인 이루는 반드시 조사되어져야 한다고 했다. 근래에 Plester 등9)은 유양동내의 육아조직에 의해 압력이 생기면 중등도의 동통을 유발한다고 하였으며 Yaniv 등10)은 24례의 환자중 10례에서 이통을 호소한다고 하였다. 안면신경마비는 흔하지 않으나 Plester 등9)은 진주종성 중이염의 증거 없이 안면신경마비가 동반된 만성 중이염은 결핵성 중이염을 의심해야 되며 안면신경마비가 나타나지 않아도 결핵성 중이염을 배제할 수는 없다고 하였다. 다발성 천공의 경우 Odetoyimbo7)는 23례중 1례도 관찰되지 않았으며, Mjoen 등11)은 323례중 4.8%에서만 관찰될 수 있다고 보고하였다. Yaniv 등10)은 31%의 결핵성 중이염 환자에서 연부조직에 덮히지 않은 추골병의 노출을 보고하였으며 Plester 등9)은 심한 염증 소견없이 이통이 있거나 중이점막이 회백색을 보일 때, 유양동 수술시 육아종의 팽창이 보일 때 결핵성 중이염을 의심해야 한다고 하였으며, Odetoyimbo7)는 육아성의 점막과 중이내의 폴립이 결핵성 중이염을 의심할 수 있는 이학적 소견으로 이러한 것이 관찰되면 외래에서 생검을 시행하여 조기진단을 내릴 수 있다고 하였다. 결핵성 중이염의 진단은 병리조직 검사에서 육아종 내의 균을 증명하거나 균배양검사로 진단을 할 수 있다. Yaniv 등10)은 균배양 검사상 33례중 5례에서만 결핵균이 양성으로 나왔고 결핵균을 제외한 일반균 배양에서는 대부분 프로테우스(Proteus)가 배양되었다고 보고하였다. 이는 결핵균 자체가 배양기간이 길고 내성이 있어 배양하기 힘들며 대부분 다른 균과 혼합감염이 되어 결핵균의 성장이 영향을 받기 때문이라고 하였다. 또한 Lee와 Drysdale12)은 만성 중이염에서 흔히 사용하는 국소제에는 항결핵 효과가 있는 neomycin이 포함되어 있어 결핵균 배양의 양성율이 떨어진다고 하였다. Pallen과 Bucher13)는 PCR(polymerase chain reaction)과 같은 분자생물학적 기술을 이용하므로써 적은 검체에서도 배양 대신 빠르고 정확한 진단에 도움을 줄 수 있다고 하였다. 결핵성 중이염 환자의 대다수가 원인 진단이 안된 상태에서 수술을 받게 되고 병소의 조직생검으로 확인되는 경우가 많으며, 중이 근치술후 육아조직의 재발, 치유의 지연, 지속적인 이루가 있을 때 결핵성 중이염을 의심해야 하며14) Kim 등4)은 만성중이염 환자에서 결핵을 감별해야 할 경우로는1) 폐결핵이 있거나 결핵의 가족력이 있을 때,2) 특히 소아에서 일반치료에 반응이 나쁘고 심한 육아종이 있을 때,3) 잠행성, 무통성으로 진행한 중이염이 있고 병변보다 심한 난청이 있을 때,4) 중이-유양동의 수술창의 치료가 지연되고 육아종이 생길 때 등이라고 하였다. 적절한 항결핵제의 투여로 외과적 치료없이 치유할 수 있으나 급성 유돌기염, 고실성형술이 필요한 경우, 진주종성 중이염이 의심되는 경우와 안면신경마비, 미로염, 누공형성, 중추신경의 감염과 같은 합병증이 있을 경우에 진단에 앞서 외과적 치료가 시행되는 경우도 있다.12) 결핵약으로 초기에는 streptomycin을 사용하였으나 최근에는 INH, RFP, EMB의 복합치료를 환자의 병소부위, 나이, 건강상태에 따라서 6∼18개월간 사용한다.15)
REFERENCES
1) Yaniv E. Tuberculous otitis media: A clinical record. Laryngoscope 1987;97:1303-6.
2) Lucente FE, Tobias GW, Parisier SC. Tuberculous otitis media. Laryngoscope 1978;88:1107-16.
3) Sahn SA, Davidson PT. Mycobacterium tuberculosis infection of the middle ear. Chest 1974;66:104-6.
4) Kim HJ, Kim CS, Noh KT. Tuberculous otitis media. Korean J Otolaryngol Head Neck Surg 1984;27:525-32.
5) Chae WS, Im U, Kim KR, Ahn KS. Three cases of primary tuberculous otitis media. Korean J Otolaryngol Head Neck Surg 1991;34:163-7.
6) Ludman H. Mawson's disease of the ear. 5th Edition. Edward Arnord Ltd., London;1988. p.471-2.
7) Odetoyimbo O. Early diagnosis of tuberculous otitis media. J Laryngol and Otol 1988;102:133-5.
8) Windle-Taylor PCW, Ba Liley CM. Tuberculous otitis media: A series of 22 patients. Laryngoscope 1980;90:1039-44.
9) Plester D, Pusalkar A, Steinbach E. Middle ear tuberculosis. J Laryngol Otol 1980;94:1415-21.
10) Yaniv E, Traub P, Conradie. Middle ear tuberculosis: A series of 24 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1986;12:59-63.
11) Mjoen S, Grontved A, Holth V, Mair IW. Tuberculous otomastoiditis. J Otol-Rhino-Laryngol Relat Spec 1992;54:57-9.
12) Lee PS, Drysdale AJ. Tuberculous otitis media: A difficult diagnosis. J Laryngol Otol 1993;107:339-41.
13) Pallen MJ, Bucher PD. New strategies in microbiological diagnosis. J Hosp Infec 1991;18:147-58.
14) Jeane AL, Friedmann I. Tuberculosis of the middle ear. Tubercle 1960;41:109-16.
15) Van Scoy RE. Antituberculosis agents, Isoniazid, Rifampin, Streptomycin, Ethambutol. Mayo Clin Proc 1977;52:694-700.
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