Peservation of Facial Nerve Function after Acoustic Neuroma Surgery.

Kim, Chong Sun; Chang, Sun O; Jung, Hee Won; Oh, Seung Ha; Yu, Won Seok; Jeon, Sang Jun

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(1); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(1): 29-33.

Peservation of Facial Nerve Function after Acoustic Neuroma Surgery.

Chong Sun Kim, Sun O Chang, Hee Won Jung, Seung Ha Oh, Won Seok Yu, Sang Jun Jeon

¹Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea. shaoh@plaza.sun.ac.kr
²Department of Neurosurgery, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea.

청신경 종양 수술 후 안면신경 기능 보존결과

김종선¹ · 장선오¹ · 정희원² · 오승하¹ · 유원석¹ · 전상준¹

서울대학교 의과대학 이비인후과학교실1;신경외과학교실 2;

주제어: 청신경종양ㆍ안면신경보존

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Facial nerve paralysis is a visible complication following acoustic neuroma surgery. The pro-gnostic factors which predict postoperative facial nerve function after acoustic neuroma surgery were investigated.
MATERIALS AND METHODS:
Fifty one patients with acoustic neuroma operated with neurotological approaches from March, 1987 to May, 1997 at Seoul national university hospital were studied by retrospective medical record review. Patient groups were divided according to surgical approach which were selected on the basis of tumor location and size as well as the need for hearing preservation. They were also divided according to the extent of tumor, preoperative facial nerve function, and tumor size. Under the House-Brackmann grading system, preservation of facial nerve function for each of the groups was analyzed before the operation, immediately after the operation (7th day), and at the time of last follow up (>12 month). The mean age of patients was 49.3 years, ranging from 29 to 72 years. Spearman Correlation analysis was used for statistical evaluation.
RESULTS:
The extent of tumor or different surgical approaches of tumor removal, such as translabyrinthine, transotic, middle fossa, and the combined approach, did not influence on facial nerve preservation. Pre-operative and immediate postoperative facial nerve functions as well as tumor size were important prognostic factors in the long term facial nerve function. As the size of tumor increased, the long term postoperative facial nerve function became poor.
CONCLUSION:
Early diagnosis and surgery are required for small size tumors in order to have good facial nerve function following acoustic neuroma surgery.

Keywords: Acoustic neuromaㆍFacial nerve preservation

서론 청신경종양은 주로 전정신경에서 생기는 양성종양으로 국소적으로 계속 자라면서 안면신경, 청신경 등의 기능장애를 초래하는 질환으로 종양의 크기에 따라 이명, 난청, 어지러움, 안면 감각이상, 안면신경마비 등의 다양한 임상양상을 보인다.1)2) Cushing3)에 의한 청신경종양 아전절제술이 1917년에 최초로 시행된 이후 Cairns4)는 1931년에 최초로 해부학적으로 안면신경을 보존한 환자의 수술후 결과를 보고하였다. 그후 안면신경 보존결과는 조금씩 향상되었으며 특히 근대의 현미경하 수술기법의 발달로 95%의 청신경종양 환자에서 2.5% 이하의 치사율로 종양의 전절제가 가능하게 되었다.5)6) 최근 MRI가 소개되면서 점차 작은 종양이 임상증상이 나타나기 전에 조기 진단되어 초기에 수술을 받는 경우가 늘고 있다.7) 안면마비는 청신경종양 절제수술 후 외형상으로 나타나는 심각한 합병증이다. 안면신경의 해부학적 보존 성공은 현재 보고된 바에 의하면 90%에 이르지만,8) 수술후 안면신경 보존 결과는 환자자신이 느끼는 만족도와 관찰자가 보는 보존 결과의 시각에 따른 차이가 크다.9) 과거의 임상적 경험에서 안면신경은 수술후 오랜시간에 걸쳐 서서히 회복되는 것을 알 수 있었지만 회복에 영향을 미치는 예후인자의 통계적 분석은 많이 연구되어 있지 않았다.5) 본 연구에서는 청신경종양 환자에서 수술후의 안면신경 기능에 영향을 미치는 요소를 알아보고자 하였다. 재료 및 방법 1987년 3월부터 1997년 5월까지 11년간 서울대학교병원 이비인후과에서 청신경종양으로 수술을 받은 51명의 환자를 대상으로 후향적 방법으로 의무기록을 조사하였다. 환자들은 모두 처음으로 종양 절제를 받는 일측성 청신경 종양을 갖고 있었으며 수술시 신경전기생리학적 감시장치로 NIM-Ⅱ TM(Xomed-Treace TM, U.S.A.)나 Silverstein(WR medical TM, U.S.A)을 이용하여 안면신경이 해부학적으로 보존되었음을 확인하였다. 연령은 29세에서 72세로 평균 49.3세였다. 성별 분포는 남자가 27명, 여자가 24명이었다. 청신경종양의 크기는 MRI에서 측정하여 종양의 가장 큰 직경을 내이도내의 부분을 포함하여 mm단위로 기록하였다. 수술 전, 후의 안면신경 기능 평가는 입원기록지와 외래경과 관찰지를 조사하여 3번의 정해진 시간간격, 즉 수술 전과 수술 후 1주일째, 그리고 최소 12개월 이상이 지난 마지막 외래경과 관찰시에 제일저자가 평가한 House-Brackmann(H-B) grade로 표시하였다. 환자의 외래추적 관찰기간은 12개월에서 9년 10개월 사이로 평균 31.2개월이었다. 두개저 심부 종양의 완전 절제를 위하여 신경외과와 협동 수술을 시행하였다. 환자군의 분류는 첫째 종양의 위치와 크기에 따른 종양적출의 용이성과 청력보존의 필요성이 없을때는 유양돌기 삭개술 후 미로를 통하여 내이도에 접근하는 경미로접근법, 미로와 와우를 없애고 내이도에 접근하는 경와우접근법등을 사용하였으며, 종양의 크기가 20 mm 이내이고 청력보존의 가능성이 있을때는 중이와 내이를 통하지 않고 측두골을 통하여 접근하는 중두개와접근법 및 종양의 크기가 40 mm 이상이고 두개저에 광범위한 범위를 보이는 경우에는 후S상정맥동접근법, 후두하접근법, 경유양돌기접근법 등을 같이 시행한 혼합접근법(combined approach)등을 사용하였다. 둘째, 종양의 범위에 따라 내이도에 국한된 종양과 내이도에서 소뇌교각을 침범한 종양의 두군으로 나누었다. 세째, 수술전 안면신경기능에 따른 H-B grade에 의하여 분류를 하였으며 네째, 종양의 크기에 따른 분류로 내이도부분을 포함한 10 mm미만, 10∼25 mm, 26∼40 mm, 41 mm이상의 4개 군으로 나누었다. 수술 방법, 종양의 범위, 수술전 안면신경기능과 종양의 크기에 따른 수술후 안면신경 보존 결과를 각각 H-B grade로 나타내어 분석하였다. 상관관계를 검증하기 위한 통계적 방법으로 Spearman correlation analysis를 이용하였으며 통계적 유의성의 기준은 p<0.05로 정하였다. 결과 종양크기는 9∼55 mm사이로 평균 23 mm였으며(S.D＝1.1 mm) 종양의 완전 절제는 64.7%에서, 종양의 95%이상을 절제하는 전절제가 25.4%, 종양의 50%이상을 절제하는 아전절제가 5.9%, 50%미만을 절제하는 부분절제가 3.6%에서 이루어졌다(Table 1). 수술적 접근방법에 따른 분류로는 경미로접근법이 33례, 경와우접근법이 4례, 중두개와접근법이 5례, 혼합접근법이 9례에서 시행되었다. 경미로접근법이 전체환자의 65%로 가장 많았으며 이중`96%에서 아전절제 이상의 종양 절제를 시행하였다. 중두개와접근법과 혼합접근법에서 각각 1례씩 부분절제가 이루어졌다. 혼합접근법 1례의 경우 수술전 H-B grade Ⅴ였으며 종양과 안면신경이 분리되지 않아 안면신경 절제후 대이개신경으로 안면신경과 단단문합술을 시행하였다. Fig. 1은 수술방법에 따른 안면신경 보존 결과를 수술전과 외래에서 최소 12개월 이상 경과한 후에 평가한 H-B grade로 나타내고 있다. 경미로접근법 환자의 94%는 수술전 H-B grade Ⅰ-Ⅱ였으며, 수술후 마지막 외래경과 관찰시는 Ⅰ-Ⅱ가 79%, Ⅲ-Ⅳ가 21%였다. 경와우접근법 환자의 50%, 중두개와접근법 환자의 80%, 혼합접근법 환자의 67%에서 수술전 H-B grade Ⅰ-Ⅱ였으며 마지막 외래 관찰시는 각각 50%, 80%, 44%의 환자에서 grade Ⅰ-Ⅱ로 유지되었다. 종양의 위치, 크기, 청력보존의 필요성에 따라 선택된 수술 방법에 따른 안면신경 보존 결과의 상관관계를 검증한 결과 유의한 관련성이 발견되지 않았다(Spearman correlaton coefficients：r2＝0.18, p＝0.24). 종양의 범위에 따른 분류에서 마지막 외래 관찰시 안면신경 기능은 내이도에 국한된 종양의 경우10례 중에서 8례가 H-B grade Ⅰ-Ⅱ, 2례가 H-B grade Ⅲ-Ⅳ였으며, 내이도에서 소뇌교각을 침범한 41례의 경우 10례가 grade Ⅲ-Ⅳ, 2례는 Ⅴ-Ⅵ로 소뇌교각 침범 여부에 관계없이 마지막 외래경과 관찰시의 안면신경 기능에 두 군간의 유의한 관련성이 발견되지 않았다(Spearman correlaton coefficients：r2＝0.39, p＝0.20). Table 2는 수술전과 수술후 1주일 및 12개월 이상 외래경과 관찰때의 안면신경 보존 변화를 보여주고 있다. 전체 환자의 88%에서 수술전 H-B grade가 Ⅰ-Ⅱ였으며, 이들은 수술 후 1주일째 H-B grade Ⅰ-Ⅱ 71%, Ⅲ-Ⅳ 24%로 만족한 보존 결과를 보였으며, 마지막 외래경과 관찰시는 H-B grade Ⅰ-Ⅱ 87%, Ⅲ-Ⅳ 13%로 회복되었다. 수술전 H-B grade Ⅲ-Ⅳ인 10%의 환자중에서 수술후 1주일째 H-B grade Ⅰ-Ⅱ 20%, Ⅲ-Ⅳ 40%, Ⅴ-Ⅵ 40%였으나, 마지막 외래경과 관찰시에는 Ⅲ-Ⅳ 80%, Ⅴ-Ⅵ 20%로 되었다. 수술전 H-B grade가 Ⅴ-Ⅵ인 환자는 2%였으며 수술후에도 변화가 없었다. 수술전 안면신경기능이 좋을수록 수술후 마지막 외래 경과관찰시 안면신경 기능도 좋았으며 이는 통계적으로 유의하였다(Spearman correlaton coefficients：r2＝0.39, p＝0.03). 한편 수술후 1주일째의 안면신경기능도 마지막 외래 경과관찰시의 안면신경 기능과 유의한 상관관계에 있었다(Spearman correlaton coefficients：r2＝0.48, p＝0.02). Fig. 2와 Table 3는 청신경종양의 크기에 따른 수술전 후의 안면신경 기능을 H-B grade로 나타내고 있다. 종양의 크기와 수술전 안면신경 기능과의 관계를 보면 내이도에 국한된 종양을 포함한 종양크기가 25 mm이하인 36례 전부에서 수술전 H-B grade Ⅰ-Ⅱ였다. 종양크기가 26 mm이상인 환자군에서는 수술전 H-B grade Ⅰ-Ⅱ가 60%, Ⅲ-Ⅳ가 33%였다. 종양이 클수록 수술전 안면신경 기능도 좋지 않았으며(Spearman correlation coefficients：r2＝0.369, p＝0.004), 수술후 마지막 외래경과 관찰시의 안면신경 보존 결과도 좋지 않았다(Spearman Correlation coefficients：r2＝0.297, p＝0.008). 고찰 청신경종양 수술에서 고려할 사항은 청력 보존과 안면신경 보존이 있다. 청력 보존은 후두와접근법과 중두개와접근법이 개발된 후 많은 발전이 있어 왔다.8)10)11) 안면신경 보존을 위한 수술적 기법도 발전을 하여 왔으나 안면신경 기능 평가에서 연구자들마다 다른 기준을 제시하여 객관적 평가를 어렵게 하였다.12) House ear clinic에서 1014명의 환자를 경미로접근법으로 수술한 결과에서는, 수술 전 안면신경 기능은 90%이상의 환자에서 정상이었으며 97.6%환자에서 안면신경을 해부학적으로 보존하였다.13) 그러나 해부학적 보존이 아닌 실제로 환자가 느끼는 안면신경 기능은 청신경종양 절제술을 받아야 하는 환자에게는 매우 중요한 문제가 아닐 수 없다. House14)와 Tos 등15)은 90%이상의 환자가 수술전 안면신경 기능이 정상이었으며 수술 후에는 30%의 환자만이 자신의 안면신경 기능이 정상이라고 느꼈다고 보고하였다. H-B grade가 안면신경 기능을 비교하는 기준으로 널리 쓰인 후 종양 절제술후의 안면신경 보존 결과를 객관적으로 비교하는데 많은 도움을 받아왔으나,5) grade의 평가가 수술팀, 제 3 자의 이비인후과 의사, 그리고 환자자신이 내렸을때 차이가 크며, 특히 평가자가 자주 바뀌는 외래에서는 차이가 더욱 크다.16) 본 연구에서는 제일저자가 모든환자를 수술하고 정해진 시간표에 따라 평가한 수술전, 후의 H-B grade를 판정의 기준으로 하여 관찰자가 바뀌어짐에 따른 편견을 없애고자 하였다. 어떤 임상적 요인이 안면신경 보존에 영향을 미치는지를 알아보기 위한 많은 연구에서 퇴원시의 안면신경 기능과 종양의 크기가 수술 후 안면신경 기능에 중요한 인자라고 알려져 있으며, 이는 종양이 클수록 수술시간이 길어지며 안면신경과 종양의 해부학적 구분이 어려워 신경손상이 많아지기 때문이라고 하였다.5) 또한, 수술시간과 수술시의 출혈양 그리고 집도의의 수술 수기가 중요한 예후인자로 알려져 있으며,이 또한 안면신경 손상과 관련된 것으로 생각된다.17) 환자의 연령, 수술전 청력상태 등은 수술 후 안면신경 기능과 연관관계가 없는 것으로 알려져 있으며 본 연구에서도 환자의 연령, 수술전 어음명료도 등은 수술후 안면신경기능 보존과 상관관계가 없었다.13) 본 연구에서 수술 방법, 종양의 범위, 수술전 안면신경 기능 및 종양의 크기와 수술후 안면신경 기능과의 상관관계를 검증하였으며 그 결과 종양의 크기가 수술후 안면신경 보존에 중요한 예후 인자였으며 동시에 수술전 안면신경 기능에도 영향을 미침을 알 수 있었다. 또한 수술전 안면신경 상태는 마지막 외래 관찰시의 안면신경 보존 결과에 중요한 인자였다. 수술후 1주일째의 안면신경 상태도 마지막 외래경과 관찰시 안면신경 보존을 예측할 수 있는 중요한 인자였다. 수술전 전체환자의 88%에서 H-B grade Ⅰ-Ⅱ였으며, 종양크기가 25 mm이하인 환자의 92%에서 수술후 1주일째 안면신경 기능이 수술전 H-B grade에 비하여 Ⅰ-Ⅱ정도 떨어졌으나 마지막 외래관찰시에는 대부분에서 수술전 상태로 회복이 되었다. 하지만 종양의 크기가 25 mm 이상인 경우, 46%의 환자에서 수술전 H-B grade보다 Ⅰ-Ⅱ정도 감소하였으며 grade Ⅲ 이상의 감소를 보인경우도 41%로, 수술 1주일째의 grade Ⅰ-Ⅱ인 환자는 27%, Ⅲ-Ⅳ 53%, 마지막 관찰시는 grade Ⅰ-Ⅱ 33%, Ⅲ-Ⅳ 53%로 회복되는 양상을 보였으나 grade Ⅴ이하의 안면신경 기능을 보이는 경우도 13%였다. 수술 1주일째 안면신경 기능이 악화되는것은 수술후 안면신경의 혈액공급 장애와 미로부위의 안면신경 부종으로 인한 일시적인 기능장애로 여겨지며,18) 마지막 경과 관찰싯점에서는 어느정도 회복이 되나 종양의 크기가 클수록 회복결과가 좋지 않았다(Table 3). 본 연구에서는 모든 환자들을 수술중 신경전기생리학적 감시장치의 감시하에서 안면신경의 위치 및 종양과의 해부학적 상관관계를 파악하여 수술을 하였으며, 이는 안면신경의 해부학적 보존에 많은 도움을 주었다.19) 최근 MRI의 도움으로 청신경종양을 조기에 발견하는 경우가 늘어 수술전 안면신경의 기능이 좋은 상태에서 수술을 하는 예가 많아지고 있다. 청신경종양 수술 후 좋은 안면신경 기능을 보존하기 위해서는 안면신경에 손상을 적게 주기 위한 짧은 수술시간, 안면신경의 해부학적 보존 등이 필요하며 종양의 크기가 작을수록 주위조직과의 유착이나 신경의 해부학적 변형이 적어 종양적출이 용이하여 유리하며, 또한 수술전 좋은 안면신경 기능상태를 유지할 수 있다. 이러한 임상적 특징으로 살펴보면 조기에 작은 청신경 종양을 발견하여 수술을 시행하면 술후 안면신경 기능을 잘 보존할 수 있을 것이다. 결론 청신경종양 수술에서 안면신경 보존에 영향을 미치는 중요한 예후 인자는 종양의 크기이며 이것은 동시에 수술전 안면신경 기능에도 영향을 미친다. 수술전 안면신경 기능과 수술후 1주일째의 안면신경 기능도 마지막 외래경과 관찰시의 안면신경 보존에 중요한 예후 인자였다. 작은 청신경종양을 조기에 발견하여 수술을 시행함으로써 수술후 좋은 안면신경 보존 결과를 기대할 수 있을 것이다.
REFERENCES
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