| Primary Ewing's Sarcoma Arising from the Mandible: A Case Report. |
| Joong Wha Koh, Sang Hoon Chun, Young Taek Oh, Jin Hyuk Choi |
1Department of Otolaryngology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea. ent50@madang.ajou.ac.kr
2Department of Radiation Oncology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea.
3Department of Hematology-Oncology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea. |
| 하악골에서 발생한 원발성 Ewing씨 육종 1례 |
| 고중화1 · 전상훈1 · 오영택2 · 최진혁3 |
| 아주대학교 의과대학 이비인후과학교실1;치료방사선과학교실2;혈액종양내과학교실3; |
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| 주제어:
Ewing씨 육종ㆍ하악골ㆍ병용치료법. |
| ABSTRACT |
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Ewing's sarcoma is an uncommon malignancy that usually occurs in children. It is composed of monotonous population of small cells with large nuclei and little cytoplasm. These cells fall into the category of the "small, round, blue cell tumors of children". Based on cytogenetic studies, Ewing's sarcoma appears to be of neuroectodermal origin and shares the same reciprocal 11:22 translocation as primitive neuroectodermal tumor. Long bones and pelvis are the preferential sites. The incidence of Ewing's sarcoma in all primary malignant bone tumors is four-seven percent. Only seven percent of Ewing's sarcoma occurs in the mandible either as primary or metastatic disease. The rarity is due to the paucity of hematopoietic marrow of the mandible. Soft tissue swelling and pain are the most common presenting symptoms. Differential diagnosis of Ewing's sarcoma of the mandible includes other mass lesions of the jaw such as osteosarcoma, Burkitt's lymphoma, retinoblastoma and neuroblastoma. Treatment for mandibular Ewing's sarcoma consists of various single and combination modalities including radiation, chemotherapy, and surgery. We report a case of a 24-year-old male with mandibular Ewing's sarcoma who was treated with chemotherapy (vincristine, adriamycin, cyclophosphamide and ifosfamide, etoposide) and concurrent radiation therapy (6MV, 180-200 cGy/d, 32 fractination, total dose: 5900 cGy). |
서론
Ewing씨 육종은 대부분 소아에서 발생되는 원시적인 작고 둥근 세포(small round cell)로 구성된 원발성 악성 골종양으로 전체 악성 골종양의 약 4∼7%를 차지하며 대부분 장골, 골반에서 발생한다.1) 그중 하악골에 원발성 혹은 전이성으로 발생되는 경우는 매우 드물어 약 7% 정도로 알려져 있다.2) 그 기원은 아직 불분명하나 최근 연구에 의하면 원시 신경외배엽성 종양(primitive neuroectodermal tumor)과 유사한 점들이 발견되면서 동일한 기원으로 생각하고 있다.3) 과거 Ewing씨 육종의 치료는 방사선 치료가 주로 행해졌으나, 최근 항암요법과 방사선 병용치료를 통하여 좋은 치료효과를 보여 예후가 크게 향상되고 있다. 저자들은 24세 남자환자에서 우측 하악골가지에 원발성으로 발생된 Ewing씨 육종을 항암화학요법 및 방사선요법으로 치료한 경험을 보고하고자 한다.
증례
환자는 24세 남자로 1996년 3월 이후로 급속하게 커지는 우측 이하종창(Fig. 1A)을 주소로 1997년 2월 12일 본원에 내원하였다. 과거력 및 가족력에는 특이 사항이 없었다. 전산화 단층촬영상 우측 하악골 주위에 10×10 cm 크기의 종괴가 관찰되어 침생검을 시행하여 소원형 악성 세포가 발견되었고 확진을 위해 조직 생검을 시행하여 Ewing씨 육종으로 진단되었다. 전신문진소견상 우측 빰에 동통과 개구장애, 연하곤란, 인후통과 연하통을 호소하였다. 이학적 검사상 종괴는 우측 이하에 10×10 cm 크기로 단단하게 고정되어 있었고 압통이 있었으나 안면신경마비는 없었으며 경부에 림프절은 촉지되지 않았다.
혈액검사소견 및 방사선과적 소견상 혈침속도상승을 제외한 기타검사는 정상이었다. 단순 X-선 사진상에서 우측 하악골에 골 용해성 병변과 방사사상의 침상골에 의한 햇살형의 신생골형성(sun ray appearance)이 관찰되었고 전산화 단층촬영상 우측 저작근공간에 하악골의 가지를 둘러 싸고 있는 주위와 경계가 명확하고 고음영을 보이는 종양이 관찰되었다. 자기공명영상에서도 전산화 단층촬영에서와 동일한 부위에서 종양이 관찰되었고 T1영상에서 중등 신호강도, T2 영상에서 고 신호강도를 보였으며 병적 림프절은 관찰되지 않았다(Fig. 2A and 2B).
병리 조직학적소견상 조직은 많은 부위에서 괴사를 보이고 일반적인 헤마토실린 에오신 염색에서 핵이 크고 크로마틴이 풍부하며 세포질이 적은 세포들이 균등하게 전체적으로 분포하였으며 핵분열이 증가된 소견을 보였으며 면역세포화학염색에서 MIC-2 유전자의 산물에 양성반응을 보였다(Figs. 3 and 4). 그외의 S100, LCA, cytokeratin, desmin, vimentin에는 음성반응을 보였다.
전이 여부를 파악하고자 복부 초음파검사, 골주사검사, 골수 천자검사를 시행하였으나 전이 소견은 없었다. 유도 항암화학요법후 종양의 크기의 변화를 비교하여 50% 이상의 감소가 보이지 않을 경우나 증가되는 경우에는 광범위 절제술 및 재건술을 시행할 계획을 가지고 치료를 시작하였다. 1997년 3월 13일부터 1998년 2월 28일까지 항암제치료로 두가지 regimen을 이용하여 12회를 시행하였는데 vincristine 1.4 mg/m2/d1일, adriamycin 25 mg/m2/d2일, cyclophosphamide 600 mg/m2/d2일을 정주하는 요법을 5회 시행하였고 etoposide 100 mg/m2/d3일, ifosfamide 1500 mg/m2/d5일을 정주하는 요법을 7회 시행하였다. 복합항암화학 치료 도중에 1997년 7월 28일부터 9월 12일까지 6MV, 180∼200 cGy, 32fraction으로 5900 cGy의 방사선치료를 병용하여 시행하였다(Table 1). 유도항암요법후 수술적 치료를 할 것인지, 방사선치료와 병용치료를 할 것인지 결정을 하기위해 4회의 유도항암요법 시행후 1997년 7월 전산화 단층촬영 및 자기공명영상을 시행한 결과 종양이 2×2 cm 이하로 감소된 것을 확인하였고, 지속적인 병용치료를 시행하여 1997년 12월 전산화 단층촬영 및 자기공명영상에서 종양은 관찰되지 않았다. 통합 12회의 복합항암화학치료와 방사선 치료후 1998년 3월 시행한 전산화 단층촬영과 자기공명영상에서 종양이 소실된 것을 확인할 수 있었으며(Fig. 5A and 5B) 현재 외래에서 추적관찰중으로 종양의 재발은 발견되지 않았다(Fig. 1b).
고찰
Ewing씨 육종은 1921년 James Ewing이 소원형세포로 구성된 장골 몸통에 발생하는 혈관성의 출혈성 종양으로 보고한 바 있다. Ewing씨 육종은 비교적 드문 골종양으로서 일반적으로 10∼30대에서 호발하며 특히 10세에 가장 잘 발생하고 소아에서는 백혈병 다음으로 흔한 악성질환이다. Ewing씨 육종은 전체 악성 골종양의 4∼7%를 차지하는데 원발성과 전이성 종양을 모두 포함하여 하악골에 Ewing씨 육종이 발생되는 경우는 전체 Ewing씨 육종의 7% 정도이다.2) 국내 이비인후과영역의 문헌보고에서는 1례를 찾아 볼 수 있었다.3)
병리조직학적으로는 회백색의 연한 종양이 골수내로 침투하며 괴사나 출혈병소를 보이기도 하는데 소원형 미분화 세포(small round undiffernetiated cell)가 균등한 모양을 하고 있으며 섬유혈관중격(fibrovascular septa)에 의하여 소엽으로 분리되며 새로운 골막성골이 발견된다.
세포 유전학적으로는 p53 유전자에 돌연변이가 많이 발견되고 있으며, 원시 신경외배엽성종양에서 나타나는 것처럼 염색체 11번과 22번의 전위가 골격외 Ewing씨 육종에서 85%에서 발견되고 있으며 이러한 점으로 보아 Ewing씨 육종이 신경외배엽성 기원이 아닌가 추정될 수 있다.4) 성염색체의 단완에 위치한 MIC-2 유전자의 산물인 단백질이 면역조직화학 염색법에 의하여 많은 수의 Ewing씨 육종에서 발견되어지고 있다.4)
임상적으로 국소 동통과 연조직 종창이 가장 흔한 증상이고2) 그외의 증상과 징후로 압통, 체중감소, 고열, 권태감, 빈혈과 백혈구증가 및 혈침속도상승 등을 나타내며5) 종양은 골의 어느 부위에서나 발생될 수 있으나 주로 비골, 대퇴골, 경골, 늑골, 상완골, 추골, 장골 등의 골간(diaphysis)부와 골간단부에 호발하며 혈행성 전신 전이를 잘하여 진단 당시에 이미 전이된 경우가 26%로 보고되고 있고 폐, 골, 골수로 주로 전이된다.6)
진단은 단순 X-선 촬영에서 골수(medulla)에 병변을 보이고 피질성골에 주로 침식을 보여 골막염과의 감별이 필요하며, 반상 또는 충식상(mottled or moth eaten) 파괴양상을 보이며, 골막하에 여러층의 신생골 형성에 의하여 양파껍질모양구조(onion-peel appearance)를 보이고, 방사상의 침상골을 보인다. 하악골에 있어서는 골용해성 병변1) 또는 햇살형의 신생골형성을 보일 수 있다.7)8) 본 증례에서는 시행하지 않았지만 혈관조영술에서 신생혈관 형성에 의한 혈관과다반응을 관찰할 수 있으며, 자기공명영상에서는 T1 spin echo에서 저 신호강도로, T2 spin echo에서 고 신호강도로 나타난다. 병리조직학적으로는 소원형세포가 비교적 일정한 모양으로 치밀하게 밀집되어 있으며, 세포질의 경계가 명확하지 않고, 세포의 크기는 림프구보다 다소 크다. 세포의 간질부는 적고 핵은 둥글고 한두 개의 핵소체를 가지고 있으며 당과립을 함유하고 있어 PAS 염색에 붉게 염색된다. 면역조직화학염색에서 MIC-2 유전자의 생성물인 HBA 71에 반응하며, NSE(neuron specific enolase)에도 염색된다는 보고가 있다.9) Ewing씨 육종은 전이를 잘하기 때문에 질환의 진단 당시에 전이여부검사가 중요하며 이를 위해서 흉부 전산화 단층촬영, 골수 천자검사, 골주사 등이 시행되어야 한다.10)
감별진단할 질환으로는 임상적 증상만으로는 골수염과의 감별이 어려우며 자기 공명영상이나 생검을 통하여 감별이 가능하다. 소아에서 “small round blue cell tumor”로 알려져 있는 림프종, 신경모세포종, 횡문근육종, 원시 신경외배엽성 종양등이 조직학적으로 모양이 동일하기 때문에 이들 질환들과의 감별이 필요하며, 그외에 신경상피종, 호산구성 육아종, 간질 연골육종 등과의 감별진단을 위해 면역조직화학염색법이 필요하다.11)12)
치료는 James Ewing이 언급했듯이 Ewing씨 육종이 방사선치료에 잘 반응하여 과거에는 방사선치료가 주된 치료법이었으나 최근에는 수술적 치료도 보조기 및 재건술을 이용하여 사지를 보존할 수 있고 수술후 국소 조절이 더 잘됨으로 많이 시행되고 있다.13)14) 그러나, 방사선 치료와 수술이 전체 생존율에는 별 차이가 없다고 보고되고 있다.15) 장골에 발생한 Ewing씨 육종의 치료시에는 대부분의 환자에서 진단 당시 육안적 혹은 미세 전이성 병변이 존재하기 때문에 수술전 항암 화학요법을 흔히 시행하여 왔으며, 술후 보조기를 이용한 사지보존요법이 유용되고 있다. 항암화학요법으로는 vincristine, actinomycin-D, adriamycin, cyclophosphamide, ifosfamide와 etoposide를 복합하여 치료할 때에 효과적이라는 보고가 있다.15) 치료후 골경화의 증가, 피질골의 재건, 골막반응의 성숙 등이 나타날때 항암치료의 효과가 있는 것으로 생각할 수 있는데 본 증례에서도 항암제 치료 과정중 시행한 전산화 단층촬영상 확인할 수 있었다.
Ewing씨 육종은 종양의 발병부위나 주위에서 종양의 재발이 12∼25%정도로 보고되고 있으며, 질환의 예후는 현재의 다수 항암요법이 시행되기 전까지 5년 생존율이 16%에 불과 하였으나, 새로운 복합항암화학요법이 치료에 사용되면서 5년 생존율은 54∼74%로 높아졌다.16) 예후인자는 질환의 발병부위, 종양의 부피, 질환의 재발여부, 항암화학요법에 대한 반응 등이며17) 이중 발병부위가 가장 중요하며 나이가 어릴수록 예후가 불량하고 골반을 침범한 전이성 Ewing씨 육종의 경우도 예후가 좋지 않다.
본 증례는 수술적 치료에 따른 안면 부위의 심각한 외형변형에 의한 미용적, 기능적 장애를 방지하고자 vincristine, adriamycin, cyclophosphamide와 etopocide, ifosfamide를 사용한 12회의 복합항암화학요법과 5900 cGy의 방사선 병용요법을 시행하여 종양의 완전관해를 이룬 후 현재 외래 추적 관찰 중이다.
본 증례를 통하여 두경부에 발생된 원발성 Ewing씨 육종의 치료에 있어서 항암화학요법 및 방사선 병용치료가 유용한 치료방법이 될 수 있음을 확인할 수 있었으나 향후 장기간의 추적관찰과 많은 증례를 통한 분석이 필요하리라 생각된다.
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