| Mucosal Malignant Melanomas of the Nasal Cavity and Paranasal Sinuses: Clinical Characteristics and Treatment Outcomes. |
| Jeoung Kueon Nam, Sang Yoon Kim, Yong Jae Kim, Jae Ho Kim, Bong Jae Lee |
| Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea. bjlee@www.amc.seoul.kr |
| 비강 및 부비동에 발생한 점막형 악성흑색종의 임상적 특성 및 치료결과 |
| 남정권 · 김상윤 · 김용재 · 김재호 · 이봉재 |
| 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
점막형 악성 흑색종. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Malignant melanoma are developed from malignant transformation of the melanocyte. Mucosal malignant melanoma of the nasal cavity and paranasal sinuses is rare and fatal. The aim of this study is to evaluate the clinical characteristics and the treatment outcome of patients with mucosal malignant melanoma of the nasal cavity and paranasal sinuses.
MATERIALS AND METHODS:
From June 1989 to Dec. 1997, six patients with mucosal malignant melanoma of the nasal cavity and paranasal sinuses underwent surgical excision at Asan Medical Center. Their medical records were retrospectively reviewed with regard to age & sex, primary site, treatment modalities, recurrence, and survival.
RESULTS:
There were 3 men and 3 women. Their ages ranged from 38 to 55 years with a mean of 51 years. Two patients presented with primary tumors in septum, one in the lateral nasal wall, one in maxillary sinus, one in ethmoid sinus and one with unknown origin. The primary treatment modalities were wide surgical excision of primary site with or without postoperative radiotherapy. Up to the present, recurrence occurred in 4 of the 5 patients and the median time to recurrence was 4.8 months. Two patients died of local or regional disease and the median survival following the recurrence was 6.5 months.
CONCLUSION:
Mucosal malignant melanoma of the nose and paranasal sinuses have high recurrence rate and poor prognosis in spite of wide surgical excision and postoperative radiotherapy. |
| Keywords:
Mucosal malignant melanomaㆍNasal cavityㆍParanasal sinuses |
서론
흑색아세포는 신경외배엽에서 유래하며, 신체 대부분의 피부와 점막에 분포하고 있다. 악성흑색종은 흑색아세포의 악성변환에 의해 발생하며 피부형과 점막형으로 구분된다.1) 악성흑색종은 전체 악성 종양의 1% 내외를 차지하며, 특히 두경부 영역의 점막형 악성흑색종은 그 빈도가 상당히 드물어 전체 악성흑색종의 1% 내외로 알려져 있으며, 예후 또한 극히 불량한 것으로 알려져 있다.2)
비강 및 부비동에 발생한 점막형 악성흑색종의 국내 보고는 1963년 Park 등3)에 의한 비강 및 부비동에 발생한 악성흑색종의 1치험 예가 최초이고, 최근에는 1994년 Lee 등1)이 두경부 영역의 악성흑색종을, 1996년 Oh 등2)이 비중격에 발생한 점막형 악성 흑색종을 보고하였다.
저자들은 비강 및 부비동에 발생한 6례의 점막형 악성흑색종을 후향적으로 연구하여 임상적 특성 및 치료결과를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1989년 6월부터 1997년 12월까지 서울중앙병원 이비인후과에서 비강 및 부비동에 발생한 점막형 악성흑색종으로 진단된 환자 중 수술적 치료를 받은 6명의 환자를 대상으로 의무기록, 방사선학적 검사 및 병리조직학적 검사등을 후향적으로 조사하여 임상적 특성, 원발부위별 분포, 병기, 치료방법에 따른 결과 및 생존기간 등을 조사하였다.
성비는 6명의 환자 중 남자가 3명, 여자가 3명으로 남녀간 차이가 없으며, 연령분포는 30대가 1명, 50대가 5명으로 평균연령은 51.2세였다.
결과
증상으로는 비폐색이 6례 모두에서 있었으며, 비출혈은 4례, 기타 장액성 비루, 두통 혹은 비내 동통 등이 있었다(Table 1).
종양의 원발부위는 비중격 2례, 비강측벽 1례, 상악동 1례, 사골동 1례였으며, 나머지 1례는 타 의료기관에서 1차 수술 후 재발하여 본원에서 재수술 받은 경우로 원발부위를 알 수 없었다(Table 2). 전비경 검사상 모든 례에서 비강내 흑갈색 병변이 관찰되었으며, 술전 방사선 검사상 안구 및 두개내 침범이 각각 1례에서 있었다.
점막형 악성흑색종의 병기를 Stern의 분류법 4)에 따라, I기(local disease), II기(regional disease), III기(distant metastasis)로 분류하였을 때, I기는 5례 였고, II기 1례 였으며, III기는 없었다(Table 3).
병리조직학적으로 멜라닌성 흑색종이 4례, 무멜라닌성 흑색종이 2례 였으며, 모든 례에서 HMB-45를 이용한 면역조직화학 염색에서 양성을 보였다(Figs. 1 and 2).
수술적 치료를 시행한 6례 모두에서 종양을 포함한 광범위 절제술이 시행되었으며, 안구 침범이 있는 1례는 안구 적출술을 시행하였으며, 전두개저 침범이 있는 1례는 두개안면 절제술을 실시하였다. 방사선 요법은 경부전이가 있는 1례 및 사골동이 원발부위면서 전두개저 침범이 있는 1례를 포함하여 총 2례에서 시행되었다.
추적관찰에 응하지 않은 1례를 제외한 5명의 환자 중 재발한 경우는 총4례였으며, 1례는 재발의 증거없이 17개월째 추적관찰 중이다. 술후 재발까지의 기간은 7주에서 8개월로 평균 4.8개월이었다.
재발된 경우의 치료로 항암 화학요법이 1례, 종양의 광범위 절제술 및 선택적 경부곽청술이 1례에서 실시되었으며, 2례에서는 환자가 치료받기를 포기하였다.
생존기간에 대한 조사에서 추적관찰된 4명의 환자 중, 1명은 재발의 증거없이 17개월째 추적관찰 중이며, 1명은 종양재발 후 재수술을 시행받았으나 종양이 남은 상태에서 12개월 째 추적관찰 중이며, 1례는 수술 후 7개월째 흑색종이 경부에 재발하여 사망하였으며, 타 의료기관에서 수술 후 재발하여 본원에서 재수술을 시행받은 1례는 대퇴골로의 전이에 의하여 술 후 6개월 째 사망하였다(Table 4).
고찰
두경부 영역의 점막형 악성흑색종은 그 빈도가 상당히 드물어 전체 악성흑색종의 0.5%에서 2% 정도로 보고되고 있으며, 예후 또한 피부형 악성흑색종에 비하여 불량하여 5년 생존률을 적게는 5%에서 많게는 40%까지 보고하고 있다.5)6) 점막형이 피부형에 비해 예후가 불량한 이유로 점막형이 혈관 및 림프계에 좀 더 가까운 곳에서 발생하여 혈관 및 림프계 침습의 빈도가 높고, 조직학적으로 세포분열의 빈도가 높으며, 침윤의 정도를 정확히 결정하기 어려우며, 조기발견이 안되어 조직검사가 늦어지게 되고, 수직적 침습이 더 흔히 발생하고, 결절성 흑색종의 빈도가 흔한 점 등으로 설명하고 있다.7)8) 반면에 환자의 나이, 성별, 원발부위의 해부학적 위치 등은 예후에 별 다른 영향을 미치지 않는 것으로 알려져 있다.9)10)11)
성비 및 연령분포를 보면, 큰 차이는 없으나 여자에서 약간 호발하는 것으로 알려져 있으며, 호발연령은 50대에서 60대인 것으로 알려져 있어 본 연구의 결과와 큰 차이가 없었다.10)12)
임상증상은 본 연구에서와 같이 비폐색 및 비출혈이 가장 흔하며, 그외에 두통, 후비루, 장액성 비루 등의 비특이적 증상을 호소할 수 있고, 병이 진행하면서 비내 동통감, 안면부 종창, 안구돌출 및 시력장애 등이 병발할 수 있다.4)10)
두경부 영역의 점막형 악성흑색종의 호발부위를 보면, 대부분의 보고에서 구강, 비강, 인후두 순이며, 그중 비강 및 부비동에 발생한 악성흑색종의 호발부위는 비중격이 가장 흔하고, 그 다음으로 비강의 측벽, 중비갑개 및 하비갑개, 상악동 및 사골동 순으로 호발하는 것으로 알려져 있다.4)10)
피부형 악성흑색종의 병기는 Clark13)이 종양의 침습정도에 따라 5개의 수준으로 분류하였으며, 이를 Breslow14)가 침습정도를 표피과립층 부터의 거리(mm 단위)로 측정하여 피부형 악성흑색종의 병기 결정에 사용하여 왔다. 또한 Freedman 등12)은 1973년 비강 및 부비동에 생긴 악성흑색종을 국소 해부학적 구조에의 확산에 입각한 T 병기분류를 하였다. 그러나 이러한 분류들은 점막형 악성흑색종의 예후와 직접적인 연관성이 없는 것으로 알려져 있다. 근래 대부분의 연구 보고들은 점막형 악성흑색종을 Stern4)이 고안한 분류법에 따라 I기(local disease), II기(regional disease), III기(distant metastasis)로 나누는 3단계 분류법을 사용하고 있다. 그의 보고에 의하면 I기 74%, II기 12%, III기 14%로 저자들이 경험한 환자들의 병기분포와 거의 일치한다.
조직학적으로 악성흑색종은 비교적 이형성이 적으며, 세포는 둥근 혹은 난원형의 핵을 가지고 있고, 크고 뚜렷한 핵인을 특징으로 한다. 종양세포 내에 멜라닌 색소의 존재를 증명하면 확진할 수 있으나, 멜라닌 색소가 없는 무멜라닌성 흑색종인 경우는 다른 미분화암종들의 병리소견과 유사하여 진단에 오류를 범하기 쉽다(Fig. 1).15) 이런 경우는 흑색종 관련 항원(melanoma associated antigen；MAA)을 인지하는 HMB-45를 이용한 면역조직화학적 염색(Fig. 2)으로 확진할 수 있다.16)17)
비강 및 부비동에 발생한 악성흑색종의 치료는 크게 수술적 요법, 방사선 요법, 항암 화학요법 등으로 구분할 수 있으며, 종양의 발생부위와 병기에 따라 다소간의 차이는 있으나, 근치적 수술요법이 우선적으로 고려된다. Lund10)에 의하면 비강 및 부비동에 발생한 흑색종을 처음 진단하였을 때 경부임파선 전이 및 원격전이의 빈도는 각각 10%와 4%정도로 발생한다고 보고하였으며, Stern4)은 경부임파선 전이 여부가 생존률에 별다른 영향을 미치지 않으므로 경부 임파절이 촉진되지 않으면 선택적 경부곽청술은 추천되지 않는다고 보고하였다. 저자들의 경우 비중격이 원발부위이면서 방사선학적 검사상 경부전이가 있는 1례에서 경부곽청술을 실시하지 않고 술후 방사선 치료를 하였는데, 이는 환자가 경부곽청술을 원하지 않았기 때문이며, 광범위 경부곽청술을 실시하였으면 하는 아쉬움이 남는다. 저자들은 6례 모두에서 광범위 절제술을 실시하고, 이중 2례에서는 술후 방사선 치료를 하였는데, 추적가능한 5명의 환자 중 4례(80%)에서 국소재발, 혹은 인접부위에서 재발하여 예후가 좋지 않았다. 재발은 모두 1년 이내에 일어났으며, 이중 2명은 7개월 이내에 사망하였다. 방사선 치료는 종양의 국소적 절제가 불가능한 경우, 수술 후 종양조직이 남아 있을 가능성이 의심되는 경우, 원격전이가 있는 경우, 증상의 경감을 위하여, 고령자인 경우, 혹은 재발한 경우에 사용될 수 있으나 치료성적은 좋지 않아 고식적 요법의 의미로 쓰였다.18) 반면에 Lund10)는 종양의 광범위 절제술과 방사선 치료를 병행한 환자들에서 생존률의 증가를 관찰할 수 있었다고 보고하였다. 저자들은 6명의 환자 중 2명에서 술후 방사선 치료를 추가하였으며, 그중 1명에서 재발하였다. 항암 화학요법은 원격전이가 있는 경우나 재발한 경우에서 사용되며 decarbazine이 가장 많이 사용되고 있으며, BCG, 인터페론 등을 이용한 면역요법도 사용되나 그 효과는 확실치 않다.19)20)21)
결론
저자들의 연구결과 비강 및 부비동의 점막형 악성흑색종은 주로 50대 남녀에서 호발하고 비폐색과 비출혈 등을 유발하며, 비강검사에서 흑갈색 종물로 나타난다. 대부분의 환자를 I기 상태에서 광범위 절제술, 방사선 치료, 및 항암제 등으로 치료하였지만, 약80%에서 8개월 이내에 재발하였으며 50%가 1년내 사망하는 불량한 예후를 보였다. 의심되는 종물에 대한 조기생검과 일차수술시 광범위 절제술 및 술후 방사선 치료를 통하여 치사율을 감소시키려는 노력이 요구된다.
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