A Clinical Study of Histiocytic Necrotizing Lymphadenitis(Kikuchi's Disease).

Hong, Ki Hwan; Kim, Kwang Min; Park, Jeong Hun

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(4); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(4): 490-494.

A Clinical Study of Histiocytic Necrotizing Lymphadenitis(Kikuchi's Disease).

Ki Hwan Hong, Kwang Min Kim, Jeong Hun Park

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Chonbuk National University, Chonju, Korea. Khhong@chonbuk.moak.ac.kr

괴사성 림프절염에 대한 고찰

홍기환 · 김광민 · 박정훈

전북대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 괴사성 림프절염ㆍKikuchi´s diseaseㆍ경부 림프절 종괴ㆍ세침흡인세포검사ㆍ절개 생검.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The origin and clinical characteristic of histiocytic necrotizing lymphadenitis (HNL), or Kikuchi's disease, are not well-known. This report was conducted to investigate clinical characteristics and treatment outcome in order to contribute to the diagnosis and treatment of HNL.
MATERIALS AND METHODS:
We reviewed 28 patients with HNL by open biopsy during the past 8 years beginning January 1990 to December 1997 for the analysis of clinical features.
RESULTS:
1) It occurred more often in females (17 cases: 61%) than males (11 cases: 39%). 2) It was seen relatively more often in the second decades showing 14 cases (50%). 3) Cervical lymphadenopathy appeared most common initial manifestation (16 cases: 57%), followed by cervical adenopathy with fever (12 case: 43%). 4) Cervical lymphadenopathy were usually multiple (22 cases; 79%) and tender (26 cases: 93%) rather than solitary (6 cases: 21%) and non-tender (2 cases: 7%) and in addition to cervical lymphadenopathy, some cases showed axillary and inguinal lymphadenopathy (2 cases: 7%). 6) Leukopenia and elevated erythrocyte sedimentation rates appeared most frequently in the abnormal laboratory data (16 cases: 57%). 7) Most patients recovered with the conser-vative treament and there was no specific complicatons and recurrence.
CONCLUSION:
We should consider open biopsy or fine needle aspiration cytology of lymph node in patients who have cervical adenopathy with fever, chills, night sweats, especially young women under the 30 years.

서론 괴사성 림프절염은 주로 젊은 여성에게서 발생되는 양성 림프절 질환으로 경부 종물을 특징으로 하며 자연 치유되는 경향이 있다. 원인은 아직 밝혀지지 않았으며 임상적으로 경부 림프절 종대외에 전신적 림프절 종대, 발열, 발한, 체중 감소등의 전신적인 증상을 나타내기도 한다. 이와 같이 괴사성 림프절염은 국소 및 전신 소견이 다양하고 혈액 검사상 정상 범위를 보이는 경우가 많아 염증성, 육아종성, 특히 종양성 림프절 질환과의 감별이 필요하다. 이에 저자들은 절개 생검상 괴사성 림프절염으로 확진된 환자 39례중 자료 분석이 가능한 환자 28례의 임상적 특징을 비교 분석하여 진단 및 치료에 도움을 주고자 하였다. 대상 및 방법 대상은 1990년 1월에서 1997년 12월 까지 만8년간 전북대학병원에서 절개 생검상 괴사성 림프절염으로 확진된 환자 39례중 자료분석이 가능했던 환자 28례를 대상으로 연령 및 성별분포, 임상증상, 이학적 검사 소견 및 혈액학적 검사소견, 치료방법 및 재발여부등을 후향적 방법으로 분석하였다. 결과 대상환자 28례에 대한 임상적 분석 결과는 다음과 같다 성별 및 연령별 분포 남자 대 여자의 분포는 여자 17례(61%), 남자 11례(39%)로 여자에서 많았다. 연령별로는 10대는 9례(33%), 20대가 14례(50%), 30대는 3례(11%), 40대는 2례(7%) 순으로 주로 40대 이하의 젊은 연령층에서 발생했으나 20대에서 가장 호발 하였다. 각 연령별로도 여성에게서 호발하는 것으로 나타났다(Table 1). 임상 증상 16례(57%)에서 경부 종물이 초기 증상이었으며, 12례(43%)에서는 발열과 동반된 경부 종물이 초기 증상이었다(Table 2). 경부 종물은 대부분 압통을 동반 하였으며(26 례；93%), 12례(43%)에서 경부 종물과 함께 발열, 발한 및 전신 쇠약감등을 보였다(Table 3). 이중 5례에서는 임상적으로 발열의 원인을 찾지못해 불명열 진단을 받았다. 이학적 검사 경부 종물은 주로 다발성(22례；79%)이었으며 경부 종물외에 2례(7%)에서는 액와부 및 서혜부 림프절 비대를 동반하였다(Tables 2 and 3). 경부 림프절은 대부분 2 cm 이하였으나 1례에서는 6 cm 정도 크기의 림프절 비대를 보였다. 검사 소견 가장 흔히 동반된 비정상 소견으로는 백혈구 감소 및 적혈구 침강 속도 상승으로 4,000/mm 이하의 백혈구 감소 및 20 mm / hr 이상의 적혈구 침강 속도 상승이 16례(51%)에서 관찰되었다(Table 2). 병리조직학적 진단 28례에서 절개 생검으로 본 질환을 확진하였으며(Figs. 1 and 2), 이 중 10례에서 세침흡인세포검사후 확진을 위해 절개 생검을 실시하고, 18례에서는 일차적 진단방법으로 절개 생검을 실시하였다. 치료 및 예후 발열, 발한 등의 증세로 입원 치료를 받았던 12례에서 항생제 및 해열제 투여 등의 보존적인 치료만으로 1∼2주일 내에 증상의 완화를 보여 퇴원했으나 퇴원시에도 경부 림프절 종괴는 여전히 촉지 되었다. 그 외 대부분의 환자들은 병리조직학적 확진전에는 항생제 및 해열제등을 투여 받았으나 확진후에는 특별한 치료없이 대증 치료를 하였다. 대부분의 환자들에서 경부 림프절 종괴가 촉지 되지 않을 때까지의 외래 추적검사는 불가능했으며 전화 설문조사가 가능했던 12례와 외래추적검사가 가능했던 3례에서 경부 림프절 종괴는 단기간의 항생제나 해열제등의 보존적 치료외에 특별한 치료없이 수 개월내에 자연 관해를 보였으며 관련된 합병증이나 재발은 없었다. 고찰 괴사성 림프절염 또는 Kikuchi's disease1)는 주로 경부 림프절 비후를 특징으로 하는 양성 림프절 질환으로 1972년 Kikuchi-Fujimoto2)3)에 의해 처음 기술된 이래 histiocytic necrotizing lymphadenitis without granulocytic infiltration, subacute necrotizing lymphadenitis, necrotizing lymphadenitis.등 여러가지 명칭으로 불리워졌으며 현재는 조직 병리 소견을 가장 잘 반영하는 histiocytic necrotizing lymphadenitis로 통용되고 있다.4)5) 원인은 아직 밝혀지지 않았으나 cytomegalovirus, varicella-zoster virus, herpesvirus-6, human immunodeficiency virus, Epstein-Barr virus, Yersinia enterocolitica 등 세균 또는 바이러스 감염에 의하거나 여러 물리적 인자나 화학적 인자등 다양한 항원 자극에 의해 변형된 림프구에 의한 과민 반응이나 자가 면역 질환에 의한 것으로 생각된다.6)7) 괴사성 림프절염은 주로 30살 이하의 젊은 여성에게 호발하는 것으로 알려져 있는데3)7), 본 연구에서도 10대 9례(32%), 20대 14례(50%), 30대 3례(11%), 40대 2례(7%)로 20대의 젊은 층에서 호발하였다. 본 질환은 여성에게서 남성보다 4배정도 호발하는 것으로 알려져 있는데2)8) 본 연구에서는 남녀비가 2：3으로 타 연구에 비해 남성의 발병율이 높았다. 주증상은 림프절 종대로 주로 경부에 국한되어 나타나지만 액와부, 서혜부, 쇄골하등 전신적으로 나타나는 경우도 있으며, 림프절 종대는 대부분 2cm 미만의 단발성으로 압통이 없거나 경도의 압통이 있다.4)5)9) 동반 증상으로는 발열, 발한, 체중 감소, 관절통, 오심,구토등 다양한 전신증상을 나타내기도 하며 이러한 경우에도 전신 상태는 대부분 양호하다. 본 연구에서는 16례(57%)에서 경부 림프절 종괴가 초기 증상이었으며, 12례(43%)에서 발열과 동반된 경부 림프절 종괴를 호소 하였다. 경부 림프절 종괴는 대부분 압통을 동반하였으며(26례；93%) 단발성보다는 다발성 림프절 비대(22례；79%)를 보였다. 경부 림프절은 대부분 2 cm 미만이었으나 1례에서는 6 cm 정도의 경부 림프절 비후를 보였다. 또한 경부 림프절 종대와 동반된 서혜부와 액와부 림프절 비대를 동반한 경우가 2례(7%)에서 있었으며. 약 43%(12례)에서 발열, 발한등의 전신 증상을 나타냈다. 이중 5례에서는 임상적으로 불명열을 의심하였으므로 원인 불명의 미열과 함께 경부 림프절 비후를 보이는 경우에는 본 질환을 의심해 보아야 하리라고 사료된다. 혈액학적 검사는 대부분 정상 범위를 보여 진단적 가치는 없으나 약 25∼50%에서 백혈구 수의 감소를 보이고, 약 50∼70%에서 적혈구 침강 속도 상승이 동반된다.2)4)5) 본 증례에서는 16례(57%)에서 백혈구 수의 감소 및 적혈구 침강 속도 상승을 보였으며 특이하게도 백혈구 수가 감소된 환자에서는 적혈구 침강속도 상승이 항상 동반되었다. 경부 림프절 비대를 보이는 경우 임상적으로 염증성 및 육아종성 림프절 질환과의 감별이 중요하다. 괴사성 림프절염의 경우 특징적인 검사 소견이 없어 감별 진단에 특별한 유용성은 없지만 대부분 발열을 동반한 염증성 림프절염의 경우 백혈구 수가 증가 하는 반면 괴사성 림프절염의 경우 백혈구 수가 감소한다. 현재까지 괴사성 림프절염에 대한 방사선학적 소견이 보고된 바가 드문데 경부 림프절 비대를 보이는 경우 방사선학적으로 결핵, 림프종, 전이암, 급성 감염등과 감별해야 한다.6)10) 그러나 괴사성 림프절염의 전산화 단층 촬영 및 초음파 소견은 다양하고 특징적인 소견이 없어 다른 병과의 감별이 쉽지 않다. 괴사성 림프절염의 확진은 림프절의 절개 생검을 통한 병리조직학적소견에 의하여서만 가능하다. 그러나 1990년 Kung11)에 의해 세침흡인세포검사에 의한 괴사성 림프절염의 진단의 유용성이 보고되었고, 1993년 Hsueh 등10)은 절개 생검상 괴사성 림프절염으로 확진된 환자 5인에 대한 연구에서 5명중 4명에서 세침흡인세포검사로도 절개 생검과 동일한 조직 소견을 얻을수 있었다고 보고하였다. 결론적으로 이들은 임상적으로 본 질환이 의심되는 환자에게서 세침흡인세포검사를 시행하여 괴사성 림프절염으로 진단된 환자에게는 절개 생검이 필요치 않으며 세침흡인세포검사상 진단에 의심이 가는 경우에 한해서 확진을 위해 반복적 세침흡인세포검사나 절개 생검이 필요하다고 주장하였다. 본 연구에서 절개 생검상 확진된 환자 28례중 세침흡인세포검사후 확진을 위해 절개 생검을 시행한 경우가 10례 이었으며 그외 18례는 세침흡인세포검사의 도입이전에 병리조직학적 확진을 위한 일차적 진단 방법으로 절개 생검을 실시한 경우였다. 18례중 무려 10례에서 임상적으로 결핵성 림프절염을 의심하였으며, 그외 대부분은 반응성 림프절염을 의심하여 치료하였으나 호전되지 않는 경우였다. 세침흡인세포검사를 시행한 10례중 세침흡인세포검사상 악성 림프종 의증 2례, 전신성 홍반성 난창 의증 1례로 감별 진단을 위해 절개 생검을 시행하였으며 2∼3회에 걸친 반복적 검사에서도 만성 염증소견을 보인 1례, 또는 부적절한 검체 채취로 적절한 진단을 얻지 못한 환자 2례에서 절개 생검을 시행하였으며 4례에서는 반응성 림프절염이 의심되었으나 항생제등의 치료에 반응하지 않아 확진을 위한 경우였다. 본 연구에서 세침흡인세포검사의 도입이후 절개 생검상 괴사성 림프절염으로 진단된 환자 수가 10례로 적은 것은 세침흡인세포검사로 본 질환을 진단받은 환자에서 절개 생검을 시행하는 경우가 적다는 것을 간접적으로 보여준다. 조직 생검상 또는 세침흡인세포검사상 특징적인 병리조직학적 소견으로는 1) 림프절의 피막(cortex)은 잘 유지되어 있고, 2) 곁 피질 (paracortex)내에 부분적으로 경계가 뚜렷한 세포 괴사를 보이며, 3) 괴사부위 내에는 호산성 섬유질, 림프구, 조직구, 세포핵 붕괴(karyorrhexix) 및 이들을 탐식한 대식세포를 관찰할 수 있으며, 4) 이때 형질 세포(plasma cell)나 과립구의 침윤은 없는 것이 특징적이다.4)8)11-13) 이 질환은 병리조직학적으로는 림프종, 전신성 홍반성 난창, 야토병, Toxoplasmosis, 기타 세균성 감염에 기인한 림프절염과의 감별이 필요하다. 이중 특히 악성 림프종과의 감별이 중요한데 악성 림프종에서도 세포분열이 빠른 Burkitt 림프종등에서는 세포핵 붕괴(karyorrhexis)등을 볼수 있지만 세포핵의 비정형성과 림프조직의 정상구조가 대부분 소실되는 것으로 감별된다.3)14) 전신성 홍반성 난창때의 림프절 변화는 혈관주위나 괴사부위에 호염기성 hematoxylin 소체가 있으며 형질세포의 출현이 더 많은 점등으로 감별된다.3) 치료는 대부분 자연 회복이 되므로 증상에 따른 보조적인 요법을 시행하는데 발열이 심한 경우 해열제는 도움이 되나 항생제는 도움을 주지 못하며 부신 피질 스테로이드제는 유효한 것으로 알려져있다.3)12) 또한 림프절의 비후는 거의 모든 예에서 1개월에서 6개월내에 자연 관해를 보이며 대부분 재발되지 않는 것으로 보고되고 있다.2) 그러나 Garcia 등2)에 의하면 약 3%에서 재발된다고 보고하였으며 Smi-th 등8)은 한 환자에서 18년동안 4번 재발한 경우를 보고하였다. 본 연구에서 대부분의 환자들은 병리조직학적 확진전에는 항생제 및 해열제를 투여받았으며, 특히 발열 및 발한등의 전신 증상으로 입원 치료를 받았던 12례에서는 모두 1∼2주내에 증상의 호전을 보여 퇴원 하였으나 퇴원당시 에도 경부 림프절 종괴는 여전히 촉지 되었다. 추적 검사가 가능 했던 15례에서는 단기간의 항생제나 해열제등의 치료외에 특별한 치료없이도 경부 림프절 종괴는 수 개월내에 자연 관해를 보였으며 관련된 합병증이나 재발은 없었다. 그러나 본 연구에서는 대부분의 환자에서 항생제 및 해열제의 투여로 항생제나 해열제의 유용성을 평가할 수 없었고 경부 림프절의 자연 관해 또한 환자의 주관적인 평가와 기억력에 의존하였다는 점등의 문제점이 극복되어야 하리라고 사료된다. 결론 1990년 1월부터 1997년 12월 까지 만 8년간 본 병원에서 절개 생검상 괴사성 림프절염으로 진단된 환자 28례를 대상으로한 임상상을 종합 검토한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다. 괴사성 림프절염은 30세이하의 젊은 여성에게서 주로 경부 종물 또는 발열과 동반된 경부 림프절 종대를 호소한다. 경부 종물은 주로 다발성으로 대부분 압통을 동반하며 경부 림프절 종대외에 발열, 발한, 전신적 림프절 종대등의 전신 증상이 동반될 수 있다. 진단적 가치는 없으나 적혈구 수의 감소 및 적혈구 침강 속도 상승등이 동반되기도 한다. 치료는 자연 치유되는 경향을 보이는 질환이므로 본 질환으로 진단시 별 다른 치료가 필요치 않지만 발열, 발한등의 증세가 심할때에는 증상에 따른 보존적인 치료만으로 대부분 합병증이나 재발없이 수 개월내에 자연 관해를 보인다. 조직생검이 확진 방법이지만 세침흡인세포검사로 진단된 경우에는 절개 생검이 필요치 않으며 세침흡인세포검사상 진단에 의심되는 경우에 한해서 반복적 세침흡인세포검사나 절개 생검이 필요하리라 사료된다.
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