| A Case of Bilateral Chylothorax Following Neck Dissection without Chyle Leakage of Neck. |
| Yo Wan Kim, Chang Seog Kim, Seong Ho Chun, Deug Rok Choi |
| Department of Otolaryngology, Hanil General Hospital, Seoul, Korea. aramcs@unitel.co.kr |
| 경부곽청술 후 경부의 유미유출 없이 양쪽 폐에 발생한 유미흉 1예 |
| 김요완 · 김창석 · 전성호 · 최득록 |
| 한일병원 이비인후과 |
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| 주제어:
유미흉ㆍ경부곽청술. |
| ABSTRACT |
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A chylous fistula has been reported to occur in 1% to 2% of cases as a complication of neck dissections, but a bilateral chylothorax following neck dissection, without concurrent chylous leakage at operation site, was very rare. In the chylothorax, serious problems may occur in cardiopulmonary function, metabolism, and nutrition of patient. Early diagnosis and proper management is very important. Recently authors experienced a case of bilateral chylothorax following neck dissection and managed with conservative treatment. |
| Keywords:
ChylothoraxㆍNeck dissection |
서론
경부곽청술의 술 후 합병증으로 생기는 수술부위의 유미루(chylous fistula)는 1∼2%의 비교적 높은 빈도를 보이나, 경부의 유미유출(chylous leakage)없이 양쪽 폐에 유미흉(chylothorax)이 발생하는 경우는 매우 드물다. 유미흉은 심폐기능, 대사, 영양 등에 중대한 이상을 일으켜 사망에 까지 이를 수 있으므로, 신속한 진단과 적절한 처치가 필요하다.
최근 저자들은 국내에서는 그 보고가 없는, 좌측 경부곽청술 후 경부에서는 유미유출의 증거가 없이 양쪽 폐에 유미흉이 발생한 환자를 치험하였기에, 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
94년 12월 모 대학병원에서 갑상선 유두상암종으로 갑상선근전적출술을 시행 받은 과거력이 있는 70세의 여성이 수술 후 본원 내과에서 두 차례 방사성 요오드 치료(radioactive iodine therapy)를 받았으나, 좌측 경부의 종물이 다시 발견되어 96년 7월 잔류 갑상선조직 제거와 좌측 경부곽청술을 시행하였다. 97년 2월 다시 좌측 경부에서 콩 만한 크기의 종물이 발견되어 다시 두 차례의 방사성 요오드 치료를 했음에도 종물의 크기가 점점 증가하는 소견을 보여 98년 6월 수술을 위해 이비인후과로 전과되었다.
과거력상 환자는 평소 고혈압과 기관지천식으로 항고혈압약과 국소용 기관지확장제를 사용하고 있었으며, 약 20년 전 허혈성 심장질환을 한차례 앓은 적이 있었다.
경부의 종물은 좌측 경부의 level Ⅲ, Ⅳ에서 2×4 cm 크기로 단단하게 촉지되었다. 종물은 무통성이었고, 약간 길다란 모양으로 주위 조직에 고착되어 있었다.
수술 전 시행한 MRI상 좌측 내경정맥을 따라 1∼2 cm 크기인 5개의 종물이 연결되어 위치하고 있었으며, 맨 아래부위는 흉관(thoracic duct)이 정맥으로 연결되는 jugulosubclavian junction 가까이 위치하고 있었다. 그리고 좌측 내경정맥으로의 침입이 의심되었으나 경부 초음파를 시행한 후 그 경계가 구분됨을 확인하였다(Figs. 1 and 2).
수술은 경부 종물과 내경정맥 주위 림프절을 포함한 연부조직을 level Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ에 걸쳐 en bloc으로 제거하였다(Fig. 3). 경동맥초(carotid sheath)를 절개하여 경동맥과 내경정맥 주위의 림프절을 조심스럽게 제거해 가던 중 쇄골상부(supraclavicular area)에서 유미로 보이는 맑은 액체의 유출을 발견하였다. 먼저 환자를 Trendelenburg's position으로 바꾸고, 수술 부위를 깨끗이 닦은 후 유출부위를 찾아 결찰하였고, 몇 분간 기다려 더 이상의 유출이 없는 것을 확인하였다.
수술 후 2일째 hemovac으로 60 cc의 혈액성분이 배액 되었으며, 앙와위에서 약간의 호흡곤란을 느꼈으나 환자는 평소 기관지천식을 앓고 있었기 때문에 치료없이 관찰하기로 하였다. 수술 후 3일째 경부의 종창은 없었고 절개창 부위는 양호하였으나, 호흡곤란이 지속되어 단순 흉부 촬영을 하였다(Fig. 4). 양쪽 폐의 흉막삼출액(pleural effusion)이 발견되어 흉강천자(thoracentesis)를 시행 우측에서 300 cc, 좌측에서 500 cc의 우유빛 액체를 배액하였다. 우유빛의 액체로 보아 유미의 유출을 의심하였지만 확진을 위하여 여러 가지 검사를 시행하였다. 일반혈액검사는 정상범위이었고, 그람염색과 세균배양검사, 그리고 AFB 염색에서 음성이었으며, 세포조직검사에서 이상세포는 보이지 않았다. 흉막액은 유미의 유출에서 특징적인 triglyceride의 증가(432 mg/dl)를 보였다. 유미흉으로 진단한 후 금식과 전비경구영양(total parenteral nutrition)을 시행하면서 침대요양과 상체, 두위를 높여 주고, 유미의 유출 가능성이 있는 경부의 아래쪽을 압박해주었다.
유미유출에 의한 심폐기능, 대사, 영양, 면역, 그리고 혈역학적 이상이 발생하는지 확인하기 위하여 매일 단순 흉부 촬영, 일반혈액검사, 그리고 일반화학검사를 시행하였다. 수술 후 5일째 환자는 호흡곤란을 호소하지 않았으며, 단순 흉부 촬영에서 약간의 costophrenic angle의 blunting을 보였다. 수술 후 7일째 단순 흉부 촬영(Fig. 5)으로 흉막삼출액이 더 이상 발생하지 않는 것을 확인한 후 금식과 전비경구영양을 중단하였다. 수술 후 12일째 특별한 이상 없이 퇴원하였다. 퇴원 후 7일째 시행한 단순 흉부 촬영은 정상소견이었고, 그 후 98년 12월까지의 주기적인 관찰에서 이상소견은 없었다.
고찰
경부곽청술의 술 후 합병증으로 발생한 양쪽 폐의 유미흉은 1907년에 처음 보고되었다.1) 유미흉의 발생원인은 선천적 질환, 흉부나 복부의 외상, 수술, 종양 등이 있다.2) 수술로 인한 유미흉은 주로 흉부외과 영역에서 심장, 폐, 식도, 그리고 종격동 부위를 수술한 후 발생한다.3)4) 본 증례에서 처럼 경부곽청술 후 수술을 시행한 경부에서는 유미의 유출이 없으면서 양쪽 폐에 생긴 유미흉은 매우 드물게 보고되고 있다.5) 유미흉은 우측보다는 좌측 경부곽청술 후 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.
대부분 수술 중에 생긴 흉관 손상으로 유미흉이 발생하게 되는데, 그 이유는 흉관이 정맥으로 연결되는 부위에서 다양한 주행경로를 보이며, 여러 개의 분지로 존재하기 때문인 것으로 여겨진다. 그러나 림프계는 측부순환이 잘 발달되어 있고, 또한 손상 후 조기에 측부순환을 형성하기 때문에 유미루 또는 유미흉이 발생하여도 치료에 잘 반응하는 것으로 되어 있다.6)7)
유미흉의 발생 기전으로는 두 가지 가능성이 제기되고 있다. 첫째는 흉관이 묶이거나, 막히면서 림프액의 저류와 림프관내 압력 상승이 있은 후, 흡기시 흉곽내에 음압이 형성될 때 역류되어 흉막내에 저류된다는 기전이고, 둘째는 경부곽청술한 수술부위에서 림프액이 유출된 다음 경부의 심부근막을 따라 흉부로 내려가는 경우이다.5)6)8)9) 본 증례의 경우 수술시야에서 림프관을 확인하여 묶어 주고 나서 더 이상의 유미가 유출되지 않는 것을 확인하였고, 수술 후 hemovac에서 혈액성분만이 배액되었으며, 또한 수술 후 경부의 종창이 없어 수술부위의 유미유출을 의심하기 어려웠던 점으로 보아 첫째 기전에 해당되는 것으로 여겨진다. 따라서 수술 중 유미유출이 발생했을 때 유출된 부위가 가는 분지가 아닌 굵은 림프관이라면, 림프관을 결찰하여 림프액의 흐름을 막는 것보다는 현미경하에서 가는 봉합사로 손상된 림프관을 봉합하여 연결하는 것이 좋은 방법이 될 것이다.10)
유미흉은 심장과 폐, 그리고 흉곽내 큰 혈관들을 압박하거나 전위시켜서 심폐기능에 중대한 손상을 일으킬 수 있고, 또한 많은 양의 유미가 유출되어 대사, 영양, 면역, 그리고 혈역학적 문제를 야기하여 심하면 사망에도 이를 수 있는 것으로 되어 있다.5)11)
유미흉의 처치는 시기에 따라 수술 전과 후, 그리고 수술 중으로 나눌 수 있으며, 다른 합병증과 마찬가지로 수술 전에 흉관의 해부학적인 구조와 특성을 파악하여 발생을 예방하는 것이 가장 좋은 방법일 것이다.
본 증례에서 처럼 수술 중 유미의 유출이 의심되면 먼저 환자를 Trendelenburg's position으로 바꾸고 수술 부위를 깨끗하게 한 다음, 유출부위를 확인한 후 봉합사나 hemoclip으로 결찰을 해주고 마취기로 흉강내 압력을 증가시켜 유미의 유출이 없어진 것을 반드시 확인하여야 한다.11) 이때 유출 부위를 찾기 위하여 현미경을 이용하기도 한다.11) 유출 부위의 처치는 결찰을 하거나 앞에서 언급한 림프관을 연결해 주는 것 외에 주위 연부조직을 함께 봉합하는 방법이 있다. 그리고 유출 부위를 정확히 확인할 수 없는 경우에는 의심되는 부위를 surgical glue 또는 gelfoam으로 채워 주기도 한다.11)12)
수술 후 발생한 유미흉 처치의 기본적인 원칙은 첫째, 이미 생긴 유미의 제거, 둘째, 유미의 생산량 감소, 셋째, 심폐기능, 대사, 영양, 그리고 혈역학적 이상의 발생여부를 조기에 알기 위한 환자의 증상과 이학적 소견에 대한 주의 깊은 관찰과 주기적인 단순 흉부 촬영과 제반 혈액검사, 넷째, 유미유출 부위의 봉합, 그리고 마지막으로 흉막내 공간을 없애는 방법을 들 수 있다.5) 구체적으로 치료는 크게 식이요법, 침대요양, 반좌위(semiFowler position), 수술부위 압박, 반복적으로 흉강천자를 하여 유미를 제거하는 등의 보존적인 방법과 수술적 방법으로 나눌 수 있다.5)10)13) 식이요법은 금식하면서 전비경구영양을 하는 방법과 medium chain triglyceride가 소화기관에서 흡수된 후 바로 혈관으로 들어가는 특성을 이용한 medium chain triglyceride 식이요법으로 나눌 수 있는데, 후자 보다는 전자의 방법이 보다 효과적인 것으로 보고되고 있다.5)10)13)
흉강천자는 진단 및 치료의 수단으로 대부분의 유미를 제거할 수 있으나, 유미의 양이 많거나 오래 지속되는 경우 드물게 배액관을 삽입할 경우도 있다.5) 앞에서 언급한 보존적인 방법들을 시행함에도 불구하고 유미의 유출이 계속되는 경우 수술적인 방법을 시도한다. Selle는 수술시기에 대하여 보존적인 방법으로 치료하였음에도 불구하고 유미의 유출이 2주간 지속되거나, 유출된 유미의 양이 5일간 매일 1500 cc인 경우, 그리고 대사기능에 문제가 발생한 경우에 고려해야 한다고 보고하였다.14) 수술적인 방법으로는 우선 수술한 경부에서의 유미유출이 의심되면 시험적 경부절개(neck exploration)로 유출부위를 찾아보고, 만약 이런 가능성을 배제할 수 있다면 개흉술(thoracotomy)를 시행한다. 유미의 유출부위를 쉽게 찾기 위하여 지방이 풍부한 음식을 먹인 다음 수시간 후 개흉술을 시행, 유출 부위를 막아주거나, 유출부위를 확인할 수 없는 경우에는 비교적 림프관의 주행경로가 일정한 것으로 알려진, 식도가 횡격막을 지나가는 곳에서 흉관을 확인한 후 결찰한다.4)15) 최근에는 개흉술을 하지 않고 흉강경(thoracoscope)하에서 fibrin glue나 hemoclip을 사용하여 유미의 유출을 막아 개흉술에 대한 거부감과 그로 인한 합병증 및 입원기간을 줄일 수 있으므로 조기에 수술적인 방법을 고려할 수 있다고 보고하였다.16) 그리고 흉막강내에 유미가 저장되는 것을 막기 위하여 흉막내 공간에 tetracycline이나 OK 432를 주입하는 흉막유착술(pleurodesis)과 방사선치료를 시행할 수 있다. 또한 흉복막강단락수술(pleuroperitoneal shunt)을 시행해주기도 한다.17)18)
결론적으로 수술 중 유미의 유출이 발견되면 막아주고 반드시 더 이상의 유출이 없는지 확인하는 것이 필요할 것으로 여겨진다. 그리고 경부곽청술 후 호흡곤란을 호소하는 경우 유미흉의 발생 가능성을 의심하고 단순 흉부 촬영를 시행하는 것이 중요할 것으로 생각되며, 일단 진단이 되면 유미흉으로 인한 2차적인 문제를 막기위해 가능한 조기에 식이요법과 흉강천자를 포함한 보존적인 치료를 시작하여야 한다.
REFERENCES
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