Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the Horizontal Semicircular Canal.

Kim, Young Ki; Yoon, Yong Joo; Kim, In

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(7); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(7): 836-842.

Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the Horizontal Semicircular Canal.

Department of Otolaryngogy-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Chonbuk National University, Chonju, Korea. ykkim@moak.chonbuk.ac.kr

수평반고리관 양성 발작성 두위현기증

김영기 · 윤용주 · 김 인

전북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실

주제어: 양성 발작성 두위현기증ㆍ수평반고리관ㆍCanalithiasis.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is the most common disease of the peripheral vestibular disorders. Canalithiasis theory of the posterior semicircular canal is widely accepted as the pathophysiologic mechanism of BPPV. Recently, some authors reported that geotropic direction-changing horizontal nystagmus is attributed to the BPPV of the horizontal semicircular canal. The purpose of this study is to aid in the understanding and diagnosis of this disease through the analysis of the clinical features and electronystagmographic (ENG) results.
MATERIALS AND METHODS:
Nine patients who showed geotropic direction-changing horizontal nystagmus were included in this study. Supine head turning test was performed to induce positional nystagmus. Various findings of the nystagmus were recorded with ENG. Other ENG tests (visual tracking tests and bithermal caloric test) and MRI (4 cases) were checked to exclude the possibility of the central origin.
RESULTS:
All patients showed geotropic direction-changing horizontal nystagmus in supine head turning test. The nystagmus had a short latency, no fatigabilily and long duration (>1 min). The nystagmus was more intense in diseased ear of down position and changed its direction spontaneously (secondary nystagmus) in 7 cases.
CONCLUSION:
All patients complaining of paroxysmal positional vertigo should undergo two positional tests: Dix-Hallpike test and supine head turning test. Characteristics of nystagmus can be explained by canalithiasis theory of the horizontal semicircular canal.

Keywords: BPPVㆍHorizontal semicircular canalㆍCanalithiasis

서론 양성 발작성 두위현기증은 1921년 Barany1)가 처음으로 기술하였고 어지러움증을 일으키는 가장 흔한 질환의 하나이다. 1952년 Dix와 Hallpike2)는 특징적인 안진을 유발시키는 검사수기와 안진의 특성을 자세히 기술하였고 병명을 명하였다. 이질환의 전형적인 안진은 병변이 있는 귀가 아래로 향하는 특정한 체위에서 발생하며, 향지성(geotropic)회전성 안진, 짧은 잠복기, 한정된 지속시간, 앉았을때 안진의 방향이 역전되며 반복적인 검사시 안진이 약해지거나 없어진다.2) 양성 발작성 두위현기증은 후반고리관에서 발생하며 병태생리학적 기전으로 후반고리관의 cupulolithiasis이론과 canalithiasis이론이 제안되어 왔다.3-5) 현재는 canalithiasis이론이 안진의 특성을 설명하는데 더 적합하다고 인정되고 있으며 후반고리관 폐쇄술시 내림프강내에서 떠다니는 입자들이 발견되어 이 이론을 뒷바침 하고 있다.6)7) 1985년 McClure8)는 체위변화시 일시적인 현기를 호소하는 환자들 중에서 앙와위에서 양측 측와위를 취했을때 향지성 방향변환성 수평안진을 보이는 예들을 분석하면서 임상경과와 안진의 양상으로 보아 수평반고리관에서 발생하는 양성 발작성 두위현기증이라고 처음으로 보고하였다. 수평 반고리관 양성 발작성 두위현기증은 후반고리관 양성 발작성 두위현기증과는 달리 기초가 되는 병태생리학적 기전에 따라 안진이 다르게 나타난다. 수평반고리관의 canalithiasis인 경우에는 두위검사시 향지성 방향변환성 수평안진이 나타나며 cupulolithiasis인 경우에는 향천성(ageotropic) 방향변환성 수평안진이 나타난다.9-11) 본 연구는 두위현기증을 호소하는 환자중에서 앙와위 두부회전검사상 향지성 방향변환성 수평안진을 보여 수평반고리관의 canalithiasis에 의한 양성 발작성 두위현기증으로 진단된 환자를 대상으로 하여 임상적인 특성과 전기안진검사 소견을 분석하여 이질환의 전반적인 이해와 진단에 도움이 되고자 하였다. 대상 및 방법 대상 1998년 1월부터 10월까지 두위변환시 일시적인 현기를 호소하여 본원 이비인후과에 내원한 환자중 앙와위 두부회전 검사상 향지성 방향변환성 수평안진을 보여 수평반고리관 양성 발작성 두위현기증으로 진단된 9명을 대상으로 하였다. 환자군의 성별은 여자 5례, 남자 4례 이었으며 연령분포는 40대가 1례, 50대가 4례, 60대가 4례로 평균 57.7세 이었다. 방법 안진은 양측외안각 부위에 수평전극과 좌측단안 상하전극을 부착하여 전기안진검사기(Chartr ENG, ICS medical, Schaumburg IL)로 기록하였다. 검사실의 조명은 검사자가 환자의 안진을 직접 볼 수 있는 정도로 유지하였다. 먼저 환자를 검사대에 앉힌후 Dix-Hallpike검사를 시행하여 후반고리관 양성 발작성 두위현기증의 존재여부를 확인한 후 앙와위 두부회전검사를 시행하였다. 환자를 앙와위로 누인후 검사시 발생할 수 있는 심한현기, 구역, 구토등을 상세히 설명한 후 목 근육의 이완상태에서 두부를 우측 또는 좌측으로 빠르게 회전시킨 후 안진을 기록하였다. 두부회전은 더 심하게 현기를 호소하는 측으로 먼저 시행하였고 편위성을 호소하지 않는 경우에는 우측부터 시행하였다. 두부회전은 똑바로 누인 상태에서 우측으로, 다시 원위치로, 그리고 좌측으로 시행하고, 좌측으로 돌린상태에서 우측으로, 우측으로 돌린상태에서 좌측으로 회전시켜 검사하였다. 두부회전은 서서히 그리고 빠르게 시행하였다. 안진의 피로도를 보기 위해 환자가 견딜 수 있으면 3차례까지 검사를 실시하였다. 모든 환자들에서 방향변환성 안진이 나타났기 때문에 중추계질환을 배제하기 위하여 세밀한 신경학적 검사와 단속운동검사, 시표추적 운동검사, 시운동성 안진검사, 냉온교대 온도안진검사를 실시하였다. 초기 4례에서는 두부 자기공명 영상촬영을 시행하였다. 결과 임상적인 특징 모든 환자들은 누운 상태에서 머리를 돌리거나 옆으로 몸을 회전할 때 갑자기 발생하는 심한 현기증을 호소하였다. 현기증은 누운상태에서 가장 심하였고 앉은 상태에서도 발생하였다. 현기증의 속성은 회전성이었으며 오심, 구토, 식은땀 같은 자율신경계 증상이 동반되었다. 대부분은 좌, 우측 양쪽으로 회전시 현기증을 느꼈지만 한쪽에서 다른쪽보다 더 심한 현기증을 호소하였다. 앉았다 눕거나, 누운상태에서 일어날때, 그리고 갑자기 위를 쳐다볼때에는 현기증이 발생하지 않았고 지속시간은 대략 1분이상 이었다. 환자들은 증상이 발생한지 수일이내에 주로 응급실로 내원하였으며 두번째 환자는 5개월간 증상이 악화와 호전을 반복하였다(Table 1). 환자들은 진찰시 머리의 회전을 피하기 위하여 행동이 부자연스러운 경직된 모습을 보였다. 과거력상 2례에서 동일한 증상이 있었고 1례는 약 1주간 지속되었다 호전되었으며 1례는 두차례에 걸쳐 재발하였으며 지속기간은 각각 2주와 1주였다. 원인은 전례에서 알 수 없었으며 신경학적 검사상 모두 정상이었고 초기 4례에서 두부 자기공명 영상촬영을 시행하였지만 정상이었다. 치료는 앙와위에서 주파수가 60 Hz인 안마기를 저강도 상태에서 병변측 유양동 부근에 대고 병변측 귀가 위로 향하는 측와위를 취하게하고 6시간 동안 사용하고 6시간 더 측와위를 취하는 방법을 1회 시행하였다. 임상경과는 7례에서는 증상이 소실되었으며 1례는 입원 다음날 검사시 증상이 없어졌으며 1례는 회전성 현기는 사라졌지만 보행시 약간의 평행장애가 약 2주간 지속되다 회복되었다. 안진 모든 환자는 앙와위 두부회전검사시 강한 향지성 방향변환성 수평안진을 보였다. 즉 두부를 정중위에서 우측두위로 회전시 우측으로 향하는 수평안진이, 좌측두위로 회전시 좌측으로 향하는 향지성 수평안진이 보였다. 안진은 눈으로도 관찰이 가능하였으며 강한 안진을 보인 두위에서는 같은 두위를 유지하는 동안 안진의 방향이 역전되는 것을 7례에서 볼 수 있었다. 본 연구에서 가장 흔히 볼 수 있었던 두위안진은 우측두위로 회전시 1초이내로 매우 짧은 잠복기 후에 우측으로 향하는 안진이 나타나며 급속도로 최대 느린성분 속도에 도달하여 잠시 지속하다 서서히 약화되어 없어진 후 좌측으로 향하는 2차 안진이 나타나 우측으로 향하는 1차 안진보다 더 오래 지속되었다. 좌측두위를 취하면 역시 매우 짧은 잠복기 후에 좌측으로 향하는 안진이 나타나 최대 서상속도에 도달한 후 서서히 약화되어 없어지는 것을 볼 수 있다. 이때는 안진의 역전현상은 나타나지 않으며 안진의 강도는 우측두위때보다 훨씬 약하며 지속시간도 짧았다(Fig. 1). 안진의 역전은 7례에서 안진의 느린성분 최대속도가 80 deg/sec 이상인 경우에 나타났으며 그중 1례에서는 양측으로 회전시 모두 안진의 역전을 볼 수 있었다. 강한 안진을 보이는 두위에서 느린성분 최대속도가 80 deg/sec에 이르지 못한 2례에서는 안진의 역전현상이 없었다. 7례에서는 우측으로 회전시 좌측으로 회전시보다 더 강한 안진을 볼 수 있었다(Table 2). 환자들이 반복적인 검사에 견딜 수 있었던 2례에서는 3차례까지 두부회전검사를 시행했으며 반복검사시에도 안진이 약화되거나 없어지지 않았다(Fig. 2). 두부를 정중위에서 우측 두위로 회전시보다 좌측두위에서 우측두위로 회전시 즉 두부의 회전각이 클때 안진이 더 강하였다(Fig. 3). 그리고 두부회전 속도를 빠르게 시행한 경우가 서서히 시행한 경우보다 안진이 강하게 나타났다. 단속운동검사, 시표추적 운동검사, 시운동성 안진검사, 냉온교대 온도안진검사 등은 정상이었다. 고찰 본 연구에서 모든 환자들은 반복적인 검사시 안진이 약화되거나 없어지지 않으면서 두부위치에 따라 방향이 변하는 수평안진을 보였다. 이런 형태의 안진은 주로 중추신경계 병변에서 나타난다고 알려져 왔다.12) 그러나 후반고리관 양성 발작성 두위현기증과 유사한 점이 많고, 임상경과가 양호하며, 신경학적 검사상 정상이고, 중추신경계 병변을 의심할 만한 전기안진검사 소견을 보이지 않으며, 두부 자기공명 영상촬영상 음성소견으로 보아 말초 전경계 질환 즉 수평반고리관 양성 발작성 두위현기증에 의한 안진으로 생각된다.9)10) 양성 발작성 두위현기증은 병변이 존재하는 반고리관의 평면을 따라 두부회전시 발생한다. 후반고리관 양성 발작성 두위현기증은 앉았다 눕거나, 누운 상태에서 일어날때, 몸을 앞으로 굽히거나 펼때, 위를 보기위해 머리를 들때 순간적인 현기증이 발생한다.2)10) 반면에 수평반고리관 양성 발작성 두위현기증에서는 본 연구에서 환자들이 호소하는 바와 같이 누운상태에서 머리를 돌리거나 옆으로 몸을 회전할때 현기증이 발생한다.9)10) 이는 각 반고리관의 평면을 따라 두부회전시 병변이 있는 반고리관이 흥분하거나 억제되어 현기증이 발생하게 된다. 수평반고리관 두위현기증과 후반고리관 두위현기증 사이에는 유사점들은 양질환 모두 발작적으로 발생하는 순간적인 현기와 안진을 보이며, 현기증이 동반되고, 두부의 위치를 변화시킬때 안진의 방향이 역전되며, 두부의 위치변화 없이도 자발적으로 안진의 방향이 역전될 수 있으며, 회복이 잘 되는 양호한 임상경과를 보인다. 차이점들은 안진의 성상과 안진을 유발시키는 검사방법이 다르며, 그리고 수평반고리관 두위현기증에서 안진의 피로현상이 없고 잠복기가 짧다는 점이다.9)10) 또한 수평반고리관 두위현기증은 후반고리관 두위현기증보다 증상이 더 심하고 안진이 오래지속된다. 이는 수평반고리관이 기능적으로 더 중요하며 지배하는 신경의 수가 많아 중추로의 투사가 더 크기 때문이다.9) 임상경과는 양질환 모두 재발 할 수 있지만 수평 반고리관 두위현기증에서 더 흔히 재발하며 급속도로 회복되는 경향이 있고 후반고리관 두위현기증은 증상 발현기간이 길고 회복이 더딘 경우가 흔하다.9)10)13) 수평반고리관 두위현기증의 병태생리학적 기전으로는 수평반고리관의 canalithiasis이론이 제안되어 왔다.8-10) 이 이론은 안진의 특징들을 대부분 설명할 수 있지만 일부는 불분명하여 앞으로 더 많은 연구가 필요하다. 이 이론은 후반고리관 두위현기증의 canalithiasis이론과 유사하게 난형낭반에서 떨어져 나온 이석(otoconia)이 수평반고리관의 비팽대부를 통해 수평반고리관으로 들어가 서로 결합하여 비중이 내림프보다 무거워진후 내림프강내에서 관석(canaliths)으로 움직이면서 안진을 발생시킨다는 가설이다. 환자의 우측 수평반고리관에 canalithiasis가 발생한다면 관석은 앙와위 상태에서 비중에 의해 가장 아래쪽에 위치하게 된다(Fig. 4). 두부를 우측두위로 빠르게 회전시키면 관석은 두부의 회전가속력과 중력에 의해 하방 즉 팽대부쪽으로 움직이면서 내림파액을 팽대부쪽으로 이동시킴으로써 팽대부정을 움직여 신경전위의 흥분이 일어나 우측으로 향하는 향지성 안진이 발생하게 된다. 관석이 가장 저부까지 움직이는 동안 흥분상태가 계속되고 움직임을 멈춘후에 팽대부정은 자체의 탄성에 의해 원위치로 돌아가게 된다. 두부를 좌측두위로 빠르게 회전시키면 관석이 비팽대부쪽으로 움직이면서 내림파액을 팽대부에서 멀어지게 팽대부정을 움직여 신경전위가 억제되어 좌측으로 향하는 향지성 안진이 발생하게 된다. 이때 병변이 있는 쪽으로 회전시 더 강하고 오래지속되는 안진이 나타나게 된다. 이것은 수평반고리관에서는 팽대부정이 팽대부쪽으로 움직일때가 팽대부에서 먼쪽으로 움직이는 것보다 더 강한 반응을 보이는 Ewald의 제 2 법칙으로 해석할 수 있다.9)10) 한편 Baloh10) 등은 병변이 있는쪽으로 회전시 정상쪽으로 회전시보다 관석이 이동하는 거리가 길기 때문에 더 강한 반응을 보인다고 설명하였다. 비슷한 현상은 후반고리관 두위현기증에서도 볼 수 있다. 좌위에서 현수두위를 취할때가 현수두위에서 좌위를 취할때보다 안진이 더강하고 지속시간이 더 길며 현기증이 더 심하게 나타난다. 이것은 Ewald의 제 3 법칙으로 해석할 수 있고 양질환의 병태생리학적인 유사점을 추론해 볼 수 있다. 안진의 지속시간은 강한 반응의 경우 1분 이상으로 후반고리관 두위현기증 보다 더 길다. 이것은 반고리관-안구반사(canal-ocular reflex)에서 수평반고리관이 수직반고리관보다 약 2배의 속도저장(velocity storage) 기능을 가지고 있기 때문에 유발된 안진도 더 오래 지속된다.10)14) 본 연구에서 9례중 7례의 환자들이 두부회전후 안진의 최대서상속도가 80 deg/sec이상인 경우 향지성 1차 안진이 사라지고 난 후 자발적으로 방향이 역전된 2차안진이 약한 강도로 1차안진보다 오랫동안 지속되었고 1례에서는 양측으로 두부회전시 2차 안진이 나타났다. 이러한 자발적인 안진의 역전은 회전후 2차안진에서도 볼 수 있으며 이러한 안진의 역전은 중추신경계의 적응(adaptation)에 의한 것으로 추정된다.10) 동물실험에서도 개구리의 반고리관에 기계적인 자극을 가하면 반고리관 신경의 발화율(firing rate)이 급격히 증가하고 곧 약화되어 휴지기보다 감소하여 오래지속된다.15) 이런 발화율의 증가가 1차 안진에 해당하고 발화율이 휴지기보다 감소한 상태는 2차 안진에 해당한다고 해석할 수 있다. Baloh13) 등은 후반고리관 두위현기증에서도 대상환자의 53%에서 안진의 회전성분은 역전되지 않지만 수평수직성분이 역전되는 2차안진을 관찰할 수 있었다고 보고하였다. 수평반고리관 두위현기증은 수평반고리관의 해부학적인 구조상 단순한 두부회전이나 측아위시 관석이 난형낭으로 빠져나갈 수 있지만 증상이 발생하고 후반고리관 두위현기증과는 달리 반복검사시 안진의 피로현상이 없다. 이것은 수평반고리관내에서 형성된 관석의 직경이 비팽대부의 좁아진 부분보다 커서 난형낭으로 빠져나가지 못하고 점도가 높은 이석막(otolithic membrane)과 함께 유리된 관석이 반복적인 검사에도 쉽게 작은 입자로 분산되지않아 피로현상이 발생하지 않는 것으로 추정할 수 있다.16) 일반적으로 후반고리관 두위현기증에서 안진의 잠복기는 5∼15초 정도지만 수평반고리관 두위현기증은 잠복기가 본 연구에서 1초 이내로 매우짧고 다른 연구자들도 3초 이내로 보고하고있다.9)10) 본 연구자들은 잠복기의 차이는 Dix-Hallpike검사시 좌위에서 현수두위를 취하는데 걸리는 시간과 앙와위 두부회전검사시 측두위를 취하는데 걸리는 시간의 차이로 생기는 것으로 추정하고 있다. 그러나 canalithiasis 이론으로 설명하기 어려운 부분이다. 관석은 같은쪽 귀에서 한 반고리관에서 다른 반고리관으로 이동하여 수평반고리관 두위현기증에서 후반고리관 두위현기증으로 또는 반대로 변화할 수 있다. 이런 변화는 진단수기나 환자의 움직임 또는 치료에 의해 발생할 수 있으며 두가지 형태의 두위현기증이 동시에 발생할 수도 있다.9)11)17) 더우기 수평반고리관 두위현기증은 후반고리관 두위현기증과는 달리 canalithiasis 뿐아니라 cupulolithiasis에 의해서도 발생할 수 있고 canalithiasis에서 cupulolithiasis로 또는 반대로 변화할 수 있기 때문에 매우 다양한 안진이 나타날 수 있다.9-11)16)17) 후반고리관 두위현기증은 두부를 후반고리관의 평면을 따라 회전시켜 관석을 후반고리관 내림프강내에서 공통각을 통하여 난형낭으로 이동시키는 관석정복술이 일차적이며 매우 효과적인 치료방법으로 인정되고 있다.4)5) Lempert18)는 비슷한 개념을 수평반고리관 두위현기증에 적용시켜 수평반고리관의 평면을 따라 두부와 몸을 90°씩 30초 간격으로 270°회전시키는 치료방법(barbecue rotation)을 제안하였다. 이 방법은 앙와위에서 정상측으로 빠르게 90°두부회전을 시킨후 어깨와 몸을 돌리면서 복와위로 그리고 병변측 귀가 밑으로 향하도록 270°회전시켜 관석을 수평반고리관 내림프강내에서 비팽대부를 통하여 난형낭으로 이동시키도록 고안되었다. Vannuchi 등19)은 앙와위에서 정상측으로 두부와 몸을 회전시켜 12시간동안 측와위를 유지하는 치료방법(forced lateral position)으로 좋은 결과를 보고하였다. 이 방법은 측와위시 병변측 수평반고리관이 상방에 위치하여 관석이 중력에의해 비팽대부를 통하여 난형낭으로 서서히 빠져나가도록 고안되었다. 최근에 Nuti 등20)은 92명의 환자를 대상으로하여 두가지 치료방법을 이용하여 두가지모두 약70%의 비슷한 치료결과를 보고하였다. 본 연구에서 저자들은 Vannuchi 등의 치료방법을 변형하여 앙와위에서 안마기를 병변측 유양동 부위에 대고 정상측으로 회전시켜 관석을 비팽대부로 이동시키고 측와위를 취하는 동안에도 안마기를 사용하여 관석이 내림프관에 유착되는 것을 방지하고 난형낭으로 잘 빠져나가도록하여 좋은치료효과를 얻었다. 그러나 치료결과에 대해서는 더 많은 예와 장기간의 추적관찰이 필요하다. 결론 양성 발작성 두위현기증은 주로 후반고리관에서 발생하지만 비슷한 병태생리학적 기전으로 수평반고리관에서도 발생할 수 있다. 따라서 순간적인 체위변환성 현기를 호소하는 환자들에게 Dix-Hallpike 검사 뿐아니라 앙아위 두부회전검사도 실시하는것이 필요할 것으로 생각된다. 수평반고리관 두위현기증에서 볼 수 있는 안진의 특징들은 수평반고리관의 canalithiasis이론으로 설명할 수 있지만 이 질환의 병태생리 및 치료에 대해서 앞으로 더 많은 연구가 필요하다고 사료된다.
REFERENCES
1) Barany R. Diagnose von Krankheitserscheinungen im Bereiche des Otolithenapparates. Acta Otolaryngol 1921;2:434-7. 2) Dix R, Hallpike CS. The pathology, symptomatology, and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc R Soc Med 1952;54:341-54. 3) Schuknecht HF, Ruby RRF. Cupulolithiasis. Adv Otorhinolaryngol 1973;20:434-43. 4) Epley JM. Positional vertigo related to semicircular canalithiasis. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:154-61. 5) Kim YK, Jeong WC, Yoon YJ. Treatment of benign paroxysmal positional vertigo-canalith repositioning maneuver-. Korean J Otolaryngol 1996;39:1276-82. 6) Parnes LS. McClure JA. Free-floating endolymph particles; A new operative finding during posterior semicircular canal occlusion. Laryngoscope 1992;102:988-92. 7) Lee WS. Chang MS, Lee HK, Hong BK, Kim SC. A case of benign paroxysmal positional vertigo treated by posterior semicircular canal occlusion. Korean J Otolaryngol 1995;38:763-8. 8) McClure JA. Horizontal canal BPV. J Otolaryngol 1985;14:30-5. 9) Pagnini P, Nuti D, Vannucchi P. Benign paroxysmal vertigo of the horizontal canal. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1989;51:161-70. 10) Baloh RW, Jacobson KM, Honrubia V. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo. Neurology 1993;43:2542-9. 11) Baloh RW, Yue Q, Jacobson KM, Honrubia V. Persistent direction-changing positional nystagmus: Another variant of benign positional nystagmus? Neurology 1995;45:1297-301. 12) Hallpike CS. Vertigo of central origin. Proc R Soc Med 1962;55:364-70. 13) Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987;37:371-8. 14) Raphan, Matsuo V, Cohen B. Velocity storage in the vestibulo-ocular reflex arc. Exp Brain Res 1979;35:229-48. 15) Zucca G, Botta L, Milesi V, Valli P. Sensory adaptation in the frog vestibular organs. Hearing 1993;2:238-42. 16) Steddin S, Ing D, Brandt T. Horizontal canal benign paroxysmal positioning vertigo (h-BPPV): transition of canalolithiasis to cupulolithiasis. Ann Neurol 1996;40:918-22. 17) Nuti D, Vannucchi P, Pagnini P. Benign paroxysmal positional vertigo of the horizontal canal: A form of canalithiasis with variable clinical features. J Vest Res 1996;6:173-84. 18) Lempert T. Horizontal benign positional vetigo. Neurology 1994;44:2213-4 19) Vannucchi P, Giannoni B, Pagnini P. Treatment of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. J Vest Res 1997;7:1-6. 20) Nuti D, Agus G, Barbieri MT, Passali D. The management of horizontalcanal paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol 1998;118:455-60.