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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(8): 1021-1024. |
| Prevention of Chondritis with '' Type Perichondrial Flap in Vertical Partial Laryngectomy after Radiation Failure: Preliminary Report. |
| Eun Chang Choi, Yoo Sam Chung, Dong Young Kim |
| Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea. eunchangmd@yumc.yonsei.ac.kr |
| 구제수직부분후두절제술시 ‘ㄱ’형 연골막판을 이용한 연골염의 예방；예비결과 |
| 최은창 · 정유삼 · 김동영 |
| 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
구제수직부분후두절제술ㆍ새로운 연골막판. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Perichondritis or chondritis after salvage vertical partial laryngectomy is a rare but serious problem. Usually perichondritis is caused by contamination of oral and bronchial secretion to exposed cut surface of thyroid cartilage. We report about a new closing method which has posterior and inferior based perichondrial flap positioned to laryngeal surface of thyroid cartilage, which can be used follwoing a salvage vertical partial laryngectomy.
MATERIALS AND METHODS:
Seven salvage vertical partial laryngectomy patients were studied. We used conventional D shaped perichondrial flap closure for the three patients, while a news flap closure was used for the other four.
RESULT: One of the three patients who recieved conventional flap closure showed severe perichondritis which resulted in laryngectomy. The other two patients and all others who received new flap cases healed without any problem.
CONCLUSION:
This preliminary result shows that the new flap could be used as a closing method following a heavily irradiated vertical partial laryngectomy. |
| Keywords:
Salvage vertical partial laryngectomyㆍNew perichondrial flap |
서론
방사선치료는 조기 성문암의 주된 치료방법 중의 하나로서 음성을 보존할 수 있는 장점이 있지만 일부에서는 재발한다. 방사선치료후 잔존 혹은 재발한 T1, T2 성문암은 수직부분후두절제술로 치료할 수 있으나 드물게 술후 갑상연골염이나 연골막염이 올 수 있다.1-5) 방사선치료 단독으로도 갑상연골의 연골막염은 올 수 있지만 방사선치료와 수술치료가 병합될 때 발생빈도가 증가한다.2)4) 연골 및 연골막염이 발생하면 연골은 괴사되기 시작하고 부골편(sequestrum)이 생기며, 괴사부분이 광범위하고 주위 연조직의 염증까지 동반할 경우 누공을 형성하게 되어 후두를 잃을 수도 있다.
저자들은 구제수직부분후두절제술시 갑상연골막판을 이용하여 갑상연골을 보호함으로써 연골염을 예방하는 방법을 고안하였기에 술식과 함께 그 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법
T1, T2 성문암으로 진단 받고 근치적 방사선치료를 본원 혹은 다른 병원에서 받았던 예 중 1988년부터 1998년 사이에 세브란스병원 이비인후과에서 구제 수직부분절제술을 받았던 7예를 대상으로 의무기록과 병리기록을 후향적으로 고찰하였다(Table 1). 모두 남자환자이었으며 연령은 46세부터 75세까지이었고 모두 편평세포암종이었다. 방사선조사량은 평균 6428 cGy이었으며 잔존 혹은 재발로 진단 후 구제수술까지의 기간은 평균 10개월이었다. 구제수술 후 후두의 재건은 3예에서는 고식적 방법으로 4예에서는 저자들이 변형한 방법으로 후두를 재건하였다.
수술 방법
국소마취 하에 기관절개술을 하고 전신마취를 한 다음 현수후두경술을 하여 원발병소의 범위를 확인하고 절제의 범위를 결정하였다. 경부피부의 절개는 갑상연골 중앙의 상연과 하연의 중간부위의 높이에서 환측은 흉쇄유돌근의 전연까지, 반대측은 3 cm 횡절개 하였다. 광경근하부층에서 피부판을 박리한 후 중앙에서 흉골설골근을 외측으로 박리하여 견인하였다. 고식적인 재건방법을 사용한 3예의 경우는 갑상연골의 정중선, 상연, 하연에서 연골막을 절개한 다음 박리하여 갑상연골의 후방에 기저를 둔 연골막판을 만들었다(Fig. 1A). 연골막판을 외측으로 전위한 후 수직부분후두절제술을 하였다. 절제술을 완료한 다음에는 진성대와 가성대를 갑상연골의 절제연에 Vicryl 4-0를 이용하여 고정하고 이미 보존하였던 연골막판과 반대측 연골막의 전연을 같은 실을 이용하여 봉합한 후 상하연을 주위 연조직에 봉합하였다(Fig. 1B).
저자들은 환측 갑상연골막의 하연에는 절개를 하지 않고 정중선과 상연에만 절개를 하여 외측으로 박리하는 변형된 방법으로 4예를 수술하였다. 연골막의 박리가 갑상연골의 사선에 도달하면 흉골갑상근의 종지부위에서 연골막이 찢어지지 않도록 주의하여 박리하고 갑상연골의 하연에 도달하면 연골막판이 주위의 연조직과 윤상갑상근, 흉골갑상근과 떨어지지 않도록 박리하여 연골막판의 하부와 측방에 기저를 만들었다(Figs. 2A and 3). 수직부분후두절제술을 한 다음 건측의 진성대와 가성대를 고식적인 방법과 동일하게 고정하였다. 연골막판을 봉합할 때는 기존의 봉합처럼 반대측의 연골막과 봉합하지 않고 갑상연골 중앙의 절제연을 후두강으로부터 차단할 수 있도록 갑상연골의 후두면에 고정하였다(Fig. 2B and 4).
결과
고식적으로 후두를 봉합한 3예 중 1예는 전신상태의 이상(당뇨, 면역기능의 저하 등)은 없었고 한쪽 진성대와 전교련에 국한된 조기성문암(Stage T1aN0M0)으로 방사선 치료후 완전 관해 판정을 받았으나 2개월만에 전교련과 가성대에 재발하여 구제수직부분후두절제술을 시행받았고 절제된 후두의 변연은 병리검사상 암종이 보이지 않았다. 술후 3일째부터 발열이 있었고 창상의 염증소견은 없었으나 4일째부터 객담량이 증가하고 심한 냄새가 나기 시작하였으며 발열은 지속되었다. 피부의 종창이 관찰되었고 다량의 항생제의 투여에도 불구하고 발열과 냄새나는 객담은 지속되었다. 술후 10일째 기관절개공으로 출혈이 되기 시작하여 지혈과 변연절제 목적으로 응급수술을 하였다. 피부의 봉합선을 열자마자 다량의 농이 배출되었으며 흉골설골근의 괴사가 관찰되었고 지혈은 되었으나 정확한 출혈부위는 관찰할 수 없었다. 건측의 갑상연골은 거의 괴사되었으며 후두 내 조직의 괴사도 심하였다. Completion laryngectomy를 하였으며 절제된 시료의 병리학적 검색에서 암종은 발견되지 않았다.
변형된 방법으로 봉합하였던 4예와 고식적 방법으로 봉합한 2예는 고식적 수직부분후두절제술의 술후 과정과 별 차이 없이 창상이 치유되었다.(Table 1)
고찰
조기 성문암에 대한 방사선치료의 장점은 수술적 절제술과 같은 완치율과 아울러 치료후에도 음성을 보존할 수 있는 것이다. 방사선치료후에 원발병소에서 실패한다 하더라도 잔존 혹은 재발암이 세심한 추적관찰로 일찍 발견된다면 수직부분후두절제술로 구제가 가능하여 다시 한번 음성을 보존할 수 있는 기회가 있다. T1,T2 조기 성문암에서 방사선치료 실패 후의 수직부분후두절제술은 이미 여러 저자들에 의하여 보고된 바, 위와 같은 장점과 효과적인 구제율이 증명되었다.6-11)
이와 같은 병합요법의 주된 문제는 근치 목적의 방사선량을 후두에 조사한 후 구제수술을 하였을 때 발생할 수 있는 합병증이다. 수직부분후두절제술 후의 합병증은 여러 가지가 있으나 구제수술 시 가장 우려되는 합병증은 연골염과 연골막염이다.1-4)12)
갑상연골염은 방사선치료 단독에 의하여도 올 수 있다. Mintz12)에 의하면 348명의 후두암을 방사선치료 하였을 때 15%의 빈도를 보인다고 하였다. 방사선치료 실패 후 수직부분후두절제술에서의 연골염은 문헌에 나타난 증례가 많지 않아 그 빈도를 알기 어렵다. McLaughin13)은 247예의 조기 성문암을 방사선치료한 후 26명에서 재발하였는데 오직 4명에서만 부분절제술이 가능하였다고 하고 이 중 연골염의 합병증은 없었다고 하였다. Nichols2)는 31예의 구제적 수직부분후두절제술 중 1예에서 연골막염과 이에 따른 후두협착이 있었다고 하였다. Shaw3)는 23예의 구제수직부분후두절제술 중 3예에서, Shah4)는 21 중 1예에서, Strauss5)는 8명 중 1명에서 연골염의 합병증이 있었다고 하였다. 이상의 보고들을 보면 구제수술에서도 연골염은 흔하게 발생하는 합병증은 아닌 것으로 여겨진다.
구제수직부분후두절제술 후 연골염이 발생하는 이유는 전신상태와도 관련이 있으나 연골염이 발생한 본 례에서는 당뇨, 면역기능저하 등은 보이지 않았다. 구제수술시 연골염은 방사선치료에 의한 갑상연골의 혈행감소와 아울러 구강점액 및 기관 객담에 의한 감염이 원인이 된다. 수직부분절제술 후 연골의 절제연은 후두강내와 통하게 되어 기관점액에 노출하게 되므로 연골막과 연골에 염증을 일으킬 수 있다. 저자들의 방법은 연골의 절제연이 후두강으로 노출되지 않도록 연골막판으로 차단하고자 연골막판을 반대측 갑상연골의 내면에 고정하며 갑상연골의 절제연을 감싼 후 반대편의 연골막과 고정하였다.
저자들이 사용하는 갑상연골막판은 측방과 하방에 기저를 둔 연골막판이다. 기존의 방법은 측방에만 기저를 두고 있다. 연골막은 갑상연골이 혈행의 공급을 받는 중요한 경로이므로 삼면을 차단하는 기존의 방법보다 두면 만 차단하는 쪽이 혈행이 우수하다고 사료된다. 특히 갑상연골의 하연은 윤상갑상근이 덮고 있어서 연골막을 근육에 붙여서 박리하는 편이 좋다고 생각한다. 엄밀히 말하자면 갑상연골 하연의 연골막도 연골과 분리되나 주위의 두꺼운 근육과 연조직에 의하여 연결할 수 있으므로 ㄷ'자로 절개하는 것보다 견고하다. 삼면에 ㄷ'자로 절개한 연골막은 얇아진 부분이 있거나 천공이 되면 봉합에 어려움을 겪으며 특히 하연에서는 조직이 모자라 봉합에 긴장이 되는 등 문제가 생길 수 있다. 측방과 하방에 기저를 둔 연골막판은 봉합면에서도 두 곳만 봉합하면 되므로 수월할 뿐 아니라 견고한 기저부를 가지고 있어서 튼튼하게 봉합할 수 있다. 이 방법은 비단 구제수술의 경우 뿐 아니라 통상의 수직부분후두절제술 시에도 사용할 수 있다.
새로운 ㄱ'형 연골막판을 사용한 경우에서 연골염이 없고 창상의 치유가 빠르고 기관발거가 용이하였다.
결론
방사선치료후 재발한 T1, T2 조기 성문암의 구제수술로 수직부분후두절제술 시 후방과 하방에 기저를 둔 연골막판을 갑상연골의 후두면에 고정함으로써 갑상연골의 절제연을 후두강과 차단하여 기관 점액으로부터 보호할 수 있었고 수술시야에서 쉽게 연골막판을 얻을 수 있어 기술적으로도 용이한 장점이 있었다. 향후 이 술식에 대한 임상적 효과를 알기 위하여는 보다 많은 증례의 경험이 필요하나 조기 성문암의 구제수술시 갑상선 연골염이나 연골막염을 줄일 수 있는 새로운 재건술이라고 생각한다.
REFERENCES
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