|
|
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(8): 1031-1034. |
| Effects of Peritonsillar Infiltration with Bupivacaine and Oral Dextromethorphan on Post-Tonsillectomy Pain. |
| Dae Gun Jung, So Young Park, Hae Seop Park, Shi Hyung Lee, Phil Kyu Lim, Ju Eun Cho |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, St. Paul's Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea. sypark@sph.cuk.ac.kr |
| Bupivacaine의 편도주위 침윤 주사와 Dextromethorphan의 경구 투여가 편도적출술 후 통증에 미치는 효과 |
| 정대건 · 박소영 · 박해섭 · 이시형 · 임필규 · 조주은 |
| 가톨릭대학교 의과대학 성바오로병원 이비인후과학교실 |
|
|
|
|
|
| 주제어:
BupivacaineㆍDextromethorphanㆍ통증ㆍ편도적출술. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Peripheral tissue or nerve injury often leads to post-injury pain hypersensitivity caused by peripheral and central sensitization. Central sensitization which plays a significant role is triggered by nociceptive afferent inputs and mainly results from N-methyl-D-aspartic acid (NMDA) receptor activation. If the afferent impulses are prevented from gaining access to the CNS or if NMDA receptor is blocked by antagonist, central sensitization will not develop and then less pain will result. Previous studies demonstrated that preoperative infiltration of local anesthetics or oral NMDA receptor antagonist could alleviate postoperative pain. We investigated the effects of peritonsillar infiltration with bupivacaine and oral dextromethorphan on post-tonsillectomy pain.
MATERIALS AND METHODS:
Forty consecutive patients were randomly allocated to one of four groups. Group I was bupivacaine-treated group, and group II was dextromethorphan-treated group. Group III was both bupivacaine and dextromethorphan-treated group, and group IV was control group. Pain scores were assessed using self-rating numeric rating scale ( NRS) at rest and on swallowing during the postoperative day 0, 1, 2, and 7.
Doses of supplementary diclofenac administered postoperatively were also recorded.
RESULTS:
Group I, II, and III showed significantly lower NRS pain scores compared with control group at rest and on swallowing throughout the postoperative 7 days. Diclofenac doses were not statistically different among the four groups.
CONCLUSION:
Preoperative peritonsillar infiltration with bupivacaine and/or medication with dextromethorphan contributed to decrease the intensity of postoperative pain after tonsillectomy. |
| Keywords:
BupivacaineㆍDextromethorphanㆍPainㆍTonsillectomy |
서론
편도적출술 후의 통증은 그 자체의 고통뿐만 아니라 스트레스를 유발하여 신체적으로 유해한 영향을 미치고 회복을 지연시키는 가장 문제가 되는 증상으로서, 이를 감소시키기 위한 여러 가지 방법이 시도되어 왔으나 그 결과는 방법과 연구자에 따라 차이가 있었다. 최근 통증의 병태생리학적 기전에 대한 이해와 활발한 연구를 통하여 수술 후 통증 감소를 위한 적극적인 치료 방법으로 수술전 창상 부위의 국소 마취제 주사나 중추 통증 전달 경로의 수용체 길항제 등이 시도되어 그 효과가 보고되고 있으므로 편도적출술 후의 통증 치료에도 적용될 수 있으리라고 생각된다.
손상후 통증 과민(post-injury pain hypersensitivity)은 생리적 통증과 구별되는 병적 통증 상태로서 그 기전은 수술시 조직과 신경 손상으로 유발된 말초 감작(peripheral sensitization)과 중추 감작(central sensitization)으로 설명할 수 있다.1-3) 말초 감작은 일차 구심성 신경 말단의 침해수용기(nociceptor)의 역치 감소로 인한 것이며, 중추 감작은 반복적인 침해수용성 신경충동(nociceptive impu-lse)이 중추로 들어가 시냅스후 신경세포의 NMDA(N-methyl-D-aspartic acid) 수용체를 활성화시켜 중추 통증 전달 경로의 과흥분성을 일으킨 상태를 말한다.1-3)
저자들은 편도적출술시 중추 감작을 예방하기 위한 방법들로 수술로 인한 침해 자극이 중추에 전달되는 것을 차단하는 수술전 편도주위 bupivacaine 침윤 주사와 NMDA 수용체 길항제인 dextromethorphan 4)의 경구 투여가 수술 후 통증에 미치는 효과를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
특이한 병력 및 약물 복용의 과거력이 없고 검사소견에서 이상이 없으며 편도적출술의 적응이 되는 10세 이상의 40 명의 환자를 대상으로 단일 맹검, 무작위 연구를 하였다. 성별과 연령 분포 및 체중은 각 군간에 차이가 없었다(Table 1).
전신 마취 유도는 thiopental sodium 4 mg/kg로 의식 소실후 succinylcholine 1 mg/kg를 정주하여 근이완을 시키고 기관내 삽관을 하였다. 마취 유지는 enflurane 및 O2 1.5 L/min, N2O2 L/min로 하고 근이완을 위해 vecuronium 0.08 mg/kg를 정주하였다.
40명을 무작위로 10명씩 4군으로 나눈 후 제 1 군에는 전신 마취후 점막 절개를 가하기 5분 전에 0.25% bupivacaine hydrochloride와 1：200,000 epinephrine을 전구개궁과 후구개궁의 상, 중, 하부에 체중에 따라 약 6∼10 cc 점막하 주사하였다. 제 2 군은 수술 8시간 전에 dextromethorphan을 체중에 따라 30 mg, 또는 45 mg을 경구 투여하였고 수술 후에도 같은 양을 수술 당일과 술 후 1일에 하루 1회씩 투여하였으며 제 1 군에서와 같은 방법으로 편도 주위에 1：200,000 epinephrine과 생리식염수를 주사하였다. 제 3 군에는 0.25% bupivacaine과 1：200,000 epinephrine, 그리고 dextromethorphan을 모두 투여하였으며, 제 4 군은 대조군으로서 수술전 편도 주위에 1：200,000 epinephrine과 생리식염수만을 주사하였다.
편도적출술은 박리와 교단기법으로 하였고 결찰 및 전기소작에 의한 지혈법으로 시행되었다. 모든 환자에게 수술 후 acetaminophen 30 mg/kg를 하루에 3회씩 7일까지 투약하였으며, 술 후 2일까지의 입원 기간 동안 환자의 요청에 따라 diclofenac을 1회 1 mg/kg씩 하루에 3회까지 근주하도록 하여 그 횟수를 기록하였다.
통증의 정도는 numeric rating scale( NRS)을 사용하여 수술 당일, 술후 1일, 2일 및 7일에 휴식시와 연하시로 나누어 환자가 주관적으로 평가하여 기록하게 하였다. 통증을 느끼지 못할 때를 ‘0’, 불편한 정도를 ‘1∼2’, 조금 아픈 정도를 ‘3∼4’, 꽤 아프지만 참을만한 통증을 ‘5∼6’, 몹시 심하게 아프지만 참을 수 있는 통증을 ‘7∼8’, 참을 수 없을 정도의 통증을 ‘9∼10’으로 하고 각 단계에서 증상이 비교적 약한 경우 작은 숫자, 심한 경우 큰 숫자로 표시하도록 하였다. 휴식시의 통증은 인두의 움직임이 없는 상태에서, 연하시의 통증은 물 50 cc를 삼키고 나서 평가하도록 했으며 수술 당일에는 환자가 마취에서 충분히 회복된 상태에서 기록하고 술후 1 일, 2일 및 7일에는 오전 7시에 기록하도록 하였다.
각 군간의 비교 변수인 수술 당일, 술후 1일, 2일 및 7일의 휴식시와 연하시 평균 NRS 통증값과 수술 당일 및 총 입원 기간 동안의 평균 diclofenac 투여 회수를 비교하기 위하여 통계분석 방법으로 일원분산분석을 사용하였고, 각 군간의 차이가 있을 때에는 사후분석으로 Tukey 방법에 의한 다중비교를 실시하였으며 유의수준은 0.05로 하였다.
결과
편도적출술 후 수술 당일 및 술후 1일, 2일 및 7일의 휴식시 통증값은 bupivacaine 침윤 주사를 시행한 제 1 군과 bupivacaine과 경구 dextromethorphan을 같이 사용한 제 3 군에서 대조군( 제 4 군)에 비하여 현저하게 낮았으며 이는 통계적으로 유의하였다. Dextromethorphan만을 경구 투여한 제 2 군에서는 수술 당일 및 술후 1일, 7일에 대조군에 비하여 휴식시 통증값이 통계적으로 유의하게 낮았으나, 술후 2일에는 대조군과 통계적인 차이가 없었다. 수술 당일에는 제3군의 통증값이 제 2 군과 비교하여 유의하게 낮았으며, 술후 1일과 7일에는 1, 2, 3군 사이에 차이가 없었다( Table 2).
연하시의 통증값은 제 1 군과 제 3 군에서 수술 당일 및 술후 1일, 2일, 7일에 모두 대조군과 비교하여 통계적으로 유의하게 낮았으며, 제 2 군은 술후 1일, 7일에 대조군에 비하여 유의하게 낮았다. 술후 1일과 7일에는 1, 2, 3군의 통증값이 통계적인 차이가 없었다( Table 3).
환자의 요구에 따라 투여한 diclofenac의 주사 회수는 각 군간에 유의한 차이가 없었다( Table 4). 모든 환자에서 bupivacaine이나 dextromethorphan으로 인한 수술중 또는 수술후의 부작용은 없었다.
고찰
말초 조직이나 신경의 손상 또는 유해한 자극은 종종 병적 통증 상태를 초래하는데 자발적 통증, 통증 역치의 감소, 동통성 자극에 대한 반응성 증가, 지속적 통증, 주변부 통증, 연관통 등이 있다.2) 이러한 손상후 통증 과민상태는 말초 감작과 중추 감작에 의하여 통증 전달 과정이 변화 되었기 때문이다. 말초 감작은 손상 받은 조직과 신경에서 유리된 염증매개물질들과 신경전달물질들의 계속적인 자극으로 침해수용기의 역치가 감소되어 반응성이 증가된 상태이다. 비 스테로이드성 소염진통제( NSAIDs)는 cyclooxygenase의 억제로 PGE2의 생성을 막아 침해수용기의 자극을 억제함으로써 진통작용을 나타내는데 중추에서도 작용하는 것으로 알려져 있다.5)
중추 감작이란 일차 구심성 C-섬유의 반복적인 침해성 자극에 의해 시냅스전 신경 종말에서 신경전달물질이며 흥분성 아미노산인 glutamate가 집단 방출되면서 흥분성 시냅스후 전압( EPSP)이 가중되어 glutamate 수용체중의 하나인 NMDA( N-methyl-D-aspartic acid) 수용체를 활성화시켜 신경세포들의 흥분성이 증폭된 상태를 말한다.2)3) 최근에는 병적 통증의 발생에 말초 신경 기전보다는 중추 신경 기능의 변화가 중요한 역할을 한다고 보고되었다.2)
통증 기전에 관한 병태생리학을 기초로 수술전에 미리 약물을 투여하여 수술중이나 직후의 지속적인 침해성 자극을 차단함으로써 수술 후 통증을 감소시키는 선행 진통법( pre-emptive analgesia)의 개념이 도입되었다.6) 침해수용성 자극이 구심성 C-섬유를 통하여 중추신경계로 들어가는 것을 차단하기 위하여 국소 마취제로 전처치를 하거나 NMDA 수용체 길항제로 신경세포의 과흥분성을 억제하여 중추 감작을 예방하는 방법등이 여기에 해당된다.
이러한 관점에서 편도적출술 후의 가장 큰 문제인 통증 경감을 위하여 국소 마취제로서 lidocaine보다 강력하고 작용시간이 긴 bupivacaine과, 임상에서 흔히 진해제로 사용되어 온 NMDA 수용체 길항제인 dextromethorphan4)을 사용한 연구들이 진행되어 왔다. 그 결과는 연구자에 따라 차이가 있었는데 bupivacaine의 수술전 침윤 마취가 통증값을 감소시켰다는 보고들7-9)과 효과가 없었다는 보고들10-12)이 있으며, 수술 후 추가 진통제의 사용량을 감소시켰다는 보고7)도 있다. 또한 dextromethorphan을 수술 전에 경구 투여하여 통증값과 수술 후 진통제 사용량을 감소시켰다는 보고가 있다.13)
그리고, 수술 중에만 침해성 자극이 전달되는 것이 아니라 편도적출술 후에도 벗겨진 인두 점막과 염증 반응으로 인하여 자극이 지속되고 인두 근육 강직등도 통증에 관여하므로, 복합적인 진통 방법을 수술 전부터 수술 후 자극이 소실될 때까지 사용하는 것이 더 효과적일 것이다. 따라서 국소 스테로이드 주사로 통증을 감소시켰다는 보고14)나 세포 보호와 점막 재생을 증가시키는 sucralfate suspension을 수술 후 투여하여 통증과 진통제 사용량을 감소시켰다는 보고15)도 의의있는 것이라 할 수 있다.
Bupivacaine과 dextromethorphan을 단독, 또는 병용 투여한 본 연구에서는 술후 7일까지 추적 관찰한 결과 통증값이 bupivacaine을 투여한 제 1 군과 제 3 군에서 대조군과 비교하여 유의하게 낮았고, 특히 병용 투여한 제 3 군에서는 수술 당일 휴식시 dextromethorphan만을 투여한 제2군보다 유의하게 낮았다. Dextromethorphan만을 투여한 제 2 군은 술 후 2일 휴식시와 수술 당일 및 술 후 2일 연하시를 제외한 모든 경우에서 대조군에 비하여 통증값이 유의하게 낮았다. 수술후 추가 diclofenac 사용량이 각 군간에 차이가 없었던 것은 휴식시 통증값이 모든 군에서 평균 6을 넘지 않아 요구량이 적었고, 일반적으로 환자들이 진통제를 꺼려하는 경향도 영향을 미쳤을 것이라고 생각된다.
이상의 결과에서와 같이 통증 경감 효과가 bupivacai-ne과 dextromethophan의 작용시간인 10시간과 6시간을 훨씬 지나서 1주일 까지도 있었던 것을 볼 때 이들 약제에 의해 중추 감작이 억제되었다는 것을 알 수 있었다.
결론
편도적출술 환자에서 수술 전 bupivacaine의 편도주위 침윤 주사와 수술 전후 dextromethorphan의 경구 투여를 단독 또는 병용하여 사용했을 때 모두 장기간 통증 감소 효과가 있었다. 따라서 bupivacaine과 dextromethorph-an은 편도적출술 후 통증 치료에 있어서 통증의 중추 감작을 억제하는 효과적인 약제가 될 수 있을 것이라 생각된다.
REFERENCES
1) Woolf CJ. Evidence for a central component of postt-injury pain hypersen-sitivity. Nature 1983;306:686-8.
2) Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL, Melzack R. Contribution of central ne-uroplasticity to pathological pain: Review of clinical and experimental evidence. Pain 1993;52:259-85.
3) Woolf CJ, Thompson SWN. The induction and maintenance of central sensitization is dependent on N-methyl-D-aspartic acid receptor activation: Implications for the treatment of post-injury pain hypersensitivity states. Pain 1991;44:293-9.
4) Netzer R, Pflimlin P, Trube G. Dextromethophan blocks N-methl-D-Aspa-rtate-induced currents and voltage-operated inward currents in cultured co-rtical neurons. Eur J Pharmacol 1993;238:209-16.
5) McCormack K, Brune K. Dissociation between the antinociceptive and an-tiinflammatory effects of the nonsteroidal antiinflammatory drugs. A survey of their analgesic efficacy. Drugs 1991;41:533-47.
6) Katz J, Kavanagh BP, Sandler AN, Nierenberg H, Boylan JF, Friedlander M, et al. Preemptive analgesia: Clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain. Anesthesiology 1992;77:439-46.
7) Molliex S, Haond P, Baylot D, Prades JM, Navez M, Elkhoury Z, et al. Effect of pre- vs postoperative tonsillar infiltration with local anesthetics on postoperative pain after tonsillectomy. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40:1210-5.
8) Goldsher M, Podoshin L, Fradis M, Malatskey S, Gerstel R, Vaida S, et al. Effects of peritonsillar infiltration on post-tonsillectomy pain. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:868-70.
9) Johansen M, Harbo G, Illum P. Preincisional infiltration with bupivacaine in Tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:261-3.
10) Broadman LM, Patel RI, Feldman BA, Sellman GL, Milmoe G, Camilon F. The effects of peritonsillar infiltration on the reduction of intrao-perative blood loss and post-tonsillectomy pain in children. Laryngoscope 1989;99:578-81.
11) Schoem SR, Watkins L, Kuhn JJ, Alburger JF, Kim KZ, Thompson DH. Control of early postoperative pain with bupivacaine in adult local to-nsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:292-3.
12) Bell KR, Cyna AM, Lawler KM, Sinclair C, Kelly PJ, Millar F, et al. The effect of glossopharyngeal nerve block on pain after elective adult tonsillectomy and uvulopalatoplasty. Anaesthesia 1997;52:586-602.
13) Kawamata T, Omote K, Kawamata M, Namiki A. Premedication with oral dextromethorphan reduces postoperative pain after tonsillectomy. Anesth Analg 1998;86:594-7.
14) Liu CM, Su CY. Post-operative pain control with topical steroid injection after hot dissection tonsillectomy. J Laryngol Otol 1996;110:1038-40.
15) Ozcan M, Altuntas A, Unal A, Nalca Y, Aslam A. Sucralfate for posttonsillectomy analgesia. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119:700-3.
|
|
|
|
PDF Links
Full text via DOI 
Download Citation 
