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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(8): 1060-1065. |
| Fracture of the Clavicle after Radical Neck Dissection, Pectoralis Major Myocutaneous Flapand Postoperative Radiotherapy.. |
| Eun Chang Choi, Dong Young Kim, Yoon Woo Koh, Hyun Joon Kim |
| Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea. eunchangmd@yumc.yonsei.ac.kr |
| 포괄적 경부곽청술, 대흉근피판술과 술후 방사선 치료후 발생한 쇄골골절 3예 |
| 최은창 · 김동영 · 고윤우 · 김현준 |
| 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
대흉근피판술ㆍ쇄골골절ㆍ경부곽청술 합병증. |
| ABSTRACT |
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The treatment of head and neck cancer with radiotherapy and radical neck dissection has many well recognized complications. Radiotherapy in therapeutic doses can produce devascularization and weakening of bone. Radical neck dissection results in altered mechanics of the shoulder girdle and a normally balanced forces acting on the clavicle. However, there are no reports elaborating on the unusual case of clavicle fracture which is considered to have resulted from pectoralis major myocutaneous flap (PMMCF). We reviewed 169 cases treated with radical neck dissection and 45 patients treated with PMMCF between 1992 and 1998, retrospectively. We could find three cases of clavicle fracture all of whom underwent radical neck dissection, PMMCF and postoperative radiotherapy on the side of fracture. The type of PMMCF was island PMMCF. Fractures were noted 1-3 years postoperatively and all fractures were noted on medial portion of the clavicle. Island type PMMCF was considered as one of the predisposing factors of clavicular fracture. Devascularization after stripping of periosteum and altered mechanics of the clavicle following resection of clavicular head of pectoralis major muscle may contribute to developing a rare complication in addition to the effect of radiotherapy and radical neck dissection. |
| Keywords:
Pectoralis major myocutaneous flapㆍClavicle fractureㆍRadical neck dissectionㆍComplicationㆍHead and neck reconstruction |
서론
두경부암의 치료에 있어서 경부곽청술, 방사선치료는 흔히 이용되고 있는 방법이며 각각의 합병증은 잘 알려져 있다. 흔하지 않지만 경부곽청술 후 혹은 술후 방사선치료를 한 다음의 합병증으로 쇄골골절이 보고되고 있다.1-7) 두경부암의 방사선치료는 쇄골상부의 림프절을 치료하는 일이 흔하며 이에 따라 쇄골도 자연히 치료범위에 들게 된다. 골의 방사선치료는 골의 혈행을 차단하여 골을 약하게 하므로 쇄골골절의 원인이 된다고 보고하고 있다.4) 방사선치료를 하지 않고 경부곽청술만 한 경우에서도 쇄골골절이 관찰된다. 경부곽청술은 흉쇄유돌근을 절제하고 승모근의 부신경을 차단하여 쇄골을 지지하는 힘의 불균형을 초래하므로 쇄골의 스트레스 골절이 일어난다고 설명하기도 하고 경부곽청술에 의한 쇄골혈행의 차단으로 골절이 된다는 보고도 있어 쇄골골절의 원인을 여러 가지로 설명하고 있다.1)5)8)
두경부의 재건에 흔히 사용되는 대흉근피판은 근육의 일부가 쇄골에서 기시하므로 대흉근피판술후 쇄골의 역학 구조에 영향을 미치리라 추정된다. 경부곽청술과 술후 방사선치료와 관련하여 쇄골골절을 보고한 문헌은 드물지 않으나 대흉근피판과 관련하여 이를 보고한 문헌은 저자가 고찰한 바로는 없다.
이에 저자들은 1992년부터 1998년까지 두경부암의 치료를 위해 대흉근피판술을 포함한 수술적 치료를 시행받은 환자들 중 3예에서 쇄골골절을 경험하였기에 문헌고찰과 더불어 보고하는 바이다.
증례
증례 1：
64세 여자환자로 우측의 협점막에 발생한 T3N2M0 편평세포암종 환자이었다. 1994년 9월 협부 전층의 광범위 절제술, 시상면 부분 하악골절제술, 우측 경부곽청술을 하였고 관통결손의 재건을 위하여 구강면에는 전박 유리 피판술을, 피부면에는 우측 대흉근피판술을 시행하였다(Fig. 1). 같은 해 11월에서 12월에 걸쳐 구강에는 5,040 cGy, 쇄골상 경부림프절에 4,500 cGy의 술후 방사선조사를 받았다. 무병상태로 지내던 중 3년 후인 1997년 11월 정기적 전산화단층촬영검사에서 우측 쇄골의 내측 1/3 부위에 골 괴사를 동반한 종괴가 관찰되었다(Fig. 2). 종괴의 크기는 4×6 cm이었고 쇄골에 고정되었으며 종괴를 덮고 있는 피부는 가동성이 있었다. 어깨의 운동은 제한이 있었으며 종괴부위의 통증은 호소하지 않았다. 쇄골의 전이를 의심하여 조직검사를 권유하였으나 환자는 검사를 거부하였다. 2개월 후 쇄골의 종괴와 부종은 자연히 크기가 감소하였으며 조영술상 쇄골의 골절 및 골 흡수가 관찰되었고(Fig. 3) 골절의 내측은 상방으로, 골절의 외측 쇄골부는 하방으로 전위되었다. 골절 후 1년간 추적관찰 결과 골절은 치유되지 않았고 전위된 상태로 있으며 50개월 무병상태로 관찰 중이다.
증례 2：
60세 남자환자로 좌측 편도의 T4N3M0 편평세포암종으로 진단하여 1994년 9월 편도주위의 광범위 절제술, 주위 하악의 분절절제술, 좌측 경부곽청술을 시행하고 구인두 결손의 재건은 동측의 대흉근피판술로 하였다. 같은 해 11월에서 12월에 걸쳐 편도와에 6,120 cGy, 쇄골상 경부에 4,500 cGy의 술후 방사선치료를 받았다. 치료종결 후 무병상태로 지내던 중 수술 후 약 1년 뒤인 1995년 10월 왼손으로 물 양동이를 들다가 왼쪽 어깨에서 뚝하는 소리가 들렸다하며 당시 통증은 별로 심하지 않았다고 하였다. 병원에 내원했을 때 쇄골 내연부위와 흉쇄관절부위가 상방과 전방으로 돌출 되어 있었으며 골절의 외측 쇄골은 하방으로 전위되어 있었다(Fig. 4). 골절의 위치는 대흉근피판을 위한 피부절개와 경부곽청술을 위한 수직절개 연장선과 일치하여 있었다. 골절은 특별한 치료 없이 지냈으며 2년간 추적관찰하지 못하였다. 골절이 발생한 3년 후인 1998년 9월 연하통을 호소하며 내원하였다. 우측 이상와의 이차원발암이 발견되어 전후두인두식도절제술과 인두위문합술을 받았다(Fig. 5). 당시의 쇄골 X-선검사상 쇄골골절의 내측 쇄골부는 골 흡수가 일어났으며(Fig. 6) 골주사 검사 상 활성(activity)이 관찰되지 않았다. 환자는 첫 수술 후 50개월, 두 번째 수술 후 4개월 무병상태로 관찰 중이다.
증례 3：
60세 남자환자로 우측 이상와에 발생한 편평세포암종, 하인두암 T3N2bM0로 진단하여 1996년 10월 전후두절제술과 부분하인두절제술, 우측 경부곽청술, 좌측 외측경부곽청술을 하였다. 술후 5일째 인두피부루가 발생하여 인두피부누공을 만든 후 같은 해 11월부터 12월에 걸쳐 하인두에 5,400 cGy, 쇄골상 경부에 4,500 cGy의 술후 방사선조사를 하였다. 1997년 3월 인두피부루를 우측의 대흉근피판으로 재건하였다. 대흉근피판술후 13개월 째인 1998년 4월 환자는 자고 일어났더니 우측의 쇄골의 내측 부위에 부종이 있다고 하여 내원하였다. 엑스선 검사에서 쇄골의 내측 1<1/4>/3 부위에 수직의 골절선이 관찰되었고 골의 전위는 없었다(Fig. 7). 골절의 위치는 대흉근피판술의 절개가 쇄골을 지나는 부위와 일치하였다. 골절은 치유되지 않았고 점차로 골절 내측은 상방으로 외측은 하방으로 전위되었다(Fig. 8). 환자는 99년 2월 현재 26개월 무병생존하고 있다.
대상 기간동안 두경부암으로 경부곽청술을 하였던 169예와 대흉근피판술을 하였던 45예 중 쇄골골절은 3예에서 관찰되었다(Table 1). 3예 모두 쇄골골절측 경부에 경부곽청술, 대흉근피판술, 술후 방사선치료를 전부 받았던 예이었다. 술후 방사선치료는 쇄골상 경부에 공히 4,500 cGy를 받았다. 골절이 발생한 시기는 2예에서 수술 후 1년에, 1예에서 수술 후 3년에 발생하였고 골절이 발생한 위치는 모두 쇄골의 내측 1/3부위에 발생하였다. 골절의 위치는 2예에서 대흉근피판술의 절개가 쇄골부를 지나는 선과 일치하였다. 골절은 각각 가종양(pseudotumor), 골 흡수, 선상골절의 형태로 다양하였고 가종양의 예에서는 골 전이로 오인되었었다. 골절은 3예 모두 치유되지 않았고 시간이 지남에 따라 2예에서 골절의 내측 쇄골부가 흡수됨을 관찰되었다.
고찰
두경부암의 치료 후 쇄골의 골절은 흔하게 발생하는 합병증은 아니다. 빈도는 0.4~0.5%로 보고되고 있으며 Fini-Storchi에 의하면 899예의 경부곽청술 후 4예에서 쇄골골절을 관찰하였다고 하여 비슷한 빈도의 골절을 보고하였다.1) 저자들은 경부곽청술을 시행 받은 169예 중 3명이 관찰되어 1.8%의 빈도를 보였다.
두경부암 치료 후 쇄골골절의 원인으로는 방사선치료와 경부곽청술을 들고 있다. 방사선 치료만으로도 쇄골골절이 올 수 있다.2) Howland는 방사선치료 후 조사방법에 따른 쇄골골절을 보고하였는데 3,500 rads의 kilovoltage 군에서는 49명 중 2예에서 쇄골골절이 있었고, 25 MEV의 betatron군 50명에서는 골절이 없었으며, cobalt 4,500 rad로 치료한 34명 중 1명에서 쇄골골절이 있었다고 하였다. 3) 이 보고를 참고하고 저자들의 예에서도 비슷한 양의 방사선치료를 받았으므로 방사선치료 단독에 의해서도 쇄골의 골절이 올 수 있다고 추정할 수 있지만 저자의 기관에서 방사선조사 단독으로 치료한 후 쇄골골절의 경험은 없고 다른 저자들이 보고한 쇄골골절의 빈도를 보면 경부곽청술 후에 발생한 골절이 월등히 많으므로 방사선치료는 쇄골골절에 영향을 주나 골절의 주된 원인이라 여겨지지는 않는다.
방사선치료가 쇄골의 골절에 영향을 주는 기전은 방사선조사 후에 오는 골의 변화로 잘 알려져 있다. 성숙한 골 조직의 방사선조사 후의 변화는 골 조직의 작은 혈관에 손상을 입기 때문이며 골은 방사선조사 후 결체조직처럼 보이게 되는 경한 변화부터 탈염(demineralized)되어 골의 위축을 보이며 골이 얇아지는 중한 변화를 겪게 된다.4) 골이 얇아지면 병적 골절과 골 괴사 등이 일어나게 된다. Howland의 관찰에 의하면 방사선치료 후의 쇄골골절은 평균 3년(1~29년)에 발생한다고 하여 경부곽청술에 의한 쇄골골절의 시기보다 늦게 발생하는 경향을 보인다.3)
경부곽청술 후의 쇄골골절은 여러 저자에 의하여 보고되었다.4-7) 경부곽청술은 쇄골과 어깨에 영향을 주는 두 요소를 포함하고 있다. 첫째는 흉쇄유돌근의 절제이며 둘째는 부신경을 결찰하여 오는 승모근의 마비이다. 이 두 가지 해부학적 변화는 쇄골을 지지하는 힘의 균형을 깨뜨리게 된다. 쇄골에는 다섯 근육이 붙어 있는데 삼각근, 쇄골하근, 대흉근 셋은 쇄골을 아래 방향으로 당기게 되고 흉쇄유돌근과 승모근은 쇄골을 반대 방향인 위 방향으로 당겨 균형을 유지하고 있다(Fig. 9). 경부곽청술에 의하여 상방의 두 근육의 당김이 없어지게 되면 쇄골을 아래에서 당기는 힘만 남게 되므로 대흉근 등이 큰 힘으로 수축할 때 수직의 골절이 온다고 설명한다.5) 이와 같은 골절의 병리기전은 저자의 증례 2에서 뿐 아니라 Cummings, Fini-Storchi 등의 예에서 골절의 기전을 설명할 수 있다.1) 물 양동이를 들거나 렌치(torque wrench), 쇠망치 등의 아래로 당기는 근육이 수축할 때 골절이 발생함을 관찰하였다.1) 이런 갑작스런 근육의 수축이 골절을 일으키는 방아쇠 역할을 함은 분명하지만 골절의 직접적인 원인은 아닐 것으로 생각된다. 왜냐하면 저자가 경험한 다른 예들은 자고 난 후에 발견될 정도(증례 3)로 근 수축과 상관없는 경우도 관찰되며 골절을 느끼지 못하는 경우(증례 1)도 있었기 때문이다.
경부곽청술 후 쇄골과 흉쇄관절에 오는 변화는 여러 가지 형태로 관찰된다. 저자들의 증례 1에서는 골 전이로 오인되었던 가종양 형태로, 증례 2에서는 골 흡수의 형태로, 증례 3에서는 단순한 골절선으로 관찰되었다. 그렇다면 이런 다양한 형태의 골 변화는 각기 다른 병리기전과 원인에 의해서 생기는 것일까라는 의문이 생기게 된다. Gorman 등은 58명의 경부곽청술례에서 쇄골부를 3개월에서 11년까지 관찰하였는데 거의 모든 예에서 어깨가 떨어짐을 알았고 쇄골의 내측단이 돌출 되며 이 돌출은 대개 앞과 위 방향으로 되며 간혹 뒤로도 돌출 됨을 보고하였다.8) 그는 이 현상의 기전을 쇄골 주위의 연조직이 없어지고 부신경의 절제에 따라 어깨가 떨어지므로 쇄골이 흉쇄관절에서 탈구되기 때문이라 설명하였지만 기전을 명확히 설명하지는 못하였다. Fini-Storch는 경부곽청술 후 쇄골과 어깨의 변화의 근본적인 원인은 승모근의 마비로 꼽고 있다.1) 부신경이 결찰되어 승모근이 마비되면 승모근이 상완을 지탱하지 못하게 되므로 어깨가 자연히 떨어지고 쇄골에 상완의 무게가 더 많이 걸리게 된다. 이 무게의 변화는 지렛대의 원리로 흉쇄관절과 쇄골에 힘을 가하게 되므로 쇄골의 변화의 주된 요인이 된다고 하였다. 변화는 단순히 쇄골의 각도가 변하는 정도에서부터 쇄골 내측단의 회전, 나아가 흉쇄관절이 탈구되며 종괴로 보이게 된다고 하였다. 그러므로 다양하게 관찰되는 쇄골과 쇄골 내측단의 변화는 각기 다른 원인에서 오는 것이 아니라 한 가지 병리과정의 다른 단계라고 추정할 수 있다. 즉 근본적인 원인은 승모근의 마비로 어깨가 떨어져서 쇄골의 외측단을 당기기 때문에 내측단이 앞과 위로 올라가는 힘을 받게 되는 것과 흉쇄관절에 크랭크축처럼 받는 회전의 힘이 증가하는 것이다.9)10)
쇄골의 골절은 고식적 경부곽청술 후에만 오는 것이 아니다. Fini-Storchi는 그의 증례 2에서 기능적 경부곽청술 후에 생긴 쇄골골절을 보고하였고 Hao는 선택적 경부곽청술 후의 쇄골골절을 보고하였다.7) 두 보고 모두 보존적 경부곽청술을 하였으나 부신경의 손상이 있었다고 하였다.
방사선치료와 경부곽청술을 병용한 경우에도 쇄골의 골절은 보고되었다.5) 여러 문헌을 고찰해 볼 때 방사선치료 혹은(와) 경부곽청술 후 쇄골의 골절이 흔한 합병증이 아니지만 두 치료방법 모두 쇄골골절의 원인을 제공함은 분명하다. 그러나 저자들의 보고와 같은 대흉근피판술과 관련된 쇄골골절을 보고한 문헌은 찾을 수 없었다. 따라서 저자들은 대흉근 피판술과 쇄골골절과의 연관성이 궁금하였다. 저자들이 사용한 대흉근피판술은 도서형 피판(island type)으로 이 근피판은 대흉근의 쇄골부를 필요한 만큼 절제하여 혈관경만 남기는 형태로, 피판이 도달 가능한 길이를 많이 늘일 수 있으며 쇄골과 피부사이의 근육이 없어지게 되므로 혈관경이 압박될 가능성이 적고 미용적으로 우수한 장점이 있다.11)12) 대흉근의 쇄골부를 절제할 때는 근육이 쇄골의 하방에 단단하게 붙어 있는 부분을 완전히 절제하여야 하므로 골막을 박리하여 절제하였다. 저자들은 이 쇄골 골막 박리가 쇄골골절의 한 원인으로 추측한다. 모든 골은 골막을 통하여 상당 부분 혈행을 공급받고 있는데 골막의 박리는 골 혈행을 차단하게 된다. 더욱이 술후 방사선치료를 하여 혈관에 좋지 않은 영향을 가중하게 되므로 골 혈행에 복합적인 영향을 주었다고 추정하고 있다. 두 번째 추정 가능한 원인으로는 기계적인 원인을 생각할 수 있다. 대흉근은 쇄골하부의 내측 1/2에 붙어 있으며 쇄골을 하외방으로 당기게 된다. 대흉근의 쇄골부의 절제는 쇄골 내측부위의 고정을 약하게 하고 흉쇄관절이 상완으로부터 받는 힘을 상쇄하지 못하므로 관절에 대한 영향을 가중한다고 추정한다. 대흉근피판만을 사용하였던 예에서 쇄골골절의 보고가 없고 저자들의 예에서도 경부곽청술, 술후 방사선치료, 대흉근피판술을 모두 하였으므로 대흉근피판술이 쇄골골절의 주된 원인이라 할 수 없으나 경부곽청술과 술후 방사선치료를 받았던 저자들의 예에서는 쇄골골절을 관찰할 수 없었으므로 대흉근피판술이 경부곽청술과 술후방사선치료와 더불어 쇄골골절에 영향을 주었다고 생각한다. 향후 대흉근피판술만 한 경우에서 쇄골과 흉쇄관절의 변화를 관찰하는 것은 흥미 있는 과제이다.
저자들의 예 뿐 아니라 거의 모든 예에서 쇄골골절의 위치는 내측 1 /3부위이다. 그 이유는 쇄골의 내측단이 관절낭(articular capsule)과 전, 후 흉쇄인대(sternoclavicular ligament)와 늑쇄인대(costoclavicular ligament)로 단단하게 고정되어 있기 때문이다. 저자들의 예에서 대흉근피판을 위한 절개의 위치와 쇄골의 내측 1/3 부위는 공교롭게도 일치되어 다른 예들과 차이를 볼 수 없었다.
쇄골골절이 일어나는 시기는 저자마다 다소의 차이가 있다. 저자들의 예에서는 2예가 치료종결 1년 전 후, 1예는 3년에 발생하였는데 Fini-Storch는 4예가 술후 2개월에서 7개월 사이, Pfeifle은 6개월, Strauss는 15개월에 발생함을 보고하였다.1)4)6) 쇄골골절이 술후 2개월이라는 짧은 기간에서도 일어날 수 있으며 3년이 지나서도 발생할 수 있음은 경부곽청술 후 이 합병증에 대한 장기적 관찰을 요함을 시사하고 있다.
쇄골 내측단에 보이는 가종양의 임상증상은 둥글고, 단단한 종괴처럼 보이며 대개 4~6 cm의 크기를 가지고 있고 종괴 위의 피부는 가동성이 있고 얇아져 있다. 통증은 없는 것이 보통이며 피부의 부종은 드물다. 가종양은 꼭 쇄골의 전이와 감별하여야 하며 Gorman은 가종양과 유사한 2예의 전이병소를 보고한 바 있다.8)
경부곽청술 후 발생하는 쇄골의 골절은 통증이 별로 없는 것이 특징이다. 저자들의 예에서도 관찰된 바 증례 1에서는 추적관찰 방사선 소견에서 발견되었고 증례 3에서는 자고 일어나니 부었다고 할 정도로 통증이 없다. 그 이유는 경부곽청술시 C2-4의 피신경을 절단하여 흉쇄관절과 쇄골의 골막에 분포하는 C4에서 기원하는 상쇄골신경을 차단하기 때문이다.
결론적으로 경부곽청술후 발생하는 합병증으로 쇄골의 골절은 매우 드문 것으로 보고되며, 쇄골골절의 주된 원인은 승모근의 마비로 인한 어깨, 쇄골, 흉쇄관절의 역학적 변화이나 도서형 대흉근피판은 술후 방사선치료, 경부곽청술에 의한 영향과 아울러 쇄골골절에 영향을 주는 한 요소로 판단된다. 저자들의 대흉근피판술 예에서의 빈도를 감안한다면 도서형 대흉근피판의 술식에 대한 재검토가 필요하며 쇄골골절이 합병증으로 올 수 있음을 인식하여야 한다.
REFERENCES
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