Rhinoplasty via Extended Marginal Incision.

Yun, Yeong Seok; Jang, Tae Young; Kim, Kyu Sung

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(9); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(9): 1143-1149.

Rhinoplasty via Extended Marginal Incision.

Yeong Seok Yun, Tae Young Jang, Kyu Sung Kim

Department of Otorhinolaryngology, College of Medidine, Inha University, Inchon, Korea. yunyhyy@dragon.inha.ac.kr

연장된 연변절개를 이용한 코성형술

윤영석 · 장태영 · 김규성

인하대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 연변 절개ㆍ코성형술ㆍ비첨성형술.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Traditional open rhinoplasty produces a scar on the columella. In previous survey using questi-onnaires, 77 percent of subjects refused to accept a small scar in the columella region, even when they were told that the scar would disappear in time. To avoid such a scar, rhinoplasty was performed without transcolumellar incision.
MATERIALS AND METHODS:
Skin incision was extended from a traditional marginal incision to the footplate of the medial crus. Rhinoplasty was done in 99 patients.
RESULTS:
The columella artery was not damaged. Necrosis, notching, and scar did not occur on the columella. Because the skin continuity was preserved, it was easier to watch and correct any or all abnormalities of the external nasal contour during operation than traditional open rhinoplasty. It was possible to accurately operate both the tip and the dorsum under direct vision like traditional open rhinoplasty.
CONCLUSION:
Approach via extended marginal incision is a very useful method in operating both the nasal tip and the nasal dorsum.

Keywords: Marginal incisionㆍRhinoplastyㆍTip surgery

서론 우리나라 사람의 5.2%는 코성형술을 받기 원할 정도로 자신의 코 모양에 불만을 가지고 있다.1) 또한, 같은 설문조사에 의하면 51%의 사람이 비배부에 불만을 가지고 있고 이보다 많은 64%의 사람이 비첨부에 불만을 가지고 있다.1) 그러나, 우리나라 사람을 포함한 동양인의 경우, 비첨부의 피부가 서양인에 비해 두꺼워서 비익연골의 전장을 정확하게 보고 비첨성형술을 하지 않으면 만족스러운 결과를 얻지 못하게 된다.2) 따라서, 비첨부를 이루는 비익연골을 충분히 노출시키고 그 모양에 대하여 충분한 분석을 할 수 있는 open rhinoplasty가 바람직한 수술 방법이라 하겠다. 이 방법은 1929년 Rethi 3)에 의해 소개되었고 Baarsma4)과 Padovan5) 그리고 Goodman6)이 발전시켜 코성형술에 많이 이용되고 있다. 그러나 이 방법도 비축주(columella)에 피부를 절개했던 반흔이 남는 단점이 있고, 비축주 피판의 괴사가 드물게 발생하는 등 문제점을 가지고 있다.7) 또한, endonasal approach에 비하여 수술시간이 오래 걸리며 비첨부에 부종이 오랫동안 남기도 한다.8) 이와 같은 단점 때문에 설문조사에 의하면 단지 23%의 사람만이 open rhinoplasty로 수술 받기를 원하였다.1) 따라서, 본 연구에서는 충분한 수술 시야를 확보할 수 있는 open rhinoplasty의 장점을 살리면서 위에 열거한 단점을 보완할 수 있는 수술적 접근 방법을 고안하고자 하였으며 open rhinoplasty 그리고 endonasal approach와 비교하여 이 방법의 장단점을 알아보고자 하였다. 재료 및 방법 대상 1997년 2월부터 1999년 4월까지 총 99명(남자 74명, 여자 25명)의 환자에서 연장된 연변절개를 이용한 방법으로 코성형술을 시행하였다. 코의 형태에 따른 분류를 보면 안비 61예, 사비 54예, 곡비 19예이었으며 비첨부에 불만족을 느끼는 사람이 47예, internal nasal valve가 좁은 경우가 21예이었다. 수술 방법 본 술식에서는 open rhinoplasty 시에 비축주에 하던 피부절개 대신에 종전에 사용하던 연변절개를 내비각(medial crus)의 족판(footplate)까지 연장하였다(Fig. 1). 이를 위해 비전정에서 외비각의 미측연을 촉진하였는데 미측연은 대개 비모가 있는 부위와 없는 부위의 경계에 위치하였다. 중간크기의 double-pronged hook을 외비공의 가장자리에 대고 비전정의 피부를 외번시킨 후에 좌우 양측에서 15번 수술용 칼로 외비각의 미측연을 따라 피부절개를 하였다(Fig. 2A). 또한, 내비각의 미측연을 따라 양측에서 피부절개를 하였고(Fig. 2B) 내비각과 외비각의 미측연에 시행한 피부절개를 연삼각(soft triangle) 부위에서 연결하였다. 이때 이 부위에 손상이 생기면 외비공의 모양이 변형되므로 피부를 정확하게 절개하기 위하여 double-pronged hoo k으로 연삼각 부위에서 비전정의 피부를 외번시켰다. 그 후 작은 크기의 Metzenbaum scissors로 비축주 피판을 내비각으로부터 박리하였는데 끝이 무딘 가위를 사용하여 내비각에 손상을 주지 않고 비축주 피판을 박리할 수 있었다(Fig. 3A). 외비각으로부터 피부 피판을 박리하였는데 외비공의 가장자리를 중간 크기의 double-pronged hook으로 당기고 외비각이 포함된 비전정부의 피부를 작은 크기의 double-pronged hook으로 당기면서 가위로 외비각의 연골막에 바짝 붙여서 피부 피판을 박리하였다(Fig. 3B). 이 때, 출혈 부위가 있으면 눈으로 직접 확인하면서 bipo-lar coagulator로 지혈하였다. 외비공의 모양이 대칭이 아니고 교정이 필요한 경우에는 비축주 지주(strut)를 넣기 위하여 양측 내비각 사이를 박리하였다. 이와같이 하여 비익연골의 전장을 노출시킨 후 필요 부위에 대한 비첨성형술을 시행하였다. 그 후, 외측비연골과 비중격 연골의 배부 그리고 비골에서 피부 피판을 박리하여 들어올렸다. 이 때, 비중격 연골의 배부에서는 angled Converse scissors를, 비골에서는 Joseph periosteal elevator를 이용하였다. 비배부에 대한 augmentation이 필요한 경우에는 Aufricht nasal retractor로 피부 피판을 들어올린 후 연골이식편을 삽입하였으며 곡비의 경우에는 26 gauge 바늘과 젠티아나 바이올렛을 이용하여 피부를 통해 비중격 연골의 비배부와 비골의 절제할 부분에 표시를 한 후 피부 피판을 들어올리고 표시된 부분을 정확히 보면서 절제하였다. 사비의 경우에는 비중격에서 외측비연골을 분리한 후 내측절골술과 외측절골술을 시행하였다(Fig. 4). 비중격 연골의 배부에 만곡이 있는 경우에는 비중격의 양측에서 점막연골막을 박리하고 만곡된 부위의 연골에 절개를 한 후 spreader graft를 비중격의 양측에 대고 5-0 polydioxanone suture(PDS)로 고정하여 비중격과 internal valve를 교정하였다. 비배부에 대한 수술을 한 후에 비첨성형술을 하였다. 비첨성형술을 할 때 외비공의 모양이 대칭이 되게 하기 위하여 비익연골의 원개(dome)를 기준으로 삼아 transdomal suture9)와 on-lay graft를 시행하였다. On-lay graft와 shield-shaped tip graft를 동시에 사용하여야 할 경우에는 양측 원개에 고정하기 전에 5-0 PDS로 이식편끼리 먼저 고정한 후 원개에 봉합·고정하였다(Fig. 5). 비축주 지주의 고정과 transdomal suture를 할 때에는 외비공의 모양이 대칭이 되도록 좌측 비익연골에 대한 수술은 좌측 비공을 통하여 우측 비익연골에 대한 수술은 우측 비공을 통하여 시행하였다. 결과 연장된 연변절개를 이용한 코성형술 방법으로 수술 받은 환자를 술식에 따라 분류하면 augmentation rhinoplasty 61예(Fig. 6), corrective rhinoplasty 54예, nasal hump surgery 19예(Fig. 7), tip surgery 79예(Fig. 8), spreader graft 27예, alar batten graft 10예, nasolabial angle augmentation 8예, alar base surgery 7예, alar rim surgery 4예이었다. 전예에서 비축주 동맥에 손상이 없었으며 비축주에 피부 절개선이나 반흔, 괴사 등이 없었다. 수술 중 출혈 부위를 눈으로 직접 확인하면서 지혈할 수 있어서 수술 후 반상출혈이 적었으며 수술 후 비첨부 상부에 심한 부종이 없었다. 본 술식에서는 비축주의 피부가 단절되지 않고 연속되므로 비배부에 연골이식편을 삽입하였을 때 불만족스럽게 보이는 부위의 교정이 즉시 가능하였다. 또한, open rhinop-lasty를 시행할 때처럼 비배부와 비첨부를 눈으로 직접 보면서 수술할 수 있었다. 그러나 공간적 제한 때문에 open rhinoplasty에서 사용하는 방법을 일부 변형하여 사용하였다. 비배부를 높일 경우에 피부 피판과 비골 사이의 공간이 좁아서 연골이 안 들어가는 경우에는 측면으로 공간을 많이 넓혀서 연골이식편을 삽입하였고 연골이식편이 전위되는 것을 방지하기 위하여 비배부 피부에 이를 실로 고정하였다. 그리고 고정에 사용하였던 실은 대개 수술 후 5일 내지 7일에 제거하였다. 내측절골술과 spreader graft를 모두 시행하였던 경우에는 내측절골술을 먼저 하면 출혈 때문에 spreader graft를 삽입하기가 어려워 spreader graft를 먼저 삽입하였다. 이 경우, 내측절골술을 시행할 수 있도록 spreader graft를 비골의 하단까지 밀착하여 넣지는 않았다. Transdomal suture 등 비첨성형술을 시행할 때에는 양측 외비공의 모양이 대칭이 되어야 하므로 비익연골의 원개에 실크를 이용한 견인용 봉합(retraction suture)을 하거나 원개를 겸자로 잡아 기준점으로 삼고 비첨성형술을 하였다. 비첨성형술에 이식편을 사용하는 경우에는 이식편을 좁은 공간에 넣고 고정하는 것이 어려워서 on-lay graft와 shield-shape d tip graft가 하나가 되도록 먼저 봉합을 한 후 양측 원개에 봉합·고정하였다. 수술 후 코 모양에 불만족을 나타냈던 6예에 대하여 재수술을 하였는데 endonasal approach로 교정한 경우가 3예이었으며 비첨부를 같이 수술하기 위하여 연장된 연변절개의 방법으로 재수술을 하였던 경우가 3예이었다. 또한, 비익연골의 원개를 정확하게 확인하지 않고 비첨성형술을 시행하였던 3예에서 수술전에는 대칭이던 외비공의 모양이 비대칭의 형태로 바뀌었는데 이중 교정을 원하는 1예에서 연장된 연변절개의 방법으로 재수술을 하였다. 이와 같은 방법은 수술시간이 endonasal approach보다 오래 걸리며 수술자 이외에도 수술을 도와주는 조수가 필요한 단점이 있었다. 고찰 자신의 코 모양에 불만을 가지고 있는 사람 중 상당수가 수술 받기를 원하고 있다. 그러나 수술 후에 발생할 수 있는 부작용이나 불만족스러운 결과 때문에 수술 받기를 주저하고 있는 것이 현실이다.1) 지금까지 알려진 수술방법 중에서 코의 모양을 정확히 보면서 수술하는 open rhinoplasty 방법이 다른 수술 방법에 비해 결과가 좋다. Open rhinoplasty는 복잡하고 교정하기 어려운 비변형을 수술하기에 적합한 술식인데 특히, 비첨부나 비익연골의 외비각 그리고 내비각의 정확한 교정이 필요한 경우 유용하다.10) 또한, 넓은 시야하에서 수술하게 되므로 코성형술을 배우고 이해하는 데에도 도움이 된다.4) 그러나 피부 절개선이 외부에서 보이게 되고 비축주에 혈종이나 염증이 생길 수 있고 비축주 피판을 너무 얇게 만드는 경우에는 피부 괴사나 변형이 발생할 수 있는 단점이 있다.8) 또한, 비축주에 가한 피부 절개선과 연변 절개선이 만나는 부위에서 “V”모양의 함요가 발생할 수도 있다. 그리고 비축주에 가한 피부 절개에 의하여 비첨으로부터 정맥혈이나 림프액의 유출이 어려워져서 비첨 상부에 부종이나 polybeak 변형이 생길 수 있다.11) 따라서 Sheen12)은 나사로 이식편을 비골에 고정해야 하는 경우, 불필요하게 남는 피부를 직접 절제해야 하는 경우, 비익연골의 외비각이 지나치게 상방향으로 변형되어 있는 경우에만 open rhinoplasty를 이용해야 한다고 하였다. 본 술식을 이용한 결과, 상기와 같은 문제점 없이 다양한 종류의 코성형을 성공적으로 할 수 있었다. 연장된 연변절개를 이용한 코성형술 시에도 open rhinoplasty의 수술 방법을 변형하여 사용한 결과 시술 공간의 제한에 따른 어려움을 해결하면서 술전에 환자가 원하던 형태로 수술할 수 있었다. 특히, 비첨성형술을 시행하였던 79 예에서는 수술 후 비첨의 모양이 상당히 개선되었는데 이와 같은 결과는 본 접근 방법에 의해 비익연골을 눈으로 직접 보면서 조작하였기 때문에 가능하였던 것으로 판단된다. 또한, 눈으로 직접 보면서 지혈하였기 때문에 수술 후 반상출혈이 거의 발생하지 않았으며 비첨 상부에 부종이 심하게 남거나 오래가는 경우도 없었다. 비첨부의 모양에 불만을 가졌던 경우가 47예이었지만 78예에서 비첨성형술을 시행한 이유는 비배부의 교정 후 비첨부의 돌출이 추가로 필요한 경우 비첨성형술을 같이 시행하였기 때문이다. 비배부에 대한 수술도 어려움 없이 시행할 수 있었는데 open rhinoplasty시에는 피부 피판이 들려있어 augmentation이나 reduction 등을 한 후에 외비 모양을 즉시 알기가 어려우나 본 술식에서는 피부에 단절이 없으므로 그 모양을 즉시 알 수 있었고 불만족스러운 부분에 대한 교정이 가능하여 더 만족스러운 외비 모양을 얻을 수 있었다. 또한, 복잡한 비 변형을 가진 환자의 경우에도 일단 본 방법으로 코성형술을 시행하고 수술 과정에서 어려움이 있으면 open rhinopl-asty 방법으로 전환하여도 되는데 이것이 본 수술 방법의 또 다른 장점이라고 생각한다. 그러나 이와 같은 방법은 수술 시간이 endonasal approach보다 오래 걸리며 수술자 이외에도 수술을 도와주는 조수가 필요한 단점이 있다. 그리고 비익연골의 원개를 정확하게 확인하지 않고 비첨성형술을 하면 비공이 비대칭의 형태가 될 수 있으므로 비익연골에 대한 충분한 해부학적 지식을 갖춘 후에 본 방법을 이용하는 것이 바람직하다고 생각한다. 비익연골의 외비각과 내비각의 미측연을 따라 피부를 절개하여 코성형술을 하는 open rhinoplasty without transcolumellar incision13)14)은 본 술식과 유사하지만 연변절개를 비강저까지 시행하고 박리를 비축주의 기저부까지 넓게 하는 점이 다르다. 또한 이 술식에서는 양측 내비각 사이를 박리하지 않으며 한쪽 외비공을 통하여 양측 비익연골을 빼내어 비첨성형술을 시행한다. 그러나 동양인이나 흑인처럼 외비공이 납작한 경우에는 양측 내비각 사이를 박리하여 비축주 지주를 넣는 비첨성형술이 필요한데 이를 위해서는 내비각 사이를 박리하는 본 술식이 필요하다. 또한 본 술식에서는 양측 외비공의 모양이 대칭이 되도록 하기 위하여 각각의 비익연골을 좌우측의 외비공을 통해 나오게 한 상태에서 비첨성형술을 시행한다. 아울러, 본 술식에 대한 수술명도 기존의 연변절개를 내비각의 족판까지만 연장하는 것이므로 연장된 연변절개를 이용한 코성형술이라고 하는 것이 타당하다고 생각한다. 결론 Endonasal approach는 필요한 부분만을 노출시키고 수술하기 때문에 수술 시간이 적게 걸리며 비교적 간단하다는 장점이 있으나 변형이 심한 코나 비첨성형술이 필요한 경우에는 사용하기 어려운 점이 있다. 이를 open rhinoplasty 방법이 많이 해결하였으나 이 역시 문제를 지니고 있다. 그러나 연장된 연변절개를 이용한 코성형술 방법은 전술한 두가지 방법의 장점을 최대한 살리며 단점을 최소화한 또 하나의 방법이라고 생각하는데 이 방법으로 코성형술을 시행하면 비축주에 피부 반흔을 남기지 않으면서 비첨부나 비배부에 대한 수술을 만족스럽게 할 수 있을 것으로 사료된다. 그 러나 조수가 필요하며 수술시간이 endonasal appro-ach에 비하여 오래 걸리는 단점이 있다.
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