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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(9): 1183-1185. |
| A Case of Jugular Bulb Injury by the External Ear Foreign Body. |
| Chan Hum Park, Sang Hoon So, Hyung Jong Kim, Hyun Joon Lim |
| Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Hallym University, Cheunchon, Korea. hik1000@www.hallym.or.kr |
| 외이도 이물에 의한 경정맥구 손상 1예 |
| 박찬흠 · 소상훈 · 김형종 · 임현준 |
| 한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 |
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| 주제어:
외이도 이물ㆍ경정맥구. |
| ABSTRACT |
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Foreign bodies of the external ear have been frequently encountered in the otolaryngological field. Recently, we experienced an interesting case of jugular bulb injury penetrating through the external auditory canal by an ear foreign body (woodswab), which was removed via mastoidectomy and facial recess approach. Immediately after removal of the foreign body, massive bleeding was followed and was controlled by SurgicelR packing and compression. Reporting this case, we suggest that special attention should be paid if the ear foreign body is associated with massive bleeding. |
| Keywords:
Foreign bodyㆍJugular bulb injury |
서론
외이도 이물은 응급실을 방문하는 이비인후과 질환 중 적지 않은 부분을 차지하나1) 대부분의 경우 별 준비없이 외이도 이물을 제거해 왔다.
최근 저자들은 귀에 나무면봉이 외이도에 박힌 채 대량 출혈로 인한 쇼크를 주소로 응급실을 방문한 2세 남아를 경험 하였다. 지혈 준비없이 응급실에서 외이도 이물을 제거하였을 경우 큰 위험을 초래할 수도 있었던 경정맥구 손상 증례를 치험 하였기에 대량출혈을 동반한 외이도 이물의 경우 세심한 주의를 강조하며 문헌 고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.
증례
2세 남자 환자가 우측 귀를 나무 면봉으로 후비다 넘어지면서 발생한 우측귀의 대량 출혈을 주소로 면봉이 귀에 박힌 상태로 본원 응급실에 내원하였다.
가족력 및 과거력상 특이 사항은 없었으며 전신검사상 안면이 창백한 소견 외에 의식의 완전 소실이나 신경학적 이상소견은 보이지 않았다. 내원시 수축기 혈압은 80 mmHg 이완기 혈압은 50 mmHg, 심박수는 106회, 체온은 36℃ 였으나, 곧바로 수액요법 실시 후에 수축기 혈압은 100 mmHg 이완기 혈압은 70 mmHg로 회복 되었다.
이학적 검사상 나무면봉이 중간이 부러진 상태로 외이도에 박혀 있는 것이 관찰 되었으며, 출혈은 멈춘 상태로 면봉 주위의 혈종으로 인해 고막은 관찰할 수 없었다. 좌측 고막과 외이도는 정상 소견이었다.
검사소견으로는 혈액학적 검사상 혈색소와 헤마토크리트는 각각 8.77 g/dL, 22.06%로 빈혈 상태였으나 기타 임상검사소견은 정상범위였다.
단순 측두골 촬영상 이상 소견을 관찰할 수 없었으나, 응급으로 실시한 뇌전산화단층촬영상 고위경정맥구 소견과 함께 외이도의 후하방을 관통하여 상위 정맥구를 관통하는 약3 cm 길이의 이물 음영이 관찰되었다. 실질내의 출혈이나 손상 유무는 정확히 확인할 수 없었다(Fig. 1).
다음날 활력증후가 안정되고 재출혈이 없는 상태에서 전신마취하에 수술을 시행하였다. 수술 소견상 나무막대 면봉이 외이도의 후하방벽과 고막의 하측 일부 부위를 관통한 상태였다. 이물을 제거시 대량 출혈의 가능성이 있기 때문에 지혈을 위한 시야 확보를 위해서 후이개절개술하에 유양돌기 삭개술을 시행하였고, S자형 정맥동(sigmoid sinus) 부위의 골판의 일부를 제거하여 갑작스러운 대량 출혈시 S자형 정맥동 부위를 압박하여 출혈을 억제할 수 있게 준비하였다. 외이도 이물의 면봉 부위와 정맥구의 손상 정도를 좀더 정확하게 확인하기 위해서 안면신경와(facial recess)를 노출하여, 면봉의 일부가 정맥구 내로 들어가 있는 것을 확인하였다(Fig. 2 and 3). 외이도 이물 제거시 대량 출혈의 막기 위해 Surgicel 을 S자형 정맥동과 안면신경와, 외이도 주위에 채워넣은 후에 외이도에 박힌 이물을 조심스럽게 제거하였으며 제거하자마자 안면신경와와 외이도에서 대량으로 차올라 오는 출혈이 있었고, 출혈 부위를 Surgicel 로 틀어막고 5분 이상 압박한 후에 출혈은 멈추었다. 이물은 3 cm 길이로 정맥구에 박혀 있던 솜 부위와 함께 완전히 제거 하였다.
수술 후 시행한 뇌전산화단층촬영상 남아 있는 외이도 이물의 음영이나 뇌실질내의 출혈이나 혈종 소견은 없었다.
환자는 수술 후 8일째 퇴원하였으며, 술후 46일째 외이도 후하방부의 골결손과 술후 발생한 고막 천공을 치료하기 위해 이주 연골과 연골막을 이용하여 외이도 재건과 고막성형술을 시행하였고, 별 합병증 없이 치유되었으며 외래에서 추적 관찰 중이나 청력 장애 소견은 없었다.
고찰
외이도 이물은 이비인후과 영역의 이물중에서 16.3%를 차지할 정도로2) 비교적 흔하게 응급실에서 접할 수 있는 질환이며, 특히 이물이 면봉일 경우에는 대부분 특별한 준비없이 제거하여 왔다.
특히 외이도 이물을 제거전에 정신 지체나 의사 소통을 할 수 없는 소아 환자의 경우에는 환자의 상태를 보다 확실하게 파악할 수 있도록 사고 당시의 정확한 상황을 파악하고 세심한 이학적 검사를 하는 것이 중요하다.3)
외이도 이물에 의한 외이도 열상, 외이도염, 외이도 혈종 등은 흔히 발생할 수 있는 외이도 이물에 의한 손상이며,4) 또한 외이도 이물에 의한 고막 손상을 동반한 이소골 손상도 자주 보고 되고 있다.5) 내이 손상은 비록 드물게 발생하지만 보다 심각한 후유증를 나타내는 것으로 알려져 있다.6) 국내에서 Kim 등7)은 금속성 볼펜에 의한 고막, 중이, 내이, 안면신경 및 뇌기저부 손상을 보고 하였고, 특이한 경우로 Harada8)는 자폐아에서 외이도이물 제거시 의인성(iatrogenic) 이소골 손상을, Fernandez-Blasini, N. 등9)은 외이도 이물에 의한 안면신경마비를 보고하였다. 그러나 나무면봉에 의한 경정맥구의 손상은 저자가 조사한 바로는 아직까지 보고된 바 없다.
고위경정맥구는 임상적으로 감각신경성 난청, 이명, 현훈, 전음성 난청 등의 이과적 증상 및 고막절개 시에도 과다출혈 등의 문제를 일으킬 수 있는데 국내에서는 Park 등(1988)10)이 34.6%로 상당히 높은 빈도를 보고하였고 문헌 보고에 따라 4% 내지 24%의 발생빈도를 보인다.11)12)
Wadin 등(1986)13)은 고위경정맥구의 발생빈도에 있어서 남녀간의 큰 차이는 없으나 내측에 위치한 고위경정맥구의 경우 여자에서 더 많이 볼 수 있고, 고위경정맥구의 전체적인 발생 빈도는 우측에서 더 많다고 보고하였다.
수술적 방법으로 제거해야 하는 적응증으로는 잘 협조가 되지 않는 환자나 여러 차례 시도를 했으나 성공하지 못한 경우, 이물을 제거하기에 너무 크거나 날카로운 이물인 경우, 외이도나 고막 손상이 확인된 경우, 디스크 건전지나 유리 같은 이물의 외형이 비전형적인 경우엔 수술적 방법으로 제거하는 것을 권하고 있다.3)
손상된 경정맥구의 처치로는 작은 구멍 크기로 정맥구가 손상된 경우는 Surgicel 이나 gelfoam으로 패취를 댄 후 수분간 압박으로 대부분의 경우에 출혈을 조절할 수 있으며 패취의 크기는 만일의 색전증을 방비하기 위해 손상된 구멍의 크기보다 큰 것을 대주어야 한다. 크기가 큰 경우 손상된 주위를 덮고 있는 골판의 일부를 제거한 후에 근막피판(musculofascial flap)을 이용하여 손상된 정맥구에 댄 후에 정맥구의 혈관벽과 함께 봉합한다. 드문 경우에는 상정맥동이나 내경정맥을 결찰할 수도 있다.14)15)
본 환자의 경우에 면봉이 외이도에 박힐 당시에 상당량의 출혈이 있었으며 비록 의식 소실은 없었으나 쇼크 상태까지 갈 수 있을 정도로 일반적인 외이도 이물 환자에서 나타나지 않는 소견을 보였다.
이와 같이 다량의 외이도 출혈이나 쇼크, 의식 소실이나 신경학적 검사상 이상 소견이 있을 경우 주의 깊은 관찰이 요구되고, 전산화단층촬영 등의 보다 정밀한 검사가 필요하다. 이러한 경우 대량 출혈에 대비없이 외이도 이물을 제거하는 것은 큰 위험을 초래할 수 있기 때문에 주의해야 한다고 생각된다.
외이도 이물이 외이도의 후하벽을 관통하여 경정맥구까지 손상을 주어서 성급하게 외이도 이물을 제거하였다면 큰 위험을 초래할 수 있었던 한 례를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) Lee YH, Kim SY, Son JI, Choi SG, Hong SK, Park HS. Clinicostatistical surgery of otolaryngological patients visited emergency room. Korean J Otolaryngol 1990;33:978-84.
2) Park SJ, Lee BD, Park JR, Choi HS, Chang HS, Kang JW. A statistical analysis of foreign bodies in otolaryngological field. Korean J Otolaryngol 1986;29:848-57.
3) Anseley JF, Cunningham HJ. Treatment of aural foreign bodies in children. Pediatrics 1998;101:638-41.
4) Bressler K, Shelton C. Ear foreign-body removal a review of 98 consecutive cases. Laryngoscope 1993;103:367-70.
5) Bellucci RJ. Traumatic injuries of the middle ear. Otolaryngo Clini North Am 1983;16:633-50.
6) Vanderstock L, Vermeersch H, De Vel E. Traumatic luxation of the stapes. J Laryngol Otol 1983;97:533-7.
7) Kim MS, Yun JT, Choi G, Hwang SJ. A case report of otologic trauma by metallic ball-point pen. Korean J Otolaryngol 1993;36:809-12.
8) Harada T. Iatrogenic ossicular injury in an autistic child. Auris Nasus Laryx(Tokyo) 1985;12:157-61.
9) Fernandez-Blasini N, Bunker RJ. Traumatic facial palsy. Arch Otolaryngol 1969;90:137-8.
10) Park KH, Kwon J, Kim HN, Kim YH, Sung KJ. Clinical significance of high jugular bulb. Korean J Otolaryngol 1988;31:403-10.
11) Graham MD. The jugular bulb. Arch Otolaryngol 1975;101:560-4.
12) Graham MD. The jugular bulb: Its anatomic and clinical consideratons in contemporary otology. Laryngoscope 1977;87:105-25.
13) Wadin Y, Wilbrand H. The jugular bulb diverticulum. Acta Radiol Diagnosis 1986;27:395-401.
14) Nadol Jr JB, Schuknecht HF. Surgery of the ear and temporal bone. New York: Raven press, 1993. p.155-70.
15) Fisch U, Mattox D. Microsurgery of the skull base. New York: Thieme Medical Publishers, Inc. 1988. p.436-57.
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