A Case of Tuberculosis of Thyroid Gland.

Chung, Keun; Kim, Hyung Baek; Kim, Hee Dong; Cho, Jin Hak

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(9); 1999 > Article

Case Report

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(9): 1198-1202.

A Case of Tuberculosis of Thyroid Gland.

Keun Chung, Hyung Baek Kim, Hee Dong Kim, Jin Hak Cho

Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Hallym University, Chunchon, Korea.

갑상선 결핵 1예

정근 · 김형백 · 김희동 · 조진학

한림대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 결핵ㆍ갑상선.

ABSTRACT

Tuberculosis of the thyroid gland is extremely rare, with only a few reported cases in the recent literature. The diagnosis is based entirely upon the histological picture of the tubercle, which consists of aggregates of mononuclear epithelial cells, giants cells, and a border of lymphocytes. Tuberculosis may involve the thyroid gland in two main forms. One common form spreads to the thyroid as part of generalized dissemination, and the other one is focal or caseous tuberculosis of the thyroid, presenting as a nodule, thyroiditis, an abscess, or a carcinoma-like mass. The differential diagnosis from malignancy and other non tuberculous granulomatous lesion is impossible upon the clinical ground. Surgical intervention is essential in order to establish the definitive diagnosis and to exclude the possibility of tumors. We experienced a case of the tuberculosis of the thyroid gland presenting with palpable thyroid nodule in a 44 year-old female patient. She was clinically and biochemically euthyroid and her CT scans demonstrated multiple low density in both thyroid gland with strands in the subcutaneous fat layer. The mass was removed surgically and confirmed to be tuberculosis.

Keywords: TuberculosisㆍThyroid gland

서론 결핵에 의한 감염증은 주로 폐를 침범하며 그 외의 각 신체장기에서도 결핵균 감염증이 유발될 수 있다. 갑상선의 결핵은 결절, 갑상선염, 농양 또는 갑상선암과 유사한 형태로 유발될 수 있으나 매우 드문 질환이며, 속립성 결핵으로 갑상선이 침범되는 경우도 드문 것으로 알려져 있다.1)2) Roki-tanski(1816)는 갑상선에는 결핵이 발생할 수 없다고 하였으며, Virchow(1865)는 갑상선종과 결핵사이에는 어떤 면역학적 길항작용이 있다고 하였다.3) 그후 1862년 Lebert가 속립성 결핵 환자에서 갑상선이 침범되었던 예를 처음으로 보고한 이래,3) 간헐적인 보고가 있었으나 그 예가 많지 않고 결핵 이환율이 높은 우리나라의 경우에도 몇 예에 불과하다.4-8) 최근 저자들이 전경부종물을 주소로 내원한 여자 환자에서 갑상선 결핵을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 증례 44세 여자환자가 1개월 전부터 만져지는 동통성 전경부종물을 주소로 내원하였다. 그녀는 5년 전 간질로 인하여 본원 정신과에 입원치료하였고 결핵을 앓은 병력은 없었다. 전신상태는 비교적 양호하였으며, 경부 이학적검사상 전경부에 4×5 cm 크기의 단단하고 주위조직과 유착되어 있는 동통성의 국소 종괴가 촉진되었고 발적된 피부변색이 있었다(Fig. 1). 그 외 이학적검사에서 이상소견은 없었다. 말초혈액검사, 간기능검사, 갑상선기능검사, Thyroglobulin Ag검사 모두 정상이고, 객담검사는 음성, Mantoux test는 양성이었다. 세침흡인세포검사에서는 퇴화소견과 염증세포 외에는 특이소견 없었고 방사선 검사상 흉부 X-선에서 우측 폐상엽에 직선의 섬유성 반흔변화가 있다(Fig. 2). 갑상선 동위원소검사에서 갑상선내 결손부위는 관찰되지 않고 흡수율은 3.9%였다. 경부초음파검사에서 갑상선연골 상부에 2.4×1.4 cm크기의 불균일한 저에코병변, 갑상선추체부에 후방조영증강을 가진 0.6 cm 크기의 원형의 낭성병변, 그리고 양측 경부에 다수의 집괴를 이루는 원형임파선들이 관찰되었다(Fig. 3). 경부 컴퓨터단층촬영은 조영증강전 피대근에 침윤한 경계가 불명확한 낭성종괴병변이 관찰되고 조영증강 후 불규칙한 주변부테두리의 조영증강과 중심부의 저음영의 종괴, 표층 근막과 피하 지방층의 비후와 우측 내경정맥 부위에 다수의 주변부 조영증강과 중심부에 저음영의 임파선이 관찰되었다(Fig. 4). 술전에 결핵성 경부임파선염으로 진단하고 절제술을 시행하기로 하였다. 전신마취후 흉골 4.0 cm 상부에 횡절개를 가한후 전경부에 3×4 cm의 단단하고 주위조직과의 유착된 종물이 관찰되었고 그 종물이 갑상선협부와 연결되어 있는 것을 발견하여 경부종물 절제와 함께 갑상선협부절제술을 시행하였다. 술후 얻은 검체는 난원형의 6.0×1.7×1.0 cm 크기로 갑상선 협부 부위에 피막으로 싸여 있었고 절개시 회황갈색의 섬유화소견과 다량의 농이 배출되어 AFB염색과 결핵배양검사를 실시하였다. 현미경적 소견은 갑상선 조직에 다양한 크기의 결핵성 결절이 산재해 있고 이들 결절은 육아종성 염증과 중심부에 건락성 괴사를 동반하였다. 결절주위에 심한 섬유화 소견을 보였으며 인접한 갑상선 소포가 부분적으로 섬유조직으로 대치되어 있었다(Figs. 5 and 6). AFB염색에 결핵균이 발견되지 않았으나 결핵배양검사에서 Mycobacteria tuberculosis가 확인되어 갑상선결핵으로 진단하였고 수술 후 12개월간의 항결핵치료를 받고 있는 현재까지 재발소견이 없는 상태로 외래추적관찰 중이다. 고찰 갑상선 결핵은 매우 드문 질환으로 19세기까지 대부분의 의학자들은 결핵이 갑상선을 침범하지 않는 것으로 믿어왔으나 1862년 Lebert가 전신적인 속립성 결핵환자에서 갑상선이 침범된 것을 처음으로 발표한 후 3) 1878년 Chiari는 파종성 결핵으로 사망한 환자 100예의 부검을 통해 7예에서 결핵이 갑상선에 침범될 수 있다는 것을 알았고,3) 1893년 Burns는 흉부 결핵의 소견없이 국소적으로 유발된 갑상선 결핵을 처음보고 하였다.3) 그후 1920년 이후 10년간 Mayo Clinic에서 시행한 20,758예 갑상선 부분 절제술에서 21예 갑상선 결핵이 진단 되어 0.1%의 빈도를 보였으며 조직생검 예에서 유사한 결과를 나타내었다.3) 실험적으로 가토에 결핵균을 피하에 직접 주사하여 감염시키는 경우에도 비장, 신장, 고환 등의 장기에 비하여 매우 드물게 나타나며, 갑상선 동맥이나 경동맥에 직접 결핵균을 주입한 경우에나 갑상선 결핵이 일어나는 것으로 알려져 있다.7)9) 이렇게 결핵균에 의한 갑상선 이환율이 낮은 이유는 정확하게 알려져 있지 않지만 갑상선의 콜로이드 물질이 살균기능을 갖고 있고, 갑상선에 혈류가 풍부하고, iodine을 충분히 함유하고 있으며, 갑상선 기능 항진증시 대식세포의 활성이 증가하여 결핵균의 파괴를 증진시키기 때문인 것으로 추정하고 있을 뿐이다.10) 갑상선 결핵은 주로 중년 여성에서 발생되며, 크게 두가지의 형태로 유발된다고 알려져 있다. 그중 흔한 것은 속립성결핵에서 전신적인 질환의 형태로 갑상선이 침범되는 경우로 대개 임상적인 갑상선 질환을 야기하지는 않는다.3) 그 외 결핵이 갑상선에 국소적으로 침범하는 경우는 매우 드물지만 그 경로로 생각되어지는 것은 전신질환의 양상으로 흉부결핵이 발현되기 전에 혈행성으로 전파되어 감염되거나 편도선 및 Waldeyer's ring의 임파조직으로부터 임파관을 통해 침입, 또는 구강 혹은 비강을 통하여 감염될 수 있다.1) 이 경우 아주 다양한 임상적인 질환을 나타내는데, 단순 갑상선결절뿐만 아니라 갑상선염, 갑상선농양 또는 갑상선암과 유사한 형태로 유발되어, 주위조직과 유착 및 섬유화 등으로 호흡장애, 연하곤란, 반회신경마비 등의 증상이 동반될 수 있다고 보고되었다.4)6)10) 본 예의 경우는 촉진시 압통이 있는 갑상선 결절의 형태를 보였고 그 외 이상 증상은 없었다. 갑상선 결핵은 병리학적으로 1) 속립성형, 2) 만성건락성형, 3) 경화성형으로 나뉜다. 3) 속립성형은 가장 흔한 것으로서 갑상선내 결절이 많이 존재하는 경우로 결절은 회색과 노란색을 띄어 주위 갑상선 조직의 색과 구분이 잘 된다. 또한 이 형은 전신결핵과 같이 잘 알려져 있으며 급성양상을 보인다. 3)6) 만성건락성형은 결체조직과 상피양세포, 단핵세포, Langhan's 거대세포 등을 포함하는 결핵성 육아조직으로 되어있다. 만성건락성형은 앞에 서술한 속립성형의 결절이 응괴되어서 오는 것으로 보며, 이 형에서 더욱더 진행되면 화농성농양을 형성하게 된다. 본 예는 건락성 괴사를 동반한 만성 육아조직을 보이는 만성건락성형에 속한다. 경화성 결절은 진행된 폐의 병변에서 결핵 독소가 혈행성으로 전파되어서 생기는 것으로 생각되며, 갑상선내 결체조직의 요소가 증가되고 퇴행성변화를 나타내게 되어서 정상 갑상선의 크기보다 작다.6)11) 갑상선 결핵에서 갑상선 기능은 대개 정상을 나타내는 경우가 많으나, 일부에서는 점진적인 갑상선 파괴로 인하여 갑상선 기능저하증을 나타내기도 하는데 이런 경우에는 갑상선 결핵에 의한 결과이기보다는 이미 존재하고 있는 자가면역성 갑상선 질환에 의한 것으로 추정되고 있다. 12) 본 증례에서는 갑상선 기능이 정상이었다. 갑상선 결핵에 의한 건락성 괴사로 한성농양을 형성한 경우 컴퓨터단층촬영 소견상 임파절 결핵에서의 경우와 비슷하게 주변부 테두리 조영증강의 소견을 보인다. 또한 급성염증을 동함으로써 인접 근육, 피하조직, 피부 등이 두꺼워지고 임파선의 울혈을 보이는 dermal sign을 나타냄다. 초음파 소견은 갑상선 양성 종양과 유사한 전반적으로 비균일한 저에코의 종괴로 나타나고 주변조직이 불분명한 경계를 가지며 약간의 후방음영 증가만이 관찰되고 석회화, 낭성변화 또는 주변부 달무리(peripheral halo) 등은 관찰되지 않는다.7)8) 본 증례에서는 컴퓨터단층촬영상 주변부 테두리 조영증강과 dermal sign이 관찰되었고 초음파소견에서 비균일한 저에코의 종괴로 보아 갑상선 결핵의 방사선 소견과 일치 하였다. 갑상선 결핵의 임상적 진단은 매우 어려우며, 대개의 경우 갑상선 종괴에 대한 수술 후의 조직검사 또는 조직생검 및 부검 소견에 의해 진단된다.4-6) 1939년 Seed는 결핵성 갑상선염의 진단을 위해서는 첫째, 갑상선내 항산성균이 증명되어야 하고, 둘째, 건락성괴사 및 농양성 갑상선이 있어야 되고, 셋째, 갑상선 이외에 원인이 될 만한 병소가 따로 있어야 된다고 했다.6)12) 그러나 국소적으로 갑상선만을 침범하는 경우도 있고, 항산성균의 증명이 결핵의 확진적인 증거이나 항상 가능한 것이 아니므로 조직학적 또는 미생물학적인 진단만으로도 갑상선 결핵의 진단은 충분할 것으로 생각된다.10-12)16) 하지만, 본 예의 경우는 Seed의 진단기준에 따라 첫째, 술후 채취한 농의 결핵배양검사에서 결핵균을 확인하였고 둘째, 술후 조직검사상 갑상선 조직내에 육아종성 염증과 중심부의 건락성 괴사를 동반한 다양한 크기의 결핵성결절이 확인되었으며 셋째, 흉부 단순촬영상 우엽상부의 병변부위와 Mantoux 검사에서 양성반응과 술전 방사선소견에 결핵임파선염을 의심할만한 소견들이 갑상선 이외의 원인이 될 만한 병소라고 의심해 볼 수 있음으로 갑상선 결핵으로 진단 가능하였다. 감별진단은 Riedel's struma, 여포성 상피세포의 퇴화성 변화, 갑상선의 양성 또는 악성종양, 화농성 갑상선염, 그리고 매독에 의한 고무종(gumma) 등과 감별되어야하는데 이는 육아종내 건락성 괴사의 존재나 항산성균의 증명을 통해 가능하다.1)13)14)16) 갑상선 결핵의 치료로는 절개배농, 갑상선엽 절제술, 그리고 항결핵제의 투여 등인데15) 다수의 환자에서 갑상선 종물이 문제가 되고 임상적인 진단이 어려우므로 수술로 제거하는 것이 진단 및 치료적인 측면에서 타당할 것으로 판단되며, 수술 후 항결핵요법의 시행에 대하여는 아직 논란의 여지가 있으나 우리나라와 같이 결핵의 유병율이 높은 지역에서는 항결핵제의 투여가 바람직할 것으로 생각된다.4)5)10) 만약 술전에 결핵으로 진단되었다면, 술전후에 항결핵제를 투여해야하고 술후 투여기간은 튜버클린 반응과 결핵이 침범한 장기의 방사선소견의 결과에 따라 결정되며 이 결과가 정상화된 후 6개월간 투여해야한다.15) 본 증례에서는 갑상선 종물 및 갑상선협부절제술을 시행하고 술후 항결핵요법을 시행하며 추적관찰 중이다. 갑상선 결핵은 매우 드문 질환으로 대개 전경부 종물을 주소로 내원한 환자에서 종물 절제후 조직검사에 의해 진단된다. 따라서 우리나라와 같이 결핵의 유병율이 높은 곳에서는 임상에서 전경부 종물, 특히 갑상선 종물을 가진 환자를 대할 때 갑상선 결핵의 가능성을 고려해 보는 것도 의의가 있을 것이다. 갑상선 결핵으로 인한 결절의 일부에서는 진행된 악성갑상선 종양을 의심할 수 있는 호흡장애, 연하곤란, 애성 등의 증상을 동반할 수도 있으므로 감별진단을 신중히 하여야 한다. 저자들은 전경부 종물을 주소로 내원한 44세 여자에서 경부종물 절제술후 조직검사결과 갑상선 결핵을 진단하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) Berger SA, Zonsaein J, Villamena P, Mittman N. Infectious disease of the thyroid gland. Rev Infect Dis 1983 ; 5 :108-22. 2) Barnes P, Weatherstone R. Tuberculosis of the thyroid : Two case reports. Br J Dis Chest 1979 ; 73 :187-91. 3) Rankin FW, Grahan AS. Tuberculosis of the thyroid gland. Ann Surg 1932 ; 96 : 625-31. 4) Lee JB, Son SM, Lee KS, Jeong YT, Kim IJ, Kim YK. Two cases of tuberculosis of the thyroid gland with euthyroidism. Korean J Endocrinol 1994 ; 9 : 380-4. 5) Ahn WS, Park SD, Kang JS, Chang ES. Tuberculosis of thyroid gland. J Korean Soc Surg 1979 ; 21 : 88-90. 6) Lee MB, Hwang KH, Yoon CK, Kim JE, Yoon KS. A case report of thyroid tuberculosis. J Korean Soc Med 1985 ; 28 : 127-9. 7) Kang BC, Kim KW, Kim HS, Sung KJ, Song MY. Tuberculois of the thyroid gland : US and CT finding. J Korean Soc Med Ultrasound 1997 ; 16 : 65-9. 8) Kim YJ, Kim DJ, Sung KJ, Kim MS, Hong IS. Tuberculous abscess of the thyroid gland : A case report of CT demonstration. J Korean Soc Rad 1996 ; 34 : 201-3. 9) Klassen KP, Curtis GM. Tuberculosis abscess of the thyoid gland. Surgery 1945 ; 17 : 552-9. 10) Khan EM, Haque I, Pandy R. Tuberculosis of the thyroid gland: A clinicopathological profile of four cases and review of the literature. Aust NZ J Surg 1993 ; 63 : 807-10. 11) Kapoor VK, Subramani K, Das SK, Mukhopadhay AK, Chattopadhyay TK. Tuberculosis of thyroid gland associated with thyroitoxicosis. Postgraduate Med J 1985 ; 61 : 339-40. 12) Goldfard H, Schifrich D, Grain FA. Thyroiditis caused by tuberculosis abscess of the thyroid gland. Am J Med 1965 ; 38 : 825-6. 13) Birchall G. Sarcoidosis and thyoiditis. Br J Clin Pract 1966 ; 20 : 586-7. 14) Crompton GK, Cameron SJ. Tuberculosis of the thyroid gland mimicking carcinoma. Tubercle 1969 ; 50 : 61-4. 15) Hisoshi T, Mamoru K. Tuberculous Thyroiditis : Report of a case with a review of the literature. Endo J 1994 ; 41 : 743-7. 16) Abdullan MA, Saleem MS, Salihi H. Tuberculous anterior neck mass simulating goitre. Ann Trop Paed 1996 ; 16 : 369-71.