서     론

   1898년 Treitel이 처음으로 중이내에 발생하는 선구조의 종양을 보고한 이후 최근까지 다양한 이름의 중이내 선종성 종양(adenomatous tumor)이 보고되어 왔다. 선종성 종양은 1976년 Hyams등¹⁾이 처음으로 보고한 뒤 여러 보고가 있으나, 아직까지 발병률에 대한 정확한 통계는 없는 실정이다. 우리 나라에서는 1978년 Jun²⁾이 중이 원발성 선종을 보고한 이래 Kwon 등³⁾만이 중이 선종성 종양을 보고하였다. 이 중 중이 선종은 중이에서 발생하는 종양의 병리 조직학적인 구분 및 임상적 양상이 명확하지 않았기 때문에 최소한 14개 다른 이름의 종양과 특히 선종성 종양으로 통용되면서 명확한 고찰이 이루어지지 않았다. 저자들은 전음성 난청, 간헐적인 이루 및 이통이 있었던 39세 남자 환자에서 수술적 치료후 조직병리학적으로 중이 선종으로 진단한 1예를 체험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   내원 10여년 전부터 점차 진행되는 좌측 귀의 난청, 간헐적 이루 및 이통을 호소하는 39세 남자가 내원 1달 전부터 난청의 정도가 심해져 내원하였다. 폐결핵으로 진단받고 내원 2개월 전까지 투약한 병력 외에 특이 과거력은 없었고, 환자의 전신 상태는 양호하였으며, 양측 이개 및 외이도에 특이 소견은 없었다. 우측 고막은 정상 소견이었고, 좌측 고막도 천공과 종괴의 흔적은 보이지 않는 등 대체적으로 정상 소견이었으나, 중심부위에서 약간의 돌출 소견 및 운동성 저하 소견을 보였다(Fig. 1).
   흉부 방사선 검사상 폐좌하엽에 증가된 음영이 보였으나, 폐기능 검사 및 기타 검사소견은 정상이었다. 순음 청력 검사상 평균청력 역치에서 우측은 정상범위였으며, 좌측은 기도청력이 45 dBHL, 골도청력이 10 dBHL로 전음성 난청 소견을 보였다. 측두골 전산화 단층촬영 소견상 좌측 중이강, 유양동, 말초 유돌봉소까지 채우고 있는 연부조직의 음영을 볼 수 있으나, 이소골과 내이 구조물들의 소실은 없었다(Fig. 2). 좌측 전음성 난청, 중이 종양, 잠복성 중이염(silent OM) 등의 임상적 추정하에 시험적 고실 개방술(exploratory tympanotomy) 및 유양동 삭개술을 실시하였다
   수술 결과 중이내 이소골과 유착되고 그 축방향을 돌려서 운동성을 저해하는 옅은 노란색의 연부조직 종괴가 발견되었다(Fig. 3). 종괴는 중이의 전벽과 유양동 입구 (mastoid antrum)까지 진행된 상태였으며, 종괴 제거후의 중이 점막은 비교적 깨끗하였고 유돌봉소는 육아조직으로 채워져 있었다. 이소골 자체의 직접적인 소실부위는 없었으나, 이관은 종괴로 인해 막혀 있었고, 고실내 안면 신경관은 정상이었다. 종괴의 완전한 제거 및 육아 조직 제거를 위해 개방성 유양동 삭개술을 실시하였고 운동성이 저하된 침골은 제거한 뒤 청력회복을 위해 추골두를 이용한 추골 등골 성형술(M-S assembly) 및 측두근막이식술을 실시하였다. 광학 현미경상 종양은 주로 작고 둥근 세포로 구성되었고, 부분적으로 선상 또는 판상배열을 포함하는 다양한 배열 형태를 보이고 있었다. 그 중 선상배열의 분포가 더 많았으며, 단층의 선상배열 종양세포의 핵은 주로 구형으로 염색질이 잘 분포된 소견을 보이고, 이형성과 세포분열의 소견은 없었다. 세포질은 비교적 풍부하였고, 세포간 혈관의 이상 증식은 관찰되지 않았다(Fig. 4). 분비강내 물질 및 세포질은 PAS 염색과 H & E 염색에서 양성으로 염색되었고, 면역 조직화학적 염색상 상피세포 분화 척도인 EMA와 신경분비과립에 특이한 neuron specific enolase(NSE) 및 chromagranin A에서 대다수의 종양세포가 양성반응을 보였다(Fig. 5). 이로써 혼합형의 중이 선종으로 진단된 환자는 술후 7일에 특별한 합병증 없이 퇴원하였고, 퇴원 5개월 뒤 측정한 순음 청력 검사상 좌측 귀의 평균 기도청력이 25 dBHL로 호전된 소견을 보였다.

고     찰

   중이 선종(middle ear adenoma)은 드문 종양으로 중이내에서 발생하는 종양들의 조직학적 유사성 때문에 중이 선종성 종양으로 통합되어 명명되는 등 최근까지 정확한 자료가 없었다. 중이내에서 발생하는 원발성 종양의 발병율이 1/4,000 내지 1/20,000으로 보고되고 있으나,⁴⁾ 이 또한 명확한 조직병리학적 진단 기준이 없었기에 그 실제치는 아직 미지수이다.
   중이내 선구조를 갖는 대부분의 종양들은 국소적으로 침범하여, 서서히 자라고, 유사한 증세를 호소하며, 원격전이를 일으키지 않는 등 비특이적 임상 양상을 나타내므로 이들을 임상적으로 양성과 악성으로 구분하는 것은 쉽지 않다.⁵⁾⁶⁾ 이 때문에 중이내에서 발생하는 선상배열을 포함하는 다양한 배열구조를 갖는 종양전체를 통칭하는 용어로 중이 선종성 종양(adenomatous tumor)이 자주 쓰였는데, Noel등⁵⁾은 선종성 종양을 임상병리학적 측면에서 혼합형(mixed type)과 유두형(papillary type)으로 구분하였다. 이중 혼합형은 선종, 유암종 등으로 분류되던 종양들을 포함하는데 임상적으로 주위 골조직 파괴, 안면신경 마비, 전정기관 침입, 국소 제거후 재발 등과 같은 병리적 특징을 거의 나타내지 않으며, 핵의 이형증(pleomorphism) 및 세포분열을 거의 볼 수 없고 대부분이 중이 내에 국한되어 있어 국소적 완전 제거만으로도 완치가 가능하다고 알려졌다. 그에 반해 유두형은 임상적으로 좀더 악성인 선암, 유두형 선종 등으로 안면신경 마비, 골조직 파괴 및 수막을 침범하여 신경증세를 나타내는 두개내 합병증이 흔하다. 또한 예후가 불량하고 재발이 흔하므로 수술적 치료 이후에도 방사선 치료 등의 보존적인 치료를 필요로 하는 경우가 많다. 이중 유두형 선종은 Heffner⁷⁾가 저등급(low grade)의 선암으로 분류하여 중이 선암의 연속선상에 있는 종양으로 분류하였고, Poe등⁸⁾과 Delisle등⁹⁾은 특히 양쪽 측두골에 발생한 유두형 선종이 힙펠-린도우병(von Hippel-Lindau disease)과 연관되어 발생한다고 보고하였다.
   중이 점막은 태생학적으로 내배엽계(endoderm)의 제 1 새열(branchial cleft)로부터 발생하며 입방, 또는 작은 원주세포로 이루어져 있다. 정상 점막은 만성적인 염증에 의해 중층 원주형 세포로 변형되기도 하는데,¹⁰⁾ Hyams등¹⁾과 Hardingham¹¹⁾은 선종세포의 발생이 이러한 중이내 점막세포의 변형으로 유발된다고 하였다. 그러나 Benecke등¹²⁾은 중이 유두형 선종이 중이 선암과 더불어 신경 외배엽(neuroectoderm)계 신경능선(neural crest)에서 기인하는 내림프낭(endolymphatic sac)에서 분화한다고 하였고, 이를 Li등¹³⁾은 내림프낭종(endolymphatic sac tumor)이라고 명하였다. Bold등¹⁴⁾도 중이 선종의 신경 내분비적인 특징상 신경능선의 신경 외배엽에서 분화한다고 보고하였으나 Pollak등¹⁵⁾이 내림프낭의 침범없이 경정맥구 주변 점막에서 발생한 유두형 선종을 보고하여 아직도 논란의 여지를 남기고 있다.
   중이 선종의 임상증상으로 가장 흔한 것은 일측성 난청이다. 이충만감, 이통 및 두통, 이루가 다음으로 흔한 증상이며, 이명, 현훈도 생길수 있으나 드문 편이다.^7)16-18) 이학적 소견상 고막은 일반적으로 병변 없이 정상인 경우가 많고 고막을 통해 중이내의 종괴가 돌출되거나 보이기도 하는데,¹⁹⁾ 종양이 진행하는 방향에 따라 외이도로 진행하는 경우 고막 천공의 소견을 보이기도 한다.²⁰⁾ 또한 신경돌기 주위의 출혈성 괴사에 의한 동측 안면 신경 및 다른 중추 신경 마비나, 두개내 합병증이 올 수도 있다.²⁰⁾
중이 선종의 방사선 소견으로는 중이강을 채우고 있는 비특이적인 연부 조직 음영이 가장 흔하다.⁴⁾ 이소골은 소실없이 종괴에 싸여 있는 것이 특징이라고 할수 있는데, 이때문에 일반적인 유양돌기 측면 투영상에서 삼출성 중이염이나 유양돌기염이 동반된 만성 중이염과 감별이 어렵다.⁴⁾ 본 예에서도 단순 유양돌기 측면 투영상 및 측두골 전산화 촬영상 비특이적 연부조직 음영을 관찰할 수 있었으나, 이로써 일반적인 중이염과 감별할 수는 없었다(Fig. 2).
   중이내 종양은 임상적으로 일단 원발 부위가 중이인지, 주위 구조로부터 이환된 것인지를 먼저 감별해야 하는데, 임상적으로 악성인 경우는 신장이나 갑상선으로부터의 원격전이를 우선적으로 감별해야 한다.⁴⁾⁹⁾ 또한 두개내 침습 등으로 힙펠-린도우 병이 의심되는 환자에서는 혈관 분포가 많고 명세포(clear cell)가 특징적인 혈관아세포종(hemangioblastoma)을 감별해야 하며,⁹⁾ 유암종(carcinoid tumor), 이구선종(ceruminous adenoma), 단형선종(monomorphic adenoma), 부신경절종(paraganglioma) 등을 감별해야 한다.
   중이 선종의 진단에서 선종성 종양은 단단하고 주위 조직과 잘 유착되는 짙은 황색, 암갈색 종양으로 생검시에 잘 부서지는 진주종이나, 미세 출혈을 특징으로 하는 경정맥소체의 부신경절종과 육안으로 구분이 가능하다.³⁾ 광학 현미경상 중이 선종성 종양들은 여러 조직 배열형태가 혼합된 상태로 보고된다. 이중 선상(gladular) 배열이 가장 흔하고 판상(trabecular) 혹은 리본양상(ribbon-like or festooning) 배열, 유두상(papillary) 배열 등이 보고되고 있다. 특히 선상 배열과 판상 배열은 유암종, 선종 등과 같은 종양내에서, 유두상 배열은 임상적으로 좀더 악성의 경향을 가지는 내림프낭 기원의 유두상 선종성 종양과 선암에서 우세하다고 생각되고 있다.¹⁴⁾ 선종 세포들은 그 경계가 뚜렷하고, 염색질이 고르게 분포하여 Halo 소견이 없는 약간 타원의 어두운 핵을 가진다.¹³⁾ 이때 선암은 세포의 이형성 및 핵분열 양상을 보이므로 감별이 가능하다. Kwon 등³⁾은 중이 선종성 종양의 분비강내 물질을 PAS 염색 및 Alcian blue 염색을 시행하여 이들 물질이 산성의 뮤코다당류(acid mucopolysaccharide)임을 보고하였다. 중이 선종 진단의 기초가 되는 면역 조직 화학적 표식자로는 신경 분비 과립 단백질에 특이적인 chromogranin, 신경 내분비계 종양, 특히 부신경절종에 특이 단일 클론 항체인 synaptophysin, 신경내분비계 세포 및 종양에 존재하는 enolase의 동위 효소인 NSE 외에도 신경내분비물질인 serotonin과 신경능에서 발생하는 도세포종(islet cell tumor) 및 갑상선 C 세포에서 관찰되는 calcitonin 등이 사용되고 있다.⁸⁾¹⁴⁾ Mills 등은 조직학적으로 유사한 것으로 보고된 유암종과의 감별에서 중이 선종의 세포질내 호은성 비내분비계 분비 물질(non-endocrine secretory product)이 전자 현미경하에서 무막의 진한 분비성 과립으로 보이는 점과 임상적으로도 대부분 악성인 유암종에 비해 선종은 비교적 좋은 예후를 보임으로 감별이 가능하다고 보고하였다.¹⁷⁾¹⁸⁾
   본 예는 임상적으로 중이내에 국한되어 비교적 양성의 특징을 보이고, 둥근 소세포들이 이형성과 세포분열의 소견 없이 선상 및 판상 배열의 혼합형으로 나타나는 점 등이 형질세포암 및 선암과 감별이 되었고, 조직화학적으로 PAS 염색 및 H & E 염색 결과 밝혀진 호산성의 분비강 점액질과 호염기성의 세포질 및 혈관 분포가 많지 않았던 점에서 부신경절종을 감별하였다. 면역 조직화학적 검사에서도 NSE와 Chromogranin A에 강한 양성 반응을 보임으로 세포내 다수의 신경분비 과립의 존재를 알 수 있었다(Fig. 5).
   중이 선종의 치료에 대해서는 일반적 측두골 암종의 치료방법인 부분 측두골 절제술, 전 측두골 절제술, 유양돌기 근치술, 방사선치료, 항암제 투여 등이 알려져 있다.⁴⁾ 방사선 치료의 효과는 아직도 불분명하며, 조직학적으로 중이 선종으로 진단된 경우에는 일반적으로 부분절제술 및 이소골 성형술만으로도 충분한 것으로 알려져 있다. Benecke등¹²⁾은 수술적 치료가 불가능하거나 유두형 선종성 종양으로 분류될 경우, 수술적 치료후 방사선 치료를 하는 것이 적당하다고 하였다.

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