서     론

   근래에 들어서 비부비동 수술이 일반화되고, 전산화단층촬영이나 자기공명영상 등의 진단영상기술이 발달함에 따라 이의 사용이 급속히 늘어나고 있으며, 실지로 비과영역에서 염증의 파급정도나 비부비동내 종물의 판별에 상당한 도움이 되고 있다. 만성부비동염환자의 정확한 염증의 파급정도를 알기 위하여 전산화단층촬영이 필수적이며,¹⁾ 이때 가끔 염증병변 내에서 높은 방사선밀도(radiodensity)를 보이는 석회화 내지 골성병변이 관찰되는 경우가 있다. 일반적으로 비부비동내의 높은 방사선밀도를 보이는 병변으로는 골종 등의 양성종양이 많이 알려져 있으나,²⁾ 만성부비동염 병변 내에서 관찰되는 경우는 진균성부비동염이 대표적이며, 일부 논문에서 만성부비동염 내에서 높은 방사선 밀도를 보이는 병변을 진균성부비동염과 비진균성부비동염으로 나누어 그 형태 및 위치 등의 특징을 일부 조직학적 소견과 함께 보고하고 있다.³⁾ 그러나 만성부비동염 내에서 관찰되는 높은 방사선 밀도를 보이는 병변의 처치에 대해서는 별로 알려진 바가 없다.
   이에 저자들은 본원에서 만성부비동염으로 수술을 시행한 환자 중 진단영상에서 높은 방사선 밀도를 보이는 병변이 부비동염 병변 내에서 관찰된 환자에서 진균성부비동염에서 흔히 관찰되는 선형(linear)이나 반점형(punctate)의 석회화를 제외한 비정상적인 석회화를 보이는 환자들의 전산화단층촬영 소견과 골성병변의 병리소견을 비교하여 수술 및 처치에 도움이 되고자 하였다.

재료 및 방법

   삼성서울병원에서 1996년 7월에서 1998년 7월까지 만성부비동염으로 비부비동 수술을 실시한 환자 중 비부비동 진단영상에서 만성부비동염 병변 내에서 주위의 염증조직보다 높은 방사선밀도를 보이며 조직학적으로 확진된 10예를 대상으로 하였다. 대상 환자는 남자 6예, 여자 4예였으며 연령은 27세부터 63세까지 다양하게 분포하였다.
   전산화단층촬영상 방사선밀도가 확연히 높으나 진균성부비동염에서 흔히 관찰되는 반점형이나 선형의 석회화 방사선밀도를 보이는 환자는 연구에서 제외하였며 국소적인 결절성(nodular)의 고밀도 병변이 동반되어 있는 경우는 연구에 포함하였다. 전산화단층촬영은 General Electric 9800 system (General Electric Corporation 240 high-speed advantage system, 120kv, 100mA, Milwaukee, USA)을 이용하였다. Bone algorithm을 이용하여 3mm 간격의 관상면으로 조사하였으며, 기본 창(window)의 폭(width)은 2300, 수준중심치(level)는 300으로 정하였다. 방사선고밀도소견을 보이는 미세한 석회화와 주변 염증조직과의 대비를 높여 잘 관찰하기 위하여 창의 폭과 수준중심치를 조절하였다.
   각각의 증례에서 PACS(picture archiving and communication system)을 이용하여 높은 방사선밀도를 보이는 병변의 위치 및 크기, 주위 뼈와의 부착여부 및 석회화의 정도를 나타내는 Hounsfield 단위를 알아보았다.
   조직학적 소견은 수술시 채취한 검체를 조사하여 석회화의 양상, 층화(lamellation)의 정도, 간질(matrix)의 상태, 염증세포의 유무, 진균균사의 유무 등을 알아보았다. Hematoxylin-eosin 염색을 시행하였으며, 진균성부비동염이 의심되는 경우에는 Gomori's methenamine silver 염색을 추가로 실시하였다.

결     과

   전체10예의 환자 중 7예에서 골종이 관찰되었으며 5예는 사골동에, 2예는 상악동에 위치하였다(Table 1). Hounsfield 단위는 가장 높은 곳에서 500~1700으로 높게 관찰되었고, 발생장소에 관계없이 주위 뼈에 부착되어 있는 형태로 관찰되었다. 조직학적 검사상 골종에 특징적인 혈관생성이 잘 되어 있고 치밀한 간질과 간질 사이로 불규칙적으로 얽혀 있는 층화가 잘 이루어진 골주(bony trabeculae)가 관찰되었다. 간질 내의 염증세포의 침윤은 관찰되지 않았다(Fig. 1).
   2예에서는 상악동에서 발생한 진균구(fungus ball)가 관찰되었으며 Hounsfield 단위는 가장 높은 곳이 각각 1300과 2000으로 관찰되었고, CT 소견상 주위의 몇 개의 조그마한 반점형 석회화와 함께 변연이 부드러운 결절형의 석회화가 관찰되었으며, 상악동의 벽과는 분리되어 있었다. 조직학적 검사상 염증이 심한 주위 조직 내에 진균 균사 덩어리를 둘러싸고 있는 석회화가 관찰되었다(Fig. 2).
   나머지 1예에서는 부비동내시경수술 이후 상악동의 주위 벽을 따라 발생한 신골생성(new bone formation)이 관찰되었으며, Hounsfield unit는 300~800으로 관찰되었다. 조직학적 검사상 염증이 없고 세포들이 치밀하지 않은 간질사이로 불규칙적이고 층화가 잘된 골주가 관찰되었다(Fig. 3).

고     찰

   비부비동 진단영상에서 부비동 내의 비정상적인 골성병변이나 석회화는 폴립증(polyposis), 아스페르길루스증(aspergillosis)을 비롯하여 반전성유두종, 편평세포암, 임파종, 골육종, 연골종, 연골육종, 미분화 육종, 전이암, 골형성섬유종, 섬유성이형성증, 골연골종, esthesioneuroblastoma, 흑색종, 양성혼합종양, 점액표피양종양, 원시신경외배엽종양(primitive neuroectodermal tumor), 교정성 육아종(reparative granuloma), 치아종(odontoma), 세멘트화섬유종, 수막종, 방사선괴사 등에서도 나타날 수 있다.2) 이러한 병변이 만성 부비동염을 유발할 수도 있으나 반드시 동반하는 것은 아니다.
   본 연구에서 부비동염 병변 내에서 발견되는 높은 방사선밀도의 병변에 대하여 조사한 결과 골종과 부비동수술 이후의 신골생성이 비진균성부비동염 에서 관찰되었으며 진균성부비동염 내의 결절성의 병변이 관찰되었다.
   골종은 많은 수의 환자에서 증상 없이 진단영상에서 단일 골성석회화로 발견되는 경우가 많으며 이 경우에는 특별한 치료가 필요없으나 가끔씩 부비동 입구를 막아 부비동염을 일으키는 경우는 외과적 치료가 필요하게 된다. 본 연구에서처럼 부비동염의 병변내에서 관찰되는 경우, 영상에서 대부분의 골종은 높은 Hounsfield 단위에서 낮은 범위까지 다양한 양상을 지니며 다각형이나 원형을 띠는 경우가 많았다. 비록 영상에서 주위의 뼈에 인접해 있었으나 제거하기에 무리한 정도로 크지 않았으며 수술 도중 쉽게 제거되었다. 조직학 소견상 염증이 없으며 부종이 있는 점막내에 존재하므로 반듯이 제거할 필요는 없다고 본다. 진균성부비동염의 경우 70~90%에서 석회화가 발견되며 부비동 내의 석회화는 진균성부비동염의 특징적인 영상의학적 소견으로 알려져 있다.⁴⁾⁵⁾ 그러나 대부분의 경우에서 석화화는 주위 벽과 분리된 선형이나 반점형으로 관찰되어 다른 골성병변과 구별하기는 어렵지 않다. 이 연구에 포함된 2예에서 석회화는 변연이 부드러운 결절형의 매우 높은 방사선밀도를 보이는 부분과 반점형의 부분을 동시에 가지고 있었으며 모두 상악동 내에서 주위 벽과 분리되어 있는 양상으로 나타났다.
   만성 부비동염의 병변내 관찰되는 비정상적인 골성병변은 비진균성과 진균성 부비동염에서 차이가 있다. 비진균성부비동염의 경우 3%에서 관찰되며 진균성 부비동염에서는 기준에 따라 다르지만 50% 이상에서 관찰된다.³⁾ 본 연구에서는 전형적인 진균성 부비동염에서 관찰되는 병변을 제외하였으나 진균성 병변이 관찰되었다. 진균성부비동염의 경우 대부분에서 상악동 중앙에서 관찰되나 비진균성부비동염의 경우 대부분 부비동의 변연에서 벽에 가까이 붙어 있는 채 관찰되는 경우가 많다. 선형의 골성석회화는 진균성부비동염과 비진균성부비동염 모두에서 관찰될 수 있으나 반점형의 미세한 석회화의 경우 거의 진균성부비동염에서만 발견된다. 반면 변연이 부드러운 원형의 석회화인 경우 비진균성부비동염에서만 관찰된다고 알려져 있다.⁶⁾ 본 연구에서 관찰된 2례의 경우 반점성 병변과 경계가 부드러운 결절성 병변이 같이 존재하여 진균성 부비동염에서도 이런 소견이 관찰될 수 있다는 것을 알 수 있었다.
   이렇듯 양자간에 진단영상 소견상 차이가 있는 것은 골성석회화가 발생하는 병리학적 기전이 다르기 때문이다.⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 진균성부비동염에서 관찰되는 골성석회화의 경우 균체 내에서의 대사산물로 이루어지므로 초기에는 반점형의 석회화로 관찰되나 병변이 진행함에 따라서 차츰 크기가 커지고 밀도가 높아진다. 이러한 골성석회화는 진균덩어리 내부에서 쌓이게 됨으로 주위 벽과는 떨어진 채로 부비동의 중앙에 위치하게 된다. 이런 진균성부비동염 내에서 관찰되는 석회화의 경우 내부에 진균덩어리가 위치하고 있으므로 수술시 반드시 제거하여야 할 것이다.
   비진균성 부비동염에서 관찰되는 신골생성은 만성염증이 부비동 내에 있을 때 관찰될 수 있으며, 종양이나 부비동의 손상을 받았을 때도 발생할 수 있다. 이런 경우 만성염증이 반복됨에 따라 부비동 벽이 사골화 하거나 두터워진 점막하에서 오염된 석회화나 신골생성이 발생한다.⁹⁾¹⁰⁾ 이러한 기전으로 비진균성부비동염의 경우 골성 병변은 주로 부비동의 변연에서 관찰된다. 이 연구에서도 신골생성은 부비동의 변연에서 관찰되었다.
   골종을 비롯한 비진균성부비동염에서 발견된 병변은 조직학적 검사상 주위 염증소견이 관찰되지 않으므로 반드시 제거할 필요성은 없다고 생각된다.

결     론

   만성 부비동염의 병변내에서 관찰되는 고밀도 병변은 비록 흔하지는 않으나 원인 질환에 따라 진단영상에서의 특징이 있어 이를 이용하여 그 원인질환을 감별하는 것이 치료방침을 결정하는 데 도움을 줄 수 있다고 생각한다.

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