서     론

   최근 보편화되고 있는 내시경 수술은 부비동의 해부학적 구조가 매우 복잡하기 때문에 많은 훈련과 경험이 필요하다.¹⁾ 즉, 부비동의 구조에 변화가 생긴 상태에서 수술을 하였을 때 다양한 합병증이 종종 발생하였다.²⁾ 이러한 합병증을 줄이기 위해서는 컴퓨터 단층 촬영에서의 부비동 구조와 내시경을 통하여 보게 되는 해부학적 구조와의 정확한 상관관계가 중요한 관건이 되는 것이다.
   최근 신경외과의 수술을 위하여 수술 시야에서 관찰되는 위치를 컴퓨터 단층 촬영 영상에 동시에 같이 표현할 수 있는 수술항해(navigation, Vector Vision, BrainLab, Germany)기구가 개발 되었다.²⁾³⁾ 이비인후과에서는 이것을 컴퓨터 부비동 내시경 수술(computer aided endoscopic sinus surgery CAESS)로 발전시켰고, 부비동 수술에서 나타나는 합병증을 줄이는 중요한 방법으로 인식되고 있다. 저자들은 수술하기 까다로운 3예에서 CAESS를 이용하여 좋은 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.

증     례

증   례 1
   66세 남자 환자로 비 폐색감과 비루, 구강호흡을 주소로 1998년 4월 본원 이비인후과에 내원하였다. 과거력상 1회의 양측 calldwell 수술을 받은 경력과 1회의 부비동 내시경 수술을 받은 경력이 있었다. 내 원 당시 우측 안구주변의 통증이 있었다. 내시경 소견 상 좌측 구상돌기에서 생긴 용종과 우측 비강을 메우는 커다란 다발성 용종이 관찰되었다. 부비동 컴퓨터 단층 촬영 상 양측 상악동의 위축과 우측 전두와의 협착소견이 보였다. 과거 수술로 인해 두꺼워지고 변형된 골조직이 관찰되었고, 좌측 안구가 내측으로 돌출되어 있었다(Fig.1A). 환자는 수술 시작 약 1시간 전에 이마에 다섯 개의 표식자를 부착한 후, 방사선과에서 부비동 컴퓨터 단층 촬영을 2 mm 간격 횡단면으로 촬영하였다. 그리고 환자는 수술방에서 수술 준비를 하게 되고, 이 사이에 촬영된 영상은 LAN(local area network)을 통하여 수술방으로 전송되었다. 환자는 머리에 반사 표식자와 머리 받침대가 따로 움직이지 않도록 단단하게 고정하였다. 다음으로 이동 탐침자를 사용하여 이마에 미리 부착되어 있는 다섯 개의 표식자 각각에 대고, 수술 항해 기구의 카메라에서 나오는 적외선을 반사시켜 현재의 위치를 등록하고 컴퓨터 영상 화면에 횡단면, 관상단면, 시상단면의 영상으로 표현되어 현재 탐침자의 위치를 표시하게 하였다(Fig. 2A and B). 수술은 과거 수술로 인하여 구조의 변형이 심하고, 심한 비용과 수술 당시의 출혈로 내시경상에서 정확한 해부학적 위치 확인이 어려웠던 전두와, 상악동개구와 접형동소공 부위를 CAESS로 정확하게 위치를 파악한 후에 수술하였다. 이것은 해부학적 구조의 확인에 필요한 시간을 줄이고 불필요한 조직의 손상과 좀 더 정확하고 완벽한 수술을 할 수 있도록 하였다.

증  례 2
   17세 남자 환자로 수년간의 비폐색과 비루을 주소로 1998년 8월 내원하였다. 환자는 과거력상 1세 때 구개열과 구순열 수술을 시행 받은 경력이 있었다. 이학적 소견상 좌측 상순과 연구개에서 수술창이 관찰되었고, 내시경 소견 상 양측 비강 전체를 채우는 커다란 다발성 용종과 비중격 후반부 결손이 관찰되었다. 부비동 컴퓨터 단층 촬영상 양측 전 부비동을 채우는 연조직 음영이 관찰되었고, 좌측 경구개 일부 결손과 비정상적인 부비동 골조직이 관찰되었다(Fig. 1B). 수술시 기형적인 비강구조 특히 기형적인 사골동구조로 인하여 구분이 어려웠던 사판과 안와판을 확인하기 위하여 CAESS를 사용하였고, 이것은 구조확인에 필요한 시간을 줄이면서 정확하고 안전한 수술을 할 수 있게 하였다.

증  례 3
   58세 여자환자로 점진적인 시력저하와 반복적인 비폐색으로 이비인후과를 내원하였다. 전비경 소견 상 특이 소견은 없었고, 뇌 영상 자기 공명 사진에서 뇌하수체 낭종으로 판명되어 신경외과에서 수술을 결정하였다(Fig. 1C). 수술은 이비인후과에서 좌측 비강을 통하여 접형동까지 부비동 내시경 수술을 진행하였고, 신경외과에서 CAESS를 사용하여 뇌하수체 낭종이 있는 위치를 정확히 확인한 후, 구조 확인에 필요한 시간을 줄이고 불필요한 주위의 정상 구조물의 손상을 줄이면서 낭종을 제거하여 특별한 후유증없이 수술을 마쳤다.

고     찰

   부비동 내시경 수술의 결과는 수술 당시에 수술자가 질환의 위치와 주변 구조물을 얼마나 정확하게 확인 하느냐에 따라 결정된다.⁴⁾ 이러한 복잡한 부비동의 공간 구조를 수술자가 좀 더 쉽고 정확하게 확인하기 위하여 수술 항해 기구가 개발되었다. 수술 항해 기구는 수술 전에 찍은 영상이 수술 당시와 변화 없이 단단한 골조직으로 구성되어 있는 이비인후과 영역의 수술에서 더욱 도움이 될 수 있었다.⁵⁾ 그러나 초창기의 수술 항해 기구는 수술 전에 소요 되는 준비 시간 등이 너무나 복잡하고 길어서 실제 이비인후과 영역에서 쉽게 적용 되지가 않았다. 그러나 최근의 컴퓨터 혁명은 이비인후과에서도 쉽게 적용할 수 있는 무선 수술 항해 기구를 개발하였다.⁶⁾⁷⁾ 즉, 수술을 위한 준비 시간이 매우 빨라져서 영상의 등록 시간이 불과 2 분여 밖에 걸리지 않는 수준까지 오게 되었다.⁷⁾⁸⁾ 현재 이비인후과에서 사용되고 있는 수술 항해 기구는 무선의 탐침자를 사용하는 것이 주로 쓰이고 있다. 즉, 저자들이 사용한 기종처럼 적외선 반사를 이용하는 것과 InstaTrak 기종과 LandmarX 기종처럼 전자기장을 이용하는 것이 있다.⁷⁾
   이러한 수술 항해 기구의 장점으로는 복잡한 부비동의 수술 시 합병증을 줄이면서 환자에게 보다 더 안전하고, 덜 침습적으로 수술을 할 수 있다는 것이다.⁶⁾ 전통적인 부비동 수술에서는 실제 수술하는 부위에 변성이 있거나 출혈 등이 있을 때, 그곳의 정확한 위치에 대한 확신이 어려운 경우가 많게 된다. 이 때 수술 항해 기구는 정확한 위치를 확인하는 데 도움을 주게 된다.⁷⁾ 최근에는 수술 항해 기구의 정확성이 더욱 증가하여 실제와의 오차가 0~2 mm까지 줄었기 때문에 이러한 도움은 더욱 큰 것이다.^5)9)10) 이러한 오차범위는 앞으로 기술과 컴퓨터의 발달로 더욱 줄여갈 수 있을 것이다. 따라서 CAESS는 불확실한 구조를 만났을 때 판단에 필요한 시간 소비를 줄일 수 있고, 주변 구조물에 대한 불필요한 조작을 줄여서 불필요한 조직 손상을 줄일 수 있다.⁷⁾ 그러나 이것의 단점으로는 컴퓨터 단층 촬영 영상을 추가로 찍어야 하므로, 더욱 많은 방사선 노출이 있게 되고, 비싼 기구와 필요한 인력 등 경비면에서 추가 요소가 많게 된다.
   따라서 일반 모든 수술에서 수술 항해 기구를 사용하기 보다는 정상적인 해부학적 구조가 변형된 경우에 주로 도움을 줄 수 있다. 즉 정상적인 구조 관찰이 불가능한 재수술의 경우, 선천성 구조 이상이 동반되어 있는 경우, 전두동이나 접형동 등 일반적인 수술로는 접근이 어려운 부위의 수술을 할 때 도움이 된다.⁷⁾¹¹⁾

1. Ecke U, Klimek L, Muller W, Ziegler R, Mann W. Virtual reality: preparation and execution of sinus surgery. Comp Aid Surg. 1998;3:45-50.

2. Mann W, Klimek L. Indications for computer assisted surgery in otorhinolaryngology. Comp Aid Surg. 1998;3:202-4.

3. Klimek L, Mosges R, Schlondorff G, Mann W. Development of computer aided surgery for otorhinolaryngology. Comp Aid Surg. 1998;3:194-201.

4. Hauser R, Westernamm B. Optical tracking of a microscope for imageguided intranasal sinus surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999;108:54-62.

5. Barnett GH, Kormos DW, Steiner CP. Intraoperative localization using an armless, frameless stereotatic wand. J Neurosurg. 1993;78:510-14.

6. Roberts DW, Strohbehn B, Hatch JF S. A frameless stereotaxic integration of computerized tomographic imaging and the operating microscope. J Neurosurg. 1986;65:545-9.

7. Anon JB. Computer-asided endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 1998;108:949-61.

8. Petroff, Paula F. Computer assisted endoscopic sinus surgery. AORN J. 1997;66:416-25.

9. Reinhart WB, Meyer H, Amrein E. A computer-assisted device for the intraoperative CT-correlated localization of brain tumors. Eur Surg Res. 1988;20:51-8.

10. Leggett WB, Greenberg MM, Gannon WE. The viewing wand: a new system for threedimensional computed tomography-correlated intraoperative localization. Curr Surg.1991;48:674-8.

11. Anon JB, Lipman SP, Oppenheim D. Computer assisted endoscopic surgery.Laryngoscope.1994;104:901-5.