서     론

   진피내 모반은 양성 종양이지만 유경성의 회갈색 및 흑색의 색조를 보이기 때문에 악성 흑색종 등의 악성질환과 조직학적인 감별을 요하는 질환으로서 외이도에는 드물게 발생한다. 국내외적으로 Kim 등¹⁾과 Youngs 등²⁾에 의한 보고만 있는 매우 드문 질환이다. 저자들은 최근 외이도 내에 발생한 거대한 진피내 모반 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   환자는 22세의 여자로서 1년 전에 귀를 후비다가 이상감을 느껴 개인의원에 들려 외이도 안에 혹이 있다는 진단을 받고 본원에 내원하였다. 과거력상 특이한 소견은 없었으며 이학적 소견상 우측 외이도 입구로부터 0.5 cm 내측, 전하방에 불규칙한 표면의 유경성의 약 1.0×1.2 cm의 흑색의 종물이 위치하고 있었으며 검정 회색의 가피가 종물을 덮고 있었다(Fig. 1). 면봉으로 누를때 압통을 호소하였으며 청각장애는 호소하지 않았다. 내시경을 주입하여 고막을 관찰하려 했으나 내시경의 통과가 힘들어 고막의 정확한 소견은 확인하지 못했다. 측두골 전산화단층촬영(CT) 소견상 외이도를 부분적으로 채우고 있는 약 0.9×0.8 cm의 연부조직 음영의 종물과 고실하방에 연부조직 음영을 보이고 있었다. 그러나 유양동에는 특이한 소견은 보이지 않았다(Fig. 2). 전신마취 하에서 좌측 둔부(buttock)에서 2.5×3 cm 정도의 부분층피부이식편(split thickness)을 채취하였다. 이개 후방절개를 가하고 외이도 피부후방으로 접근하여 절개를 가한 다음 이개를 견인자를 사용하여 전방으로 견인하고 외이도 내측의 종물을 노출시켰다. 종물의 기저부를 확인한 다음 기저부 부근에 절개를 가하고 피부하방으로 박리한 다음 완전 제거를 하였다. 고배율에서 고막하방에 절개를 가하여 관찰하였으나 측두골 CT소견과는 달리 중이강은 정상 소견을 보였다. 이러한 CT소견은 Kim¹⁾의 보고에서처럼 외이도 종물에대한 이차 반응으로 추정되었다. 출혈부위를 전기 소작한 다음 제거한 후 약 0.9×1.0 cm정도의 크기를 보인 외이도 전벽의 결손부에 피부이식을 시행하고, 외이도를 merocel을 사용하여 팩킹하였으며 2주일간 유지하였다. 2주일 후 팩킹 제거후 이식된 피부는 잘 생착되어 있었다. 조직 검사소견상 원형의 전형적인 모반세포들이 멜라닌 색소와 함께 진피층 내에서 관찰되었다(Fig. 3). 현재 수술 후 6개월 째 재발없이 추적 관찰중이다(Fig. 4).

고     찰

   모반세포성 모반(nevocytic nevus)은 멜라닌세포계통에서 유래한 모반세포로 불리는 세포로 이루어진 양성종양을 총칭한다. 후천성과 선천성으로 크게 나누며 후천성 모반세포성 모반은 경계 모반(junctional nevus), 복합 모반(compound nevus), 진피내 모반(intradermal nevus)으로 3등분되며 경계 모반이 보통 3~18세 사이에서 관찰되는 것에 비해 진피내 모반은 성인에서 관찰된다. 외이도에 발생한 진피내 모반은 보통 융기된 반구상이며 유경성(pedunculated)인 경우도 있고 색조도 정상 피부색에서 흑색까지 다양하며 흔히 거친 털을 갖는다.²⁾ 진피내 모반에서는 모든 모반 세포가 진피 내에만 존재한다. 병리 조직학적 소견상 전형적인 모반 세포는 원형 또는 입방형이며 윤곽이 뚜렷한 균질한 세포질을 가진다. 핵은 크고 원형 또는 난형을 보이나 나타나는 위치에 따라 여러 가지 모양을 보인다. 즉 표피하부나 상부 진피에서는 유상피세포처럼 보이며 흔히 멜라닌 색소를 함유한다. 그후 차차 하부로 내려갈수록 크기도 작아지며 모양도 조직구처럼 보이며 멜라닌 색소도 결핍되고 하부 진피에서는 섬유아세포나 Schwann 세포와 유사하게 변화한다. 만약 35세 이상에서 색소성 모반이 생기면 흑색종의 가능성을 생각해야 한다. 또한 다음과 같은 변화를 보이는 경우 악성변성을 의심하여야 한다.^3-5) 특히 비대칭적으로 크기가 증가할 때, 병변의 색조가 변할 때, 인설, 미란, 삼출, 가피, 괴양 또는 출혈 등의 표면변화가 생길 때, 소양증, 압통, 동통이 있을 때 그리고 위성병변이 나타날 때 등이다. 일차적으로 외이도에 발생한 악성 흑색종은 많이 보고되어 있다.^6-9) Byers 등⁷⁾은 120예의 치료결과를 보고하였는데 대다수에서 외이도의 골부의 침윤소견과 임파선의 전이를 보였다고 한다. 본 증례에서는 술전에 골파괴의 소견이 없고 수술시 피막으로 잘 덮여 있었으며 주위 조직과 경계가 명확하여 냉동절편 조직검사를 시행하지 않았다. 악성 흑색종인 경우 수술적 적출부위는 측두골 부분 적출술 및 표재성 이하선 적출술, 선택적 경부 임파선 청소술이 필요하며 수술후 방사선 치료를 요한다.^8-9) 그러나 예후는 매우 불량한 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾
   Youngs 등²⁾에 의하면 외이도 진피내 모반은 외이도 폐쇄를 일으켜 전도성 난청을 유발하며 이구 전색 및 재발성 급성중이염을 일으킨다고 하였으나 본 증례에서는 외이도내 부분적 폐쇄가 있음에도 불구하고 전도성 난청은 없었다. 치료는 수술적 제거이다. 경이도 접근법으로 절제를 시행하는 것이 보통인데 본 증례에서는 술전 CT에서 중이강내 염증소견을 보였으며 진피내 모반의 크기가 커서 좋은 시야에서 제거하기 위해 후이개절개를 가하고 접근하였다. Kim 등¹⁾은 절제 후 외이도가 상피화될 때까지 국소치료를 시행하였다고 하였으나 상피화되기 위해서는 많은 시간이 소요되며 이 과정에서 이차 감염이 일어날 수도 있다. 따라서 저자들은 모반을 제거하고 외이도 전벽의 피부 결손된 부위에 피부이식을 시행하였다. 수술 후 2주일 후에 외이도 팩킹을 제거하고 잘 이식된 피부를 관찰할 수 있었으며 정상 외이도벽을 유지하고 있었다.

1. Kim YK, Park BA, Cho YS, Yoon YJ. Two cases of intradermal nevus of the external auditory canal. Korean J Otolaryngol 1998;41:1478-80.

2. Youngs R, Hawke M, Kwok P. Intradermal nevus of the ear canal. J Otolaryngol 1988;17:241-3.

3. Benmeir P, Baruchin A, Weinberg A, Nahlieli O, Neuman A, Wexler MR. Rare sites of melanoma: Melanoma of the external ear. J Craniomaxillofac-Surg 1995;23:50-3.

4. Dabkowski J, Omulecki A, Zalewska A. Identification of melanoma risk factors in the Polish population. Dermatol Surg 1997;23:1039-42.

5. Riley PA. Naevogenesis: A hypothesis concerning the control of proliferation of melanocytes with special references to the growth of intradermal nevi. Dermatology 1997;194:201-4.

6. Milbrath MM, Campbell BH, Madiedo G, Janjan N. Malignant melanoma of the external auditory canal. Am J Clini Oncol 1998;21:28-30.

7. Byers RM, Smith JL, Russell N, Rosenberg V. Malignant melanoma of the external ear. Am J Surg 1980;140:518-21.

8. Pack GT, Conley J, Oropeza R. Melanoma of the external ear. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1970;92:106-13.

9. MeKenna EL Jr, Holmes WF, Harwick R. Primary melanoma of the middle ear. Laryngoscope 1984;94:1459-60.

10. Wanebo HJ, Cooper PH, Young DV, Harpole DH, Kaiser DL. Prognostic factors in head and neck melanoma. Cancer 1988;62:831-7.