서     론

   만성 부비동염을 앓고있는 환자들은 일반인에 비해 전반적인 건강(general health)과 삶의 질(quality of life)적인 측면에서 많은 제한점을 지니고 있으며 특히 천식이 동반된 경우 이러한 제한점은 증가하게 된다. 천식과 만성 부비동염은 같은 호흡기도의 염증반응으로 동반되는 경우가 많아¹⁾ 이러한 환자들에 대한 정확한 진단 및 적절한 치료가 요구된다.
   외래에서 천식을 동반한 만성 부비동염 환자를 진찰하게 되면 부비동 점막의 모양이 그렇지 않은 환자들과는 다른 양상을 띠는 것을 종종 보게되고, 이러한 환자들에게 부비동 내시경 수술을 시행하였을 때 수술중 부비동 점막의 염증이나 비대가 심한 것을 경험하게 된다. 또한 수술후 외래에서 내시경을 사용하여 추적관찰을 시행해 보면 천식을 동반하지 않은 환자들에 비해 점막의 염증이나 비대, 가피 등과 같은 병적인 점막 상태가 오래 지속되는 것을 관찰하게 된다.
   이러한 소견으로부터 천식을 동반한 만성 부비동염 환자들이 일반적인 만성 부비동염 환자와 다른 임상적 특징을 지니고 있으리라 예상할 수 있다. 이에 저자들은 천식이 동반된 만성 부비동염 환자와 천식이 동반되지 않은 만성 부비동염 환자에서, 임상양상의 차이 및 수술후 부비동 점막의 객관적인 소견을 관찰하여 수술후 경과가 어떤 차이가 있는지 조사하여 천식을 동반한 만성 부비동염의 임상적 특징을 알아보고자 하였다.

재료 및 방법

   환자들을 천식군과 비천식군의 두 군으로 분류한 후 전향적 연구를 시행하였다. 천식을 동반한 만성 부비동염으로 삼성서울병원 이비인후과에서 1995년 4월부터 1997년 9월까지 부비동 내시경 수술을 시행받은 환자 24명을 천식군으로 하였으며, 남자가 10명, 여자가 14명이었고 평균 나이는 46.8세(연령범위：20~74세)였다. 천식은 호흡기내과 전문의에 의해 환자의 병력 및 이학적 소견, 그리고 폐기능 검사 소견 등으로 진단 하였으며, 폐기능 검사상 기관지 천식의 진단기준은 metacholine 유발검사(provocation test)에서 1초간 노력성 호기량(forced expiratory volume in 1 second：FEV1)이 정상치의 80% 이하일 때로 하였다. 천식군의 환자들은 최소한 1년 이상의 천식 병력을 가지고 있었으며, 기관지 확장제와 스테로이드 등으로 천식치료를 최소 6개월이상 시행받았다.
   대조군은 1996년 1월부터 1997년 7월까지 천식이 없는 만성 부비동염으로 부비동 내시경 수술을 시행받은 환자 102명을 대상으로 이를 비천식군으로 하였으며, 남자가 77명, 여자가 25명이었고 평균 나이는 40.2세(연령범위：18~76세)였다.
   만성 부비동염은 양군 모두에서 화농성 비루, 후비루, 두통, 후각장애, 안면충만감, 비폐색 등과 같은 환자의 증상과 내시경으로 관찰한 부비동 소견 및 부비동 전산화단층 촬영 소견으로 진단하였으며, 최소한 3개월이상의 항생제를 포함한 내과적 치료에도 호전이 없는 환자들이었다. 또한 진균성 부비동염, 알레르기성 진균성 부비동염(allergic fungal sinusitis), 점액낭종(mucocele), 상악동 후비공 용종(antrochoanal polyp)으로 수술을 받은 환자들과 백혈병과 같은 내과적인 질환으로 골수이식전 부비동염의 조절을 위해 수술을 시행받은 환자들은 제외하였으며, 18세 이상의 환자들만 포함시켰다. 모든 환자들은 부비동 내시경 수술전 최소 3주이상의 항생제 치료를 시행 받았으며, 수술은 전신마취하에 시행하였고 천식 환자의 경우는 수술전 천식 증상의 경중에 따라 전신마취에 따른 기도저항을 줄이기 위하여 스테로이드 처치를 시행 받았다. 수술은 비과를 전공하는 이비인후과 전문의 2인에 의해 Messerklinger²⁾와 Kennedy³⁾ 술식으로 전방에서 후방으로 진행하는 접근법으로 시행되었다.
   각각의 환자들에 대해서 다음의 7개 항목에 대해 조사를 한 후, 천식을 동반한 만성 부비동염 환자군과 천식을 동반하지 않은 환자군에 대하여 그 차이를 분석하였다.

알레르기 여부

   각각의 환자들에 대해서 알레르기 여부를 환자의 병력과 피부반응 검사 또는 RAST(radioallergosorbent test)로 조사하였다.

부비동 수술 과거력

   각각의 환자들에 대해서 병력을 통하여 조사하였다. 과거의 부비동 수술은 부비동 내시경 수술, Caldwell-Luc 수술, 비내사골동 및 접형동 절제술 등과 같은 부비동 수술만으로 국한하였다.

비용종의 정도

   수술전 외래에서 내시경으로 관찰하여 다음과 같이 점수화하였다. 용종이 없는 경우를 0점, 용종이 중비도를 부분적으로 막고있는 경우를 1점, 용종이 중비도를 전체적으로 막고있는 경우를 2점, 용종이 비전정까지 확장되어있는 경우를 3점으로 하였다.

부비동 전산화단층촬영(OMU CT) 상 병변의 정도

   모든 환자는 부비동 내시경 수술전 OMU CT를 시행하였으며, 부비동 병변의 정도를 Lund 등⁴⁾이 제안한 scoring system으로 좌우측 각각에 대하여 점수화한 후 합계를 구하였으며 만점은 좌우측 각각 12점으로 총 24점 이었다(Table 1).

수술전 주관적인 증상

   환자가 주관적으로 호소하는 부비동염의 증상 중 화농성 비루, 후비루, 두통, 후각장애, 안면충만감, 비폐색의 6개 항목에 대해 Table 2와 같이 0점부터 4점까지 점수화 하여 설문지를 통하여 조사하였다. 천식군과 비천식군에서 점수를 비교하여 두 군간에 수술전 부비동염의 증상이 차이가 있는지 알아보았다(Table 2).

수술후 주관적인 증상의 호전정도

   Table 2의 주관적인 부비동염 증상 6개 항목에 대해, 환자 84명(천식군：21명, 비천식군：63명)을 대상으로 수술후 6~12개월 사이에 설문지를 통하여 천식군과 비천식군에서 조사하였으며 각각의 군에서 수술후 증상의 호전정도 및 이러한 증상의 호전정도가 두 군간에 차이가 있는지를 알아보았다(Table 2).

수술후 내시경 소견

   각 군의 환자들을 수술후 외래에서 추적관찰 하였고 항생제 치료와 스테로이드 분무, 내시경을 이용한 처치, 비강세척 등의 적절한 치료를 시행하였으며, 특히 천식 환자의 경우는 호흡기내과 전문의에 의해 증상에 따라 스테로이드와 기관지 확장제 등의 천식 치료를 하였다. 각 군에서 수술후 최소 6개월 이상 외래 추적관찰이 가능했던 환자 99명(천식군：21명, 비천식군：78명)에 대해서 내시경 소견으로 판단한 수술후 경과를 조사하였다. 천식군 환자들의 외래 추적관찰 기간은 수술후 6개월에서 41개월이었으며 평균 추적관찰 기간은 20개월이었다. 비천식군에서는 수술후 6개월에서 44개월 사이였으며 평균 추적관찰 기간은 18개월이었다. 수술후 최소한 6개월 이후에 내시경 소견으로 판단한 수술후 경과는 Kennedy⁵⁾가 제시한 기준을 참고로 하여 다음과 같이 분류하였다. 곧 점막비대, 염증, 비루, 가피, 반흔, 중비도유착, 용종의 재발 등과 같은 병적인 증거가 하나라도 있는 경우를 수술후 경과가 좋지않은 경우로 하였고(Fig. 1), 상기와 같은 병적인 증거가 하나도 없는 경우를 수술후 경과가 좋은 경우로 하였다(Fig. 2). 이러한 평가는 수술자에 의해 상기와 같은 엄격한 기준에 따라 시행되었다.

통계처리

   과거의 부비동 수술여부, 내시경 소견으로 판단한 수술후 경과에 대해서는 Pearson's χ2-test를, 알레르기 여부에 대해서는 Fisher's exact test를 이용하여 두 군간의 차이를 분석하였다. 수술전 비강 용종의 정도, 수술전 OMU CT 소견상 병변의 정도, 수술전 환자의 주관적인 부비동 증상에 대하여 Wilcoxon rank sum test를 이용하여 두 군간의 차이를 분석하였다. 수술후 환자의 주관적인 부비동 증상에 대해서는 각 군에서 수술전후의 증상 호전정도에 관해서 Wilcoxon signed rank 및 Wilcoxon rank sum test로 분석하였다. 각각의 분석에서 유의수준은 모두 0.05로 하였다.

결     과

알레르기 여부

   천식군에서 알레르기를 지닌 환자는 4명으로 남자 2명, 여자 2명이었으며, 비천식군에서는 11명(남자：10명, 여자：1명)이었다. 알레르기 여부에 대해서는 두 군간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05).

부비동 수술 과거력

   천식군에서 과거에 부비동 수술을 받은 환자는 8명으로 남자 2명, 여자 6명이었으며, 비천식군에서는 39명(남자：30명, 여자：9명)이었다. 과거의 부비동 수술여부에 대해서는 두 군간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05).

비용종의 정도

   천식군과 비천식군에서 수술전 비용종의 정도는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05)(Table 3).

부비동 전산화단층촬영 상 병변의 정도

   천식군과 비천식군에서 수술전 OMU CT 상 병변의 정도는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05)(Table 3).

수술전 주관적 증상

   천식군과 비천식군에서 수술전 환자의 주관적인 부비동염 증상 6개 항목 모두 두 군간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05)(Fig. 3).

수술후 주관적인 증상의 호전정도

   천식군과 비천식군에서 수술전후를 비교하였을 때 환자의 주관적인 부비동염 증상 6개 항목 모두 통계적으로 유의한 호전을 보였다(p<0.05)(Figs. 4 and 5). 하지만 이러한 증상의 호전정도를 양 군에서 비교하였을 때 6개 항목 모두 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(p>0.05).

수술후 내시경 소견

   천식군과 비천식군에서 내시경 소견으로 판단한 수술후 경과가 통계적으로 유의한 차이를 보였으며(p＝0.003), 천식군에서 수술후 경과가 좋지않은 특징을 보였다(Table 4).

고     찰

   천식과 부비동염은 같은 호흡기도의 염증반응이며 두 질환이 흔히 동반된다는 점에서 그 연관성에 대한 연구들이 보고되었다.¹⁾ 천식은 부비동염을 악화시키는 요인이 된다고 알려져 있고,¹⁾⁶⁾ 특히 부비동염을 항생제와 같은 약물로 치료하는 경우 부비동염의 증상 뿐만 아니라 천식의 증상도 호전된다고 보고되어 있다.¹⁾⁷⁾ 약물적인 치료에도 조절되지 않는 만성 부비동염의 경우에는 수술적 치료가 고려될 수 있는데, 천식을 지닌 만성 부비동염 환자에게 부비동 내시경 수술을 시행했을 때 부비동염의 증상이 호전된다는 것은 잘 알려져 있고,⁵⁾⁸⁾⁹⁾ 본 연구에서도 천식군과 비천식군 모두에서 부비동 내시경 수술후 부비동염의 증상은 6개 항목 모두 호전되는 것으로 나타나 이에 잘 부합된다. 하지만, 천식을 동반한 만성 부비동염 환자에게 수술을 시행했을 때 부비동염의 증상 뿐만 아니라 천식의 증상도 호전되느냐에 대해서는 논란이 많지만 최근에 발표된 논문들은 주로 천식의 증상이 호전된다고 보고하고 있다. 곧 부비동 내시경 수술후 천식의 증상이 호전되고 천식의 빈도가 감소했으며 스테로이드 등의 천식 치료제의 사용 횟수가 줄었다는 보고들이 많으며,^6)10-13) 이는 저자들의 발표와도 일치한다.¹⁴⁾
   이와 같이 천식과 부비동염은 서로 밀접한 연관성을 지니고 있어 천식 자체가 부비동염에 어느정도 영향을 미치게 되는데, 천식을 지닌 부비동염 환자의 경우 부비동 병변의 정도(disease extent)가 심하다고 알려져 있다.⁵⁾ 부비동 병변의 정도는 OMU CT와 수술전 비용종의 정도로 평가하는 방법이 널리 쓰여지고 있는데, 천식을 지닌 만성 부비동염 환자는 OMU CT 상에서도 심한 부비동 병변을 보이는 경우가 많다.⁹⁾¹⁵⁾ 본 연구에서는 천식군과 비천식군에서 OMU CT로 조사한 부비동 병변의 정도가 차이가 없었으며 또한 비용종의 경우도 차이를 보이지 않았다. OMU CT상 소견이 위의 연구들⁹⁾¹⁵⁾과 부합되지 않는 것은 사골동, 전두동, 상악동 및 접형동을 균등하게 점수화한 Lund 등⁴⁾의 OMU CT scoring system이 위의 연구들에서 사용한 system과 차이를 보이는데 따른 것으로 생각된다.
   부비동 수술을 시행한 후 수술후 경과가 좋은가 좋지 않은가를 판단하는 기준으로는 여러 방법을 사용할 수 있다. 많은 연구자들은 부비동염의 증상 재발, 비용종의 재발, 재수술 여부 등을 그 기준으로 하고 있다.^10)16)17) 하지만 내시경이 부비동염의 진단과 수술에 도입된 후, 위의 여러 기준에 덧붙여 수술후 내시경으로 부비동의 상태를 관찰하고 이를 수술후 경과를 판단하는 지표로 사용하는 경우가 많다.^5)6)9)18) 내시경으로 판단한 부비동 소견과 환자의 주관적 증상과는 상관관계가 희박하며⁸⁾ 내시경 소견은 환자의 주관적인 증상에 비해 수술후 경과를 판단하는데 보다 객관적인 지표라 할 수 있다.⁵⁾⁹⁾
   천식을 지닌 만성 부비동염 환자를 수술한 후 추적 관찰하였을 때 수술후 경과가 천식을 지니지 않은 환자들과 비교하여 차이가 있느냐 없느냐에 대해서는 논란이 많다. Lawson 등¹⁹⁾은 비내사골동 절제술을 시행한 600명의 환자를 분석한 후 수술후 경과의 예측지표로서 천식 여부가 가장 중요하다고 하였다. 또한 Sobol 등¹⁷⁾은 부비동 내시경 수술을 시행받은 환자 393명을 수술후 1년간 추적 관찰한 후 천식이 없는 환자들의 25.7%가 좋지못한 수술후 경과를 보이는 반면 천식이 있는 환자들은 41.5%에서 좋지않은 수술후 경과를 보인다고 하였으며, Dinis 등⁶⁾은 천식이 부비동 수술후 경과에 부정적인 영향을 미치는 주요 인자라고 하였다. 이외에도 천식이 부비동 수술후 좋지않은 경과와 관련이 있다는 많은 보고들이 있으며,^10)16)20) 부비동 내시경 재수술을 받은 환자들에서 천식의 빈도가 높다는 보고도 있다.⁹⁾ 하지만 이와는 달리 천식이 수술후 경과나 예후와 관계가 없다는 연구결과도 있다.⁸⁾ Marks 등¹⁸⁾은 수술후 내시경으로 관찰한 경과와 OMU CT 병기, 과거의 부비동 수술, 천식, 알레르기, 연령 등에 대해 분석을 시행한 후 과거의 부비동 수술 여부와 OMU CT 병기만이 좋지않은 수술후 경과와 관련이 있다고 하였다. 특히 부비동 내시경 수술후 체계적으로 예후인자 분석을 시도한 것으로는 Kennedy⁵⁾의 연구가 있는데, 부비동 내시경 수술을 받은 120명의 환자에 대해 과거의 수술병력, 알레르기, 아스피린 과민반응(sensitivity), 천식, 방사선촬영 및 수술중 평가한 병변의 정도 등에 대해 분석을 시행한 후 천식을 지닌 환자가 좋지않은 수술후 경과를 보이며 병변의 정도가 심하다고 하였다. 하지만 층화분석으로 병변의 정도를 고려하게 되면, 천식이 있는 환자가 병변의 정도가 심하여 예후가 불량하게 나온 것으로 천식은 예후와는 통계적 연관성이 없고 오직 병변의 정도만이 의미있는 예후인자라고 하였다.
   본 연구에서는 천식을 지닌 만성 부비동염 환자가 수술후 경과가 좋지않게 나왔는데 이는 Sobol¹⁷⁾이나 Dinis 등⁶⁾의 연구와 일치하는 소견이다. 수술후 경과의 지표로서 환자의 증상 보다는 내시경 소견으로 평가한 것은 의의가 있다고 생각되는데, 이는 환자의 주관적 증상 보다는 내시경 소견상 병변이 지속되는 경우 재수술을 필요로 하는 경우가 많기 때문이다.⁹⁾ 특히 수술후 경과에 영향을 미칠 수 있는 알레르기, Kennedy⁵⁾가 중요한 예후인자로 지적한 수술전 OMU CT로 평가한 병변의 정도, 그리고 Marks 등¹⁸⁾이 중요한 예후인자로 지적한 과거의 부비동 수술 여부가 천식군과 비천식군에서 차이가 없었으며, 비용종의 정도나 수술전 환자의 주관적인 부비동염의 증상 또한 두 군간에 차이가 없었음에도 불구하고 천식군의 수술후 경과가 좋지 않았다는 것은, 부비동 병변의 정도를 고려하더라도 천식이 수술후 좋지않은 예후인자의 하나임을 시사한다고 볼 수 있다. 하지만 본 연구가 모든 예후인자를 고려한 다변량 분석이 아니라는 것은 하나의 제한점이라 하겠다.

결     론

   천식을 동반한 만성 부비동염 환자에서 부비동 내시경 수술후 부비동염의 증상은 호전되지만, 천식을 동반하지 않은 환자에 비해 내시경 소견으로 판단한 수술후 경과가 좋지않은 특징을 보인다. 이러한 환자에서 부비동 내시경 수술을 시행할 때에는, 충분한 수술전 처치를 시행하고 수술후 경과가 좋지않을 수 있음을 고려하여 환자에게 수술후 보다 철저한 관리를 교육시키고 내시경을 이용한 세심한 관찰 및 처치가 필요하다.

1. Slavin RG. Asthma and sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1992;90:534-7.

2. Messerklinger W. Endoscopy of the nose. Baltimore: Urban and Schwarzenberg;1978.

3. Kennedy DW. Functional endoscopic sinus surgery technique. Arch Otolaryngol 1985;111:643-9.

4. Lund VJ, Kennedy DW, Draf W, Friedman WH, Gwaltney JM, Hoffman SR, et al. Quantification for staging sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1995;167:17-21.

5. Kennedy DW. Prognostic factors, outcomes and staging in ethmoid sinus surgery. Laryngoscope 1992;102(Suppl. 57):1-18.

6. Dinis PB, Gomes A. Sinusitis and asthma: How do they interrelate in sinus surgery? Am J Rhinol 1997;11:421-8.

7. Oliveira CA, Sole D, Naspitz CK, Rachelefsky GS. Improvement of bronchial hyperresponsiveness in asthmatic children treated for concomitant sinusitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;79:70-4.

8. Chambers DW, Davis WE, Cook PR, Nishioka GJ, Rudman DT. Long-term outcome analysis of functional endoscopic sinus surgery: Correlation of symptoms with endoscopic examination findings and potential prognostic variables. Laryngoscope 1997;107:504-10.

9. Senior BA, Kennedy DW, Tanabodee J, Kroger H, Hassab M, Lanza D. Long-term results of functional endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1998;108:151-7.

10. Friedman WH, Katsantonis GP, Slavin RG, Kannel P, Linford P. Sphenoethmoidectomy: Its role in the asthmatic patient. Otolaryngol Head Neck Surg 1982;90:171-7.

11. Nishioka GJ, Cook PR, Davis WE, Mckinsey JP. Functional endoscopic sinus surgery in patients with chronic sinusitis and asthma. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110:494-500.

12. Senior BA, Kennedy DW, Tanabodee J, Kroger H, Hassab M, Lanza DC. Long-term impact of functional endoscopic sinus surgery on asthma. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:66-8.

13. Ikeda K, Tanno N, Tamura G, Suzuki H, Oshima T, Shimomura A, et al. Endoscopic sinus surgery improves pulmonary function in patients with asthma associated with chronic sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108:355-9.

14. Jung YS, Dhong HJ, Chung SK, Choi DC. Effect of ESS in asthmatic patients with chronic sinusitis (Abstract). Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:P112-3.

15. Hoover GE, Newman LJ, Platts-Mills TA, Phillips CD, Gross CW, Wheatley LM. Chronic sinusitis: Risk factors for extensive disease. J Allergy Clin Immunol 1997;100:185-91.

16. Schaitkin B, May M, Shapiro A, Fucci M, Mester SJ. Endoscopic sinus surgery: 4-year follow-up on the first 100 patients. Laryngoscope 1993;103:1117-20.

17. Sobol SE, Wright ED, Frenkiel S. One-year outcome analysis of functional endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis. J Otolaryngol 1998;27:252-7.

18. Marks SC, Shamsa F. Evaluation of prognostic factors in endoscopic sinus surgery. Am J Rhinology 1997;11:187-91.

19. Lawson W. The intranasal ethmoidectomy: An experience with 1,077 procedures. Laryngoscope 1991;101:367-71.

20. Friedman WH, Katsantonis GP, Bumpous JM. Staging of chronic hyperplastic rhinosinusitis: Treatment strategies. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:210-4.