서     론

   비주 피판을 이용한 경비중격 경접형동 뇌하수체 종양 적출술(transseptal transsphenoidal hypophysectomy with columellar flap)은 1988년 Peters 등¹⁾이 개발한 이후 현재 뇌하수체 종양제거를 위해 흔하게 시행되는 수술로 술후 합병증으로는 일과성 요붕증, 뇌척수액 비루, 비중격 천공, 뇌하수체 부전, 뇌막염 등이 보고되고 있다.²⁾ 그러나 실제적으로 외래에서 수술후 치료시 이러한 객관적인 합병증 외에도 환자들은 여러가지 주관적인 비증상을 호소하게 되며 이를 정리할 필요성을 가지게 되었다.
   본 연구에서는 술후 경비중격 수술에 따른 비과적 증상을 알아보고 이를 바탕으로 수술 전 환자에게 수술후 합병증 외에도 발생할 수 있는 여러가지 비증상의 가능성을 정확히 제시하며 수술 준비단계에서 환자에게 술후 상태에 대한 충분한 고지를 하는데 필요한 기초자료를 얻고자 전화를 통한 설문 조사를 하였다.

대상 및 방법

   1989년 6월에서 1997년 1월까지 서울 중앙병원에서 실시한 비주 피판을 통한 경비중격 경접형동 접근술을 통한 뇌하수체 종양적출술을 시행한 환자들 중 술 후 1년 이상 경과한 환자는 총 331명이었다. 수술후 방사선 치료는 35명(10.4%)에서 실시되었으며 방사선 조사의 후유증을 배제하기 위해 이들을 제외하였고 서울에 사는 환자 150명을 대상으로 문헌고찰 등을 통하여 미리 작성한 설문지를 바탕으로 한명의 이비인후과 의사가 전화 방문을 통하여 조사하였다(Table 1). 수술 후 1년 이상 경과한 시점에서 생활하면서 평상시 불편한 점을 대상으로 하였으며 수술직후, 또는 수술 후 수일 이내에 발생한 일시적인 증상은 제외하였다.
   실제로 조사가 가능했던 환자는 105명(남자 39명, 여자 66 명)으로 연령은 15세에서 72세로 평균 40세였다.

결     과

   설문에 답한 환자들 중 수술전 증상으로 만성 부비동염으로 수술 받은 병력을 가진 환자 한 명과 비루증상으로 약물복용을 한 병력이 있는 8명을 제외하고는 비증상이 없거나 있더라도 가벼웠다. 수술 1년이 경과한 후 수술전과 비교하여 불편한 증상을 호소한 환자는 105명중 45명(43.0%)이었다. 그들 각각의 불편한 증상을 정도에 상관없이 빈도만으로 보았을 때 비폐색이 19.0%로 가장 높았고 다음으로는 후각 저하(17.1%), 비가피 형성(15.2%), 비루와 두통이 각각 12.4%이었다(Table 2).
   술후 발생한 불편함이 있는 경우 그 정도를 등급(grade)으로 평가하였는데 I등급이 79.8%로 대부분의 환자들이 비교적 경한 불편함을 호소하고 있는 것을 알 수 있으며 II등급(10.9%), III등급(9.3%)였다(Fig. 1). 또한 수술전과 수술후 1년이 경과한 뒤의 비증상을 비폐색, 후각 저하, 비가피, 비루 및 두통에 대하여 등급별 수로 분석하였다(Fig. 2). 이들 결과 역시 술전보다 술후 비증상이 높게 발생함을 알 수 있고 비폐색, 후각저하, 두통에서는 술전에서는 없었던 III등급의 증상이 발생함을 알 수 있었다.

고     찰

   경접형동 뇌하수체 적출술은 1910년 Cushing³⁾이 처음 시행한 이후 Hardy⁴⁾에 의해 개선되어 최근까지 사용되어 왔다. 그러나 대부분 구순하 절개(sublabial incision)를 하여 이상구(pyriform aperture)를 노출하고 이를 통하여 수술이 진행되므로⁵⁾ 이로 인한 상구순의 돌출로 인한 노출의 한계, 비첨 돌출부 함몰, 술후 의치 착용 곤란 및 상치아 무감각 등의 수술 후 합병증이 발생하였다. 이를 보완하고자 Peters 등¹⁾은 비주 피판(nasal columellar flap)을 이용한 경비중격 경접형동 접근법을 발표하였다. 이 방법을 통하여 이러한 단점들을 극복할 수 있을 뿐 아니라 주위 구조물이 빨리 인지되어 수술의 진행이 쉽고 빠르며, 외비 성형술식과는 달리 대비익 연골의 내비각을 박리할 필요가 없고 비경 각도가 작아져 상부 접형동 주위 구조물을 피할 수 있는 장점이 있다.¹⁾ 또한 구순하 접근법에 비해 접형동을 조금 아래 부위로 접근하게 되는 바 이는 시신경 교차부(optic chiasm), 또는 주요 혈관 등의 상부 접형동 주변에 위치하는 주요 구조물을 피할 수 있는 장점이 된다.⁶⁾
   Jeon 등⁷⁾은 4례의 환자에 대해 이 술식을 시행하여 충분한 시야 확보와 미용상 큰 문제없이 치료한 경험을 발표한 바 있으며 현재 대부분의 뇌하수체 병변의 접근은 이 방법을 이용하여 실시되고 있다.
   이러한 장점에도 불구하고 여러 가지 술후 합병증이 보고되고 있으며 Kennedy⁵⁾등은 114례 중 부비동염을 15%로 가장 높게 보고하였고 Min 등⁸⁾은 술후 34.4%에서 발생한 합병증을 보고하고 그 중 일과성 요붕증이 대부분을 차지한다고 하였다.
   그러나 이러한 객관적인 합병증 외에도 환자들은 수술 후 여러 가지 다양한 형태의 주관적 비증상을 호소하고 있으며 이는 신체 검사로도 쉽게 증명되지 않아 본 연구에서는 환자들이 느끼는 술후 주관적 비증상을 정도별로 분류하여 보았다.
   Lee⁹⁾등은 1977년부터 1995년까지 뇌하수체 종양 수술을 받은 환자 459예를 대상으로 구순하 접근법, 외비 성형술 접근법 및 비교 접근법간의 수술 후 주관적 및 객관적인 비증상에 대하여 보고한 바 있으며 비교 접근법의 경우 주관적 증상으로 비호흡과 후각에 대하여 설문조사를 하였는데 비호흡은 7.4%에서 그리고 후각은 2.8%에서 수술전보다 나빠졌다고 보고하였다.
   본 연구에서는 비폐색이 19.0%으로 가장 높은 빈도로 나타났으며 이는 수술시 발생할 수 있는 비중격 천공(septal perforation) 및 수술후 비대칭적인 비중격의 복위(reposition)와 비주피판의 재봉합으로 발생하였을 가능성을 들 수 있다. 또한 후각저하(17.1%), 비가피(15.2%) 등이 비교적 많이 호소하는 비증상이었으며 재발성 비루(12.4%), 윗입술 감각이상(10.5%)도 비교적 많은 빈도를 나타냈다. 후각저하의 원인으로는 비폐색, 비가피, 부비동염의 발생과 연관지어 생각할 수 있으며 재발성 비루의 경우 뇌하수체 수술 후 약 3일간 코에 거즈와 Merocel 등으로 패킹 실시 후 일시적으로 부비동염 또는 비염이 발생하여 영구적인 질환으로 남는 경우와 수술로 인한 비점막 손상 및 비강내 구조적인 변화로 발생했을 가능성을 생각할 수 있겠다.
   비주피판을 거상하고 비중격 피판의 박리시에 비중격 교정술(septoplasty)에 비하여 비저부의 절개를 외측으로 길게 가하고 상악릉으로부터 분리하게 되는데 이때 주변 혈관 손상시 이를 지혈하기 위해 보통 전기 소작술(electrocauterization)을 실시한다. 이 때 전상 치조신경(anterior superior alveolar artery)등 주변의 신경 손상으로 인하여 상악 절치 및 견치 등을 포함한 윗입술 주변에 감각 이상을 호소할 수 있다.
   수술후 비증상 대부분(79.8%)이 경한 증상이었으며 생활하는데 큰 불편은 없었지만 후각기능 저하나 외비의 형태 변화 등의 심각한 후유증이 상당한 빈도로 발생하는 것에 주목하여야 할 것이다.

결     론

   비주 피판을 이용한 경비중격 경접형동 뇌하수체 수술 방법은 기존의 방법에 비하여 우수한 술식이지만 비과적 증상이 발생할 수 있다. 술자들은 임상경험을 바탕으로 수술 전 환자에게 후유증과 합병증의 가능성을 보다 정확히 제시하고 수술준비의 기초자료로 삼을 수 있을 것이다.

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2. Ivan C, Ann R, Craig B, Debi P. Complications of transsphenoidal surgery: Results of a national survey, review of the literature, and personal experience. Neurosurgery 1997;40:225-37.

3. Gammert C. Rhinosurgical experience with the transseptal-transsphenoidal hypophysectomy: Technique and long-term results. Laryngoscope 1990;100:286-9.

4. Hardy J. Transsphenoidal hypophysectomy. J Neurosurg 1971;34:582-94.

5. Kennedy DW, Cohn ES, Papel ID, Holliday MJ. Transsphenoidal approach to the sella: the Johns Hopkins experience. Laryngoscope 1984;94:1066-74.

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7. Jeon SY, Shin SO, Hwang EG, Chung PS. Columellar flap for transseptal transsphenoidal approach. Korean J Otolaryngol 1990;33:726-9.

8. Min YG, Chung PS, Back CH, Paik MK, Choi KS. Clinical study on transseptal transsphenoidal approach to pituitary gland. Korean J Otolaryngol 1989;32:55-60.

9. Rhee CS, Lee KS, Kim CS, Jung HW, Suh SJ, Moon BK, et al. Transseptal transsphenoidal approach: Rhinologic complications according to the types of approach. Korean J Otolaryngol 1996;39:1249-52.