서     론

   후두를 관찰하는 대부분의 검사는 성대 상방에서 성대를 관찰한다. 성대를 위에서 보면 마비된 측의 피열연골 및 성대는 정상 성대에 비하여 대부분 전­내측으로 위치하며 발성을 위하여 성대가 중앙으로 내전되기 위해서는 피열연골이 수직축 및 수평축 상에서 회전하여 중앙에서 만난 피열연골이 전­하방으로 이동하면서 성대가 닫혀 성대점막이 진동하게 된다. 발성시는 정상측의 피열연골이 동일한 수평면에 있게 되어 높이의 차이를 인지하기 어렵다. 그러므로 마비된 성대의 평면적인 위치를 표현할 때 정중위(median), 부정중위(paramedian), 중간위(intermediate) 그리고 외전위(abducted) 등의 용어로 사용되어왔다.¹⁾ 그러나 내시경의 발달로 적절한 확대와 선명한 화상에 의하여 양측성대의 높이를 비교할 수 있는 경우가 많으며 특히 피열연골의 성대돌기는 발성 혹은 호흡시 비교적 쉽게 관찰되어 높이의 차이를 관찰할 수 있다.
   일측 후두신경마비시 마비된 성대의 위치는 대부분 일정한 양상을 보이지 않으며 환자 및 마비의 종류에 따라 매우 다양하게 나타나지만 정중위 혹은 부정중위 마비가 가장 많이 나타난다. 그 이유는 Wagner²⁾에 의하면 동측의 윤상갑상근의 활동에 의해 마비 성대가 내전되기 때문이라고 주장하였는데 윤상갑상근은 후두 내에서 반회 후두신경의 지배를 받지 않는 유일한 근육으로 수축시 성대내에서 종축 긴장도를 증가시키며 성대를 약간 내전시키는 역할을 한다. 그러나 두개골 기저부의 손상 또는 상 미주신경 손상을 야기하는 병적 상태에서는 윤상갑상근을 활성화시키지 못한다. 이러한 상황에서 윤상갑상근은 기능을 못하고 피열연골은 윤상피열관절에서 측후상방경계 부근에 위치하여 마비된 성대는 외측화된다는 것이다. 그러나 Dedo³⁾에 의해 이러한 기전에 대한 의문점이 제기된 후 최근 Woodson⁴⁾에 의하면 성대 마비시 성대의 위치와 윤상갑상근의 활동여부와는 관계가 없다고 주장하여 아직까지 마비된 성대의 위치에 대한 기전이 아직 정확히 설명되지 않고 있는 실정이다.
   일측 성대마비시 마비성대의 높이는 대부분의 연구에서 발성시 건측 성대에 비하여 마비성대가 높게 위치한다고 보고하였다.^5-12) Isshiki⁵⁾에 의하면 발성시 마비된 성대는 정상측에 비해 높으며 흡기시에는 정상측 성대가 마비성대에 비해 높아진다고 하였다. Kirchner⁶⁾는 호흡시 마비된 성대가 낮게 위치한다고 기술한 반면 Von Leden 등⁷⁾은 마비된 성대가 높게 위치한다고 보고하였지만 흡기 혹은 발성시와의 비교는 없었다.
   또한 Leston⁸⁾의 보고에 의하면 반회신경 마비시 마비측의 윤상갑상근이 수축하면 마비된 성대가 피열연골 내전에 의해 내전하면서 성대돌기가 수직하강 하므로 흡기시 마비된 성대의 성대 돌기는 정상 성대보다 하방에 위치하며 반대로 발성시 마비된 피열연골과 성대돌기는 정상 성대보다 상방에 있게 된다고 보고하여 결론적으로 마비된 성대의 높이는 호흡의 주기에 따라 다르다고 하였다. Kirchiner 등⁶⁾은 만성적인 마비시에는 conus elasticus의 지속적인 위축에 의해 마비성대가 낮게 위치한다고 하였고 다른 연구들에서도 이러한 사실이 보고되었다.¹²⁾¹³⁾
   Isshiki에 의한 제 1 형 갑상연골성형술은 마비성대의 막성부분을 내측으로 이동시키며 피열연골을 직접 내전시키지 못하기 때문에 후성문 틈이 크거나 혹은 측방위 마비 등에서는 효과적이지 못하다. 이러한 단점을 보완하기 위해 개발된 피열연골내전술¹⁴⁾은 피열연골의 근돌기를 잡아당기므로서 성대돌기를 효과적으로 내전시키며 갑상피열근과 측윤상피열근 방향으로 잡아당기므로서 마비성대를 낮게 하여 정상 성대와의 높이차이를 교정한다고 알려져 왔다. 그러나 발성시 마비성대가 정상성대에 비해 낮게 위치한다면 피열연골내전술이 마비성대의 높이를 더욱 낮게 하여 높이의 변화를 악화시킬 것이므로 이에 대한 정확한 검사가 필요하다. 최근 내시경의 발달로 적절한 확대와 선명한 화상에 의해 양측 성대의 높이를 비교할 수 있는 경우가 많으며 특히 피열연골의 성대돌기는 발성 혹은 호흡시 쉽게 관찰할 수 있는 해부학적인 구조물로 자세히 비교하면 높이의 차이를 관찰할 수 있게 된다. 본 연구에서는 성대마비시 높이의 변화에 대한 정확한 이해가 수술을 결정하는데 많은 도움이 될 것이므로 이에 대하여 문헌적 고찰과 함께 보고한다.

대상 및 방법

   연구대상은 본 이비인후과에서 일측 성대마비로 진단된 38명의 환자를 대상으로 하였으며 성대마비의 기간은 고려하지 않았다. 모든 환자에 대해 과거력 청취 및 후두경 검사를 시행하였다. 각각의 환자에 대해 후두경(RLS, Kay Elemetrics, RLS model 9100, Lincoln Park, NJ, USA) 검사를 시행하였고 모든 소견은 비디오 녹화하였다. 사용된 후두경은 70도를 사용하였으며 후두소견은 두가지를 녹화하였던바 지속모음 /i/를 편안한 평상시의 소리로 발성케 하면서 녹화하였고 발성 후 흡기시 성대의 상태를 녹화하였다.
   마비성대의 높이에 대한 관찰은 마비성대의 위치, 호흡 혹은 발성 및 마비 피열연골의 모양 등에 따라 구분하여 관찰하였다. 마비성대의 위치는 발성시 양측 성대돌기 사이의 거리가 3 mm 이하인 정중위(median) 및 부정중위(paramedian)를 중앙마비(medial paralysis)로 분류하였고 양측 성대돌기의 거리가 3 mm 이상인 중간위(intermediate) 및 외전위(abducted)를 측마비(lateral paralysis)로 구분하였다.
   마비피열연골의 모양은 흡기시 성대돌기 및 피열연골체의 내측점막이 보일 때를 body형, 성대돌기만 보일때를 process형, 성대돌기의 끝만 보일 때를 tip형 그리고 성대돌기의 끝이 보이지 않을 때를 no형으로 분류하여 기술하였다(Fig. 1).
   마비성대의 높이 비교는 다음과 같은 사항을 종합적으로 관찰하여 결정하였다. 첫째 가장 중요한 소견으로 발성시 양측 성대사이의 접촉 양상으로 Fig. 2에서와 같이 발성시 마비성대가 정상성대를 덮고 있을때는 마비성대가 정상성대에 비해 높게 위치하며 반대로 정상성대가 마비성대를 덮고 있을때는 정상성대가 높다는 사실을 알 수 있었다. 발성시 이러한 현상이 특이하지 않을 경우에는 환자에게 경도의 valsalva maneuver를 시키면 이러한 현상을 보다 쉽게 관찰할 수 있다. 둘째, 양측 성대사이의 밝기를 통해 유추할 수 있는 소견으로 상부에서 성대를 관찰할 때 후두경으로 부터 가까운 성대는 보다 밝게 보인다는 원리를 고려하면 Fig. 3에서와 같이 높게 위치한 성대가 보다 밝게 보이게 된다. 셋째, 초점 상태를 통해 유추할 수 있는 소견으로 상부에서 후두경을 조금씩 상하로 움직이면 높이의 차이가 없으면 양측 성대의 초점도가 같게 선명하게 보이며 높이 차이가 있으면 일측 성대의 선명도가 달라지게 되는 원리를 이용하면 높이의 차이를 쉽게 감별할 수 있게 된다. 그러나 두번째 및 세 번째 소견은 마비성대의 높이를 결정하는 결정적인 소견이 아니며 항상 관찰되는 소견이 아니므로 첫번째 소견을 기본으로 종합적으로 판단하였다.

결     과

   전체 38명의 환자의 분포는 남자 27명, 여자 11명으로 남녀비는 2.4：1 이었으며 연령은 16세에서 71세로 평균 42세였다. 일측 성대마비의 원인으로는 원인불명 34%, 외상성 21%, 호흡기 감염후 13%, 갑상선 및 폐의 악성종양에 의한 마비가 각각 11% 그리고 식도암 8%였다(Table 1).
   후두경에 의한 마비성대의 위치 및 높이는 Table 2와 같다. 마비성대의 위치는 25예에서 중앙 마비 및 13예에서 측마비였다. 정상성대에 대한 마비성대의 높이는 25예의 중앙마비에서 흡기시 19예(76%)에서 마비성대가 정상에 비해 높았으며 6예(24%)에서 특이한 차이를 구분할 수 없었고 마비성대가 정상보다 낮은 경우는 없었다.
   발성시에는 20예(80%)에서 같거나 특이한 차이를 구분할 수 없었고 3예(12%)에서 마비성대가 높았으며 2예(8%)에서는 마비성대가 낮았다. 13명의 측마비에서는 호흡시 11예(85%)에서 특이한 높이차이를 구분할 수 없었으나 2예(15%)에서 마비성대가 정상에 비해 높게 보였다. 그러나 발성시 7예(54%)에서 마비성대가 정상에 비해 낮았고 6예(46%)에서 같거나 특이한 높이의 차이를 구분할 수 없었다.
   마비 피열연골의 모양에 따른 발성시 마비성대의 높이는 25예의 중앙마비환자 중 tip형을 보였던 2예에서 마비성대가 낮았고(Fig. 4), process형을 보였던 3예와 body형을 보였던 2예에서 마비성대가 정상에 비해 높았다(Fig. 5). 같은 높이 혹은 특이한 차이가 없었던 18예 중 1예는 no형, 4예는 tip형, 8예는 process형 그리고 5예에서 body형이었다. 측정할 수 없었던 2예의 환자에서는 tip형을 보였다. 측마비 환자에서 낮은 높이를 보였던 7예 중 2예는 tip형, 3예는 process형 그리고 2예는 body형 이었다(Fig. 6). 같거나 특이하지 않았던 6예의 환자 중 3예는 body형, 2예는 tip형 그리고 1예는 no형이었다(Table 3).

고     찰

   일측 성대마비시 음성의 변화는 크게 3가지 요소에 의한다. 첫째 마비성대의 내전장애에 의해 발성시 정상 성대와의 완전한 접촉이 안되어 적절한 성문하압을 형성하지 못하여 성대점막의 진동을 유발하지 못하는 경우, 둘째로 신경마비에 의한 긴장도의 감소로 막성성대의 중간부가 휘면서 역시 적절한 성문하압을 형성하지 못하거나, 셋째로 정상측 성대와의 높이차이에 의한 성대점막의 불완전한 접촉에 의해 음성의 변화가 온다. 이제까지 성대 높이의 차이가 음성에 어느 정도 역할을 하는가에 대해서 연구가 부족한 상태로서 중요성이 많이 강조되지 못한 실정이지만 비록 성문이 완전히 닫혀 있어도 높이의 차이에 의해 성대진동의 위상이 달라져 이중음성 등의 병적 음성이 초래된다는 사실은 잘 알려져 있다. 성대는 후두경을 통해 상부로부터 쉽게 관찰되는데 성대마비시 높이의 차이는 후두경 관찰로 알 수 없다고 알려져 왔으나 내시경의 발달로 어느 정도 높이의 차이를 예측할 수 있다.
   일측 성대마비시 마비연골의 위치는 윤상연골 관절면에서 피열연골의 고정된 상태에 의해 결정되며 이 관절면의 역학적 운동은⁸⁾ 크게 전­후 활주운동(gliding), 내­외측 회전운동(rotation) 및 전­후방 흔들림운동(rocking)으로 구분된다. 정중위 혹은 부정중위 마비에서는 마비된 피열연골이 윤상연골 후상방에서 후방 활주된 상태로 고정되며 호흡시는 정상 피열연골이 전방 활주운동에 의해 외-하방으로 이동하기 때문에 마비성대가 높게 위치한다고 예상할 수 있겠다. 반면에 발성시에는 정상 성대가 후방 활주운동에 의해 상승한 상태에서 전방 흔들림에 의해 약간 성대돌기가 낮아져도 전체적으로 상승한 상태이므로 마비된 성대와 비슷하게 위치하거나 정상성대의 전방 흔들림에 의해 마비성대가 약간 높게 위치할 수 있다. 그러나 중간위 마비시에는 마비된 피열연골이 윤상연골위에서 전방 활주로운동에 의해 하강한 상태로 고정되며 호흡시 정상 피열연골도 전방 활주로운동에 의해 하방으로 이동하기 때문에 마비성대는 정상성대와 비슷하게 위치하며, 발성시에는 정상성대가 후방 활주로운동에 의해 상승한 상태로 위치하기 때문에 마비된 성대에 비해 높게 위치한다.
   본 연구의 결과에 의하면 마비 성대는 마비된 피열연골의 관찰모양에 따라 높이가 달라진다. 후두경에 의해 성대를 상부에서 보면 마비된 피열연골은 전­후 혹은 내­외측으로 기울려 있게 보인다. 본 연구에서 분류된 마비 피열연골의 관찰 모양, 즉 피열연골이 앞쪽으로 기울려 낮아지게 되어 성대돌기의 끝만 보이는 tip형, 피열연골이 뒤로 기울려 돌기가 전체 보이는 process형, 피열연골 전체가 보이는 body형에서는 성대돌기가 높아지며 그리고 성대돌기가 보이지 않는 no형에서는 성대가 낮아지기 때문에 일측 성대마비시 마비성대의 높이는 마비위치뿐만 아니라 피열연골의 모양에 의해서도 복합적으로 마비성대의 높이가 결정된다. 그러므로 마비성대가 정중위 혹은 부정중위이면서 피열연골의 모양이 body형 혹은 process형일 경우에는 발성시 정상성대에 비해 마비성대가 높게 위치할 수 있으며 tip형이나 no형에서는 발성시 정상성대에 비해 비슷하게 위치한다고 예상할 수 있겠다. 반대로 중간위의 마비 즉 일반적으로 후성문의 틈이 크다고 표현되는 마비에서는 마비성대의 피열연골 모양이 body형 혹은 process형일 경우에는 발성시 정상성대에 비해 비슷하게 위치할 수 있으며 tip형이나 no형에서는 발성시 정상성대에 비해 오히려 낮게 위치할 수 있다.
   그러므로 수술의 선택에 있어서 이러한 점을 종합적으로 고려하여야 한다. Isshiki에 의한 제 1 형 갑상연골성형술은 마비된 성대의 막성부분을 오직 내측으로만 이동시키므로 양측 성대사이의 높이의 차이 특히 마비시 높아진 성대를 교정하지 못하며 피열연골내전술은 피열연골의 근돌기를 잡아당기므로서 성대돌기를 효과적으로 내전시켜 후성문 틈이 큰 경우 효과적이며 갑상피열근과 측윤상피열근 방향으로 잡아당기므로서 마비성대를 낮게 하여 정상성대와의 높이차이를 교정한다고 알려져 왔다.¹⁵⁾ 그러나 실제 마비성대의 높이 변화에 대한 다양한 보고에 의해 과연 피열연골 내전술이 효과적인가는 의문점으로 남아있다. 이론적으로 일측 성대마비시 마비성대가 발성시 정상 성대에 비해 높게 위치하면 피열연골내전술에 의해 마비성대를 적절히 낮게 되며 발성시 정상 성대와 같은 높이라면 높이 교정은 필요없게 되므로 오히려 피열연골내전술이 마비성대를 낮게하는 결과를 초래할 것이다. 반대로 발성시 마비성대가 정상성대에 비해 낮게 위치한다면 피열연골내전술이 마비성대의 높이를 더욱 낮게 하여 높이의 변화를 악화시킬 것이다. 그러므로 성대마비시 높이의 변화에 대한 정확한 이해가 수술을 결정하는데 많은 도움이 될 것이다. 본 연구에서의 결과를 토대로 향후 수술의 종류를 선택한다면 마비성대가 정중위 혹은 부정중위이면서 피열연골이 body형 혹은 process형인 경우에는 발성시 정상성대에 비해 마비성대가 높게 위치하면 피열연골내전술에 의해 마비성대가 낮아지고 적절히 내전시키므로 효과적일 것이며 높이가 비슷한 경우에는 마비성대를 내전만 시키면 되기 때문에 제 1형 갑상연골성형술이 효과적일 것이다. tip형이나 no형이면서 마비성대가 정상성대에 비해 비슷하게 위치하면 제 1 형 갑상연골성형술을, 성대높이가 오히려 낮으면 피열연골내전술을 시행해서는 안되고 제 1 형 갑상연골성형술을 시행할 수도 있겠다.
   결론적으로 이제까지 보고된 일측 성대마비에 대한 마비성대의 높이에 대한 보고들은 다시 재고되어야 한다. 일측 성대마비시 마비성대의 높이는 일관적이지 않으며 마비성대의 위치, 피열연골의 관찰모양 등에 의해 개체간에서 매우 다양하게 나타나며 이러한 사항을 고려하여 향후 일측성대마비에 대한 수술의 종류가 결정되어야 하겠다.

1. Arnold GE. Vocal rehabilitation of paralytic dysphonia, IV: Paralytic dysphonia due to unilateral recurrent nerve paralysis. Arch Otolaryngol 1958;68:294-300.

2. Wagner R. Die medianstellung der stimmbander bei der rekurrenslahmung. Arch Path Anat Physiol 1890;120:437-59.

3. Dedo HH. The paralyzed larynx: An Electromyographic study in dogs and humans. Larygoscope 1970;80:1455-7.

4. Woodson GE, Hengesteg A, Rosen CA, Yeung D, Chen N. Changes in length and spatial orientation of the vocal fold with arytenoid adduction in cadaver larynges. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:552-7.

5. Isshiki N, Ishikawa T. Diagnostic value of tomography in unilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope 1976;86:1573-8.

6. Kirchner JA. Intrathoracic injury to the motor nerve supply of the larynx. Acta Otolaryngol, 1977;67:163-9.

7. Von Leden H, Moore P. The mechanisms of the cricoarytenoid joint. Arch Otolaryngol 1961;73:541-50.

8. Leston Jr JA, Tatchell R. Arytenoid movement. Professional voice the science and art of clinical care 2nd ed. San Diago-London: Singular publishing group;1997. p.141-5.

9. Slavit DH, Maragos NE. Physiologic assessment of arytenoid adduction. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101:321-7.

10. Noordzij JP, Perrault DF, Woo P. Biomechanics of arytenoid adduction surgery in an ex vivo canine model. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107:454-61.

11. Baken RJ, Isshiki N. Arytenoid displacement by simulated intrinsic laryngeal muscle contraction. Folia Phoniatrica 1977;29:206-16.

12. Kirchner JA. Atrophy of laryngeal muscles in vagal paralysis. Laryngoscope 1966;76:1753-65.

13. Bridger GP. Unilateral laryngeal palsy: a histopathological study. J Laryngol Otol 1977;91:303-7.

14. Isshiki N, Tanabe M, Sawada M. Arytenoid adduction for unilateral vocal cord paralysis. Arch Otolaryngol 1978;104:555-8.