서     론

   비중격은 비강을 나누는 한쪽 벽으로서 뼈와 연골로 이루어진 독특한 구조로 인해 비강을 유지하고 외부로부터의 충격을 흡수하여 호흡의 통로로서 작용할 수 있게 한다. 그러나 비중격기형은 비호흡의 장애를 초래하며 이로 인해 하비갑개의 대상성 비후와 부비동염의 호발을 이차적으로 야기할 수 있다. 비중격기형은 이비인후과 영역에서 가장 흔한 질환의 하나로써 한국인의 22.4%가 다양한 정도의 비중격기형을 갖고 있는 것으로 보고되고 있다.¹⁾ 비중격기형의 원인으로는 출생시 산도 및 성장과정에서의 외상과 태생시의 소인, 비중격 주위 구조들과의 발육의 부조화, 그리고 비용 등 비강내 질환에 의하여 이차적으로 발생될 수 있다고 보고되고 있다.²⁾³⁾ 특히 신생아가 비중격기형이 있는지, 있다면 성장하면서 지속되는가와, 신생아의 비중격기형이 출산 중에 발생하는가에 대한 많은 연구가 있어 왔고 보고자에 따라 신생아에서의 비중격기형은 1.25%에서 23%까지 다양하게 보고되고 있으며,^4-13) Na 등¹⁴⁾은 한국인 신생아에서 11.5%의 발생률을 보고하였다. 이상의 결과로써 분만외상(birth trauma)에 의하여 비중격기형이 발생함은 확립되어졌으나 유전적 소인에 의해 출산 전 태반 내에서도 비중격기형이 발생될 수 있는가가 아직 확인되지 않은 분야이다. 저자들은 한국인 신생아의 비중격기형 여부와 정도를 조사하여 분만외상을 비교적 적게 받는 제왕절개술(Cesarean section)로 태어난 신생아와 정상 질식분만(vaginal delivery)으로 태어난 신생아에서 비중격기형의 발생빈도를 비교하여 분만외상이 비중격기형의 원인으로 작용하는지를 확인하고, 선천성 또는 태생기 소인에 의한 비중격기형의 가능성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1999년 6월부터 1999년 10월까지 중문의대 강남차병원, 성남인하병원, 인하대병원에서 태어난 신생아 중 무작위로 선택된 602명을 대상으로 하였다. 안면 기형이 있는 신생아와 준중환신생아실과 중환신생아실에 재원중인 신생아는 대상에서 제외하였다. 정상질식분만으로 태어난 신생아가 278명, 예정된 제왕절개분만으로 태어난 신생아가 264명이었으며 질식분만 도중 난산으로 인해 제왕절개술로 응급 수술하여 태어난 신생아가 60명이었다(Table 1). 정상질식분만 산모중 초산부(primipara)가 178명, 경산부(multipara)가 100명이었다(Table 2).

방  법

   신생아의 몸무게, 성별, 분만진통시간, 그리고 분만형태를 조사하였고 검이경(otoscope)을 이용하여 이학적으로 비중격기형이 있는가를 조사하였으며(Fig. 1), 양쪽 비공에서 균일하게 호흡이 일어나는가를 알아보기 위하여 전비공에 얇은 종이 조각을 대고 양쪽의 움직임을 비교하는 cotton wool test와 윤활제를 묻힌 2 mm×6 mm×60 mm 크기의 폴리에틸렌 튜브를 직접 비강내에 삽입하여 그 저항의 정도를 비교하는 strut test를 시행하였다(Figs. 2 and 3).⁵⁾⁶⁾ 조사시의 오차를 줄이기 위하여 처음 조사된 50개의 표본은 사용하지 않았으며 모든 검사를 한사람이 시행하였다. 비중격기형의 정도와 형태는 Mladina¹⁵⁾의 분류를 이용하였다(Fig. 4). 비중격기형 유무와 형태의 결정은 검이경을 이용하였고, 제 1 형과 제 2 형의 분류는 cotton wool test에서 종이 조각의 움직임이 현저히 감소하고 strut을 후비공까지 통과시키는데 심한 저항이 느껴지는 경우를 제 2형으로 분류하였다.

통계처리

   질식분만 신생아군과 제왕절개분만 신생아군, 제왕절개분만 신생아군과 응급제왕절개분만 신생아군, 질식분만 신생아군과 응급제왕절개분만 신생아군, 질식분만을 시행한 산모에서 초산부 신생아군과 경산부 신생아군간에 비중격기형의 발생빈도에 차이가 있는지를 Chi-square test를 사용하여 검증하였다. 질식분만 신생아군과 제왕절개분만 신생아군에서 각각 비중격기형이 있는 군과 없는 군간에 신생아 평균체중에 차이가 있는지를 Student t-test를 사용하여 검증하였고 체중에 따른 비중격기형의 발생빈도에 차이가 있는지를 Chi-square test를 사용하여 검증하였다. 질식분만 신생아군에서 분만진통시간에 따른 비중격기형의 발생빈도에 차이가 있는지를 Chi-square test를 사용하여 검증하였다. 각각의 검증에서 p<0.05인 경우를 통계적으로 유의하다고 보았다.

결     과

   비중격기형은 질식분만 신생아군에서 66명으로 23.7%의 빈도를 보였고, 제왕절개분만 신생아군에서는 32명으로 12.1%, 응급제왕절개분만 신생아군에서는 11명으로 18.3%의 빈도를 보여 전체 대상 602명중 18.1%(109명)의 빈도를 보였으며, 질식분만 신생아군과 제왕절개분만 신생아군간의 비중격기형 발생빈도의 차는 통계학적으로 유의하였으나(p<0.05), 질식분만 신생아군과 응급제왕절개분만 신생아군 및 제왕절개분만 신생아군과 응급제왕절개분만 신생아군간의 비중격기형 발생빈도의 차는 통계학적으로 유의하지 않았다(p>0.05, Table 1). 질식분만 신생아군중 초산부 신생아 178명중 44명(24.8%)에서, 경산부 신생아 100명중 22명(22.0%)에서 비중격기형을 보였으나 두 군간의 통계학적 유의성은 없었다(Table 2). 질식분만 신생아군의 평균체중은 비중격기형이 있는 경우가 3.40 kg, 없는 경우가 3.34 kg였고 제왕절개분만 신생아군의 평균체중은 비중격기형이 있는 경우가 3.23 kg, 없는 경우가 3.30 kg였으나 두 군 모두에서 비중격기형 여부에 따른 신생아 평균체중의 차이는 통계학적으로 유의하지 않았다(Table 3). 질식분만 신생아군에서 출생 체중이 2.8 kg미만인 신생아 21명중 6명(28.5%), 2.8~3.5 kg인 신생아 181명중 43명(23.2%), 3.5 kg초과인 신생아 76명중 17명(21.1%)에서 비중격기형을 보였으나 출생 체중에 따른 비중격기형 발생빈도의 차는 통계학적으로 유의하지 않았다(Table 4). 또한 제왕절개분만 신생아군에서 출생 체중이 2.8 kg미만인 신생아 29명중 5명(17.2%), 2.8~3.5 kg인 신생아 161명중 16명(9.9%), 3.5 kg초과인 신생아 74명중 11명(14.8%)에서 비중격기형을 보였으나 출생 체중에 따른 비중격기형 발생빈도의 차는 통계학적으로 유의하지 않았다(Table 5). 질식분만 신생아군에서 분만진통시간이 12시간 미만인 신생아 237명중 53명(22.3%), 12시간 이상인 신생아 41명중 13명(31.7%)에서 비중격기형을 보였으나 분만시간에 따른 비중격기형 발생빈도의 차는 통계학적으로 유의하지 않았다(Table 6). Mladina의 분류에 따라 비중격기형의 형태를 구분한 결과 비중격기형이 있는 질식분만 신생아군 66명중 제 1 형이 44명(66.7%), 제 2 형이 14명(21.5%), 제 3 형이 3명(4.6%), 제 4 형이 3명(4.6%), 제 5 형과 제 6 형이 각각 1명이었고, 비중격기형이 있는 제왕절개분만 신생아군 32명중 제 1 형이 23명(71.9%), 제 2 형이 6명(18.7%), 제 3 형이 2명(6.2%), 그리고 제 4 형이 1명(3.1%) 이었으며 비중격기형이 있는 응급제왕절개분만 신생아군 11명중 제 1 형이 8명(72.7%), 그리고 제 2 형이 3명(27.3%)으로 각 분만 신생아군에서 모두 제 1 형이 가장 높은 빈도를 보였다(Table 7).
   비중격은 전반부의 연골과 후반부의 골판이 서로 단단하게 접합하여 비강을 유지하고 외비를 지지하여 호흡의 통로가 유지되게 한다. 비중격의 전반부는 유연한 연골부가 있어 경한 충격을 흡수할 수 있으며 비중격 상부에는 후각신경이 분포함으로써 후각기능의 역할을 도와주게 된다. 비중격은 정상인에 있어서도 반듯한 경우는 드물고 대체로 약간의 기형을 보인다. 발생학적으로 비중격은 출생시부터 10대 후반까지 성장한다.²⁾ 비중격기형이 있는 환자의 약 30% 정도에서 비증상을 호소하는데 주 증상은 비폐색이며 이로 인해 두중감(dullness), 후각장애, 통증, 후비루(postnasal drip) 등과 함께 비염이나 부비동염에 대한 이환율이 높아진다.²⁾³⁾ 또한 소아에서는 비중격기형으로 인해 부비동염, 위축성비염, 알레르기성 비염과 혈관운동성 비염 같은 상기도 및 하기도 감염의 발생율이 증가하게 되고 구호흡 및 치열이 고르지 않게 성장하는 부작용이 나타날 수 있다.^4-7) 비중격기형은 이비인후과 영역에서 아주 흔한 질환의 하나이며 그 발생 원인은 선천성 및 후천성으로 나눌 수 있다. 선천성 원인에는 선천성이나 발육이상 등이 있고, 후천성 원인 으로는 분만외상이 중요하다고 하였으며 외상이나 만성압박에 의한 기형, 비타민 D 등의 영양소 결핍이 원인이 된다고 하였다. 발육이상의 원인으로는 태생기의 소인, 비중격 성장력, 골과 연골의 성장력 차이, 구개, 아데노이드, 치열 등 인접 조직의 영향에 의한 것이 있다고 하였다. 외상에 의한 것은 영유아시의 골부와 연골부 사이의 탈골에 의한 것이 있으며, 교통사고 등의 복합된 외상에 의한 것은 외비기형을 동반할 수 있다. 만성 압박에 의한 것은 비용, 종양, 이물 및 비갑개 비후가 원인이 될 수 있다.³⁾ 분만외상은 1929년 Metzenbaum이 비중격전위(septal dislocation)의 한 원인으로 보고한 이후 다른 여러 보고자들에 의해 비중격기형의 원인으로 보고되었다.^4)6)8-10) Gray⁶⁾는 신생아에서 비중격기형의 발생은 분만 중 안면부에 가해지는 압력 때문이라고 하였다. 이 압력은 구개궁을 위로 뒤틀리게 하여 비중격의 각 구성부분을 누르게 되는데 상악골, 구개골과 서골은 섬유조직으로 서로 연결되어 있어 이동에 제한적이지만 상악능과 서골, 서골과 비중격연골 같은 부분들은 뒤틀리거나 전위된다. 그래서 이런 소형압력(moulding pressure)을 거의 받지 않는 제왕절개분만으로 태어난 신생아에서는 5~7%의 비중격기형의 빈도를 보였지만 질식분만으로 태어난 신생아에서는 21%의 빈도를 보였다고 보고하였다. 1963년 Klaff, 1974년 Jazbi와 1977년 Gray 등이 제왕절개분만으로 태어난 신생아에서보다 질식분만으로 태어난 신생아에서 더 높은 비중격기형의 빈도를 보였다고 보고하여⁹⁾ 분만외상이 신생아 비중격기형의 한 원인이라는 Gray⁶⁾의 주장을 뒷받침하였으나, 다른 저자들은 제왕절개분만과 질식분만으로 태어난 신생아들간의 비중격기형의 빈도 차를 확인할 수 없었다고 발표하여^4)10)11)14) Gray의 주장을 부정하였다. 그러나 본 연구에서는 질식분만으로 태어난 신생아에서 통계학적으로 유의하게 높은 비중격기형 빈도를 보여 Gray의 분만 중 소형압력에 의한 비중격기형을 확인할 수 있었으며, 분만외상을 거의 받지 않는 제왕절개분만으로 태어난 신생아에서도 비중격기형이 관찰되므로 선천성 또는 태생기의 자궁내 요소도 비중격기형의 원인으로 관여할 수 있으나 본 연구에서는 Gray의 결과를 뒷받침하는 결과가 나왔다. 또한, 비중격기형의 진단기준 및 신생아의 해부학적인 제약으로 인한 진단상의 어려움 등도 기존 연구 결과들의 차이에 관여할 수 있는 요소로 사료된다. Jeppesen과 Windfeld¹⁰⁾는 35세 이하 초산부에서 태어난 신생아와 분만 제 2 기가 15분 이상 지속된 경우에서 높은 비중격기형의 빈도를 보였다고 하였으나 다른 저자들은 어떤 산과적 변수도 분만외상과 비중격기형과의 연관성을 밝힐 수 없다고 보고하였고,¹¹⁾¹⁴⁾ 본 연구에서도 질식분만으로 태어난 신생아중 초산부 신생아와 경산부 신생아 사이의 비중격기형의 빈도차이는 통계학적으로 유의하지 않았으며, 분만시간에 따른 비중격기형의 빈도차이도 통계학적으로 유의하지 않았다. 또한 Bhatia 등⁷⁾은 저체중, 조산아에서 비추체의 발달이 불량하여 분만시 산도 내에서 회전하는 동안 쉽게 외상을 받게되어 분만 중에 비중격기형이 쉽게 발생한다고 보고하였으나 본 연구에서는 질식분만과 제왕절개분만으로 태어난 신생아 모두에서 신생아 체중과 비중격기형의 연관성은 없었다. Mladina는 비중격기형을 7가지형으로 분류하였는데 제 1~4 형은 전후의 모양으로 분류하여 수직형이라 하였으며, 제 1~3 형은 일측 만곡, 제 4 형은 양측 만곡으로 분류하였다. 제 5,6형은 상하의 모양으로 분류하여 수평형이라 하였고, 제 1~6 형의 혼합형은 제 7 형으로 분류하였으며, 그중 제 2 형이 가장 많다고 하였다.^1-3)15) 본 연구에서는 제 1 형과 제 2 형이 각각 68.7%와 20.5%로 이 두 유형이 주된 만곡의 형태였고 이 결과는 Min 등¹⁾의 보고와는 일치하나 Mladina¹⁵⁾의 보고와는 일치하지 않았다. 또한, Cotton wool test⁵⁾와 Strut test⁵⁾⁶⁾는 신생아의 비폐색을 조기에 발견하여 그 원인을 찾는데 유용한 방법으로 Cotton wool test는 신생아가 입을 다물고 깊게 잠든 상태에서 시행할 때 더 유용한 방법이고, Strut test는 검사자가 비강내의 기형을 직접 느낄 수 있어 더 정확한 방법으로 사료된다.

결     론

   조사대상 전체 신생아에서의 비중격기형의 발생빈도는 18.1%였으며 이중 정상질식분만 신생아에서는 23.7%였고, 예정된 제왕절개분만 신생아에서는 12.1%였다. 그러므로 분만외상이 신생아 비중격기형의 원인으로 작용한다.

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