서     론

   두경부에 발생하는 악성종양 중에서 후두암은 가장 많은 발생빈도를 보이며 이중에서 90% 이상이 편평세포암종이고 그 외에 육종, 림프종, 선암종 등 비상피성 종양이 발생한다. 이제까지 편평세포암종으로 분류되었던 것들 중에는 다양한 아형이 있고, 이들은 통상적인 편평세포암종과 다른 임상경과와 예후를 보인다. 저자들은 술전에는 후두의 편평세포암종으로 진단되었으나 술후조직검사상에서는 선편평세포암종(adenosquamous carcinoma)으로 진단된 1예(T4N2cM0, stage IVA)를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   환자는 70세된 남자로 4년 전부터 시작되고 1년 전부터 악화된 애성을 주소로 내원하였다. 내원시 잦은 기침을 호소하였으나 연하곤란은 없었으며 50년 동안의 흡연과 음주과거력이 있었다. 외래 진찰상에서 후두개에 2 cm 가량의 종괴가 우측성대 부위까지 확장되어 있었고 성대는 고정되어 있으며, 좌측 경부에는 촉지되는 종괴가 없고 우측 상경부에는 2.5 cm 가량의 가동성이 있는 종괴가 한개 촉지되었다. 경부 전산화단층촬영상에서도 성문상부의 종괴와 우측 상경부에 흉쇄유돌근과 경계가 불분명한 림프절 전이소견이 관찰되었다(Fig. 1). 후두개 내측(epiglottis laryngeal surface)에서 생검을 시행하였는데 편평세포암종으로 판명되었고 흉부 단순촬영, 식도위내시경검사, 술전임상검사에서 전이의 증거나 특이소견은 보이지 않았다(M0). 후두전적출술과 우측 광범위 경부곽청술과 좌측 선택적 경부곽청술을 시행하였다. 수술당시 후두에는 후두개 내측에 4 cm 가량의 종괴가 있고 우측 진성대와 전연합부에도 궤양성의 종괴와 갑상 연골의 파괴소견(T4)이 있었으며(Fig. 2), 우측경부에는 3.5 cm 가량의 전이된 상경정맥 림프절이 흉쇄유돌근과 유착되어 있었고 좌측경부는 육안적으로는 전이가 의심되는 림프절은 관찰되지 않았다. 하지만 병리조직 검사상 후두의 병변과 좌우측 경부림프절 모두에서(N2c) 선편평세포암종으로 보고되었다(Fig. 3). 조직의 다른 시야에는 선암종 소견을 보이고(Fig. 4), 편평세포암종 세포로만 구성되어 있는 부분은 핵등급이 Broder's grade Ⅲ이며 각질형성이 저명하고 세포간교가 발달되어 있어 고분화형태의 소견이었다(Fig. 5). 환자는 추가로 술후 방사선 치료를 시행하였고 현재 술후 6개월째 추적관찰 중이며 재발없이 생존해 있다.

고     찰

   후두의 종양은 두경부영역에서 흔히 볼 수 있는 종양이며 후두에서 발생하는 악성종양 중에서 편평세포암종이 대부분을 차지하나 드물게는 다른 조직기원의 종양이 발생할 수 있다. 선편평세포암종은 정의상 선암종과 편평세포암종이 동시에 존재하는 종양이다. Gerughty 등¹⁾이 처음으로 선편평세포암종이라는 용어를 사용하였는데, 같은 병소 내에서 각기 선암종과 편평세포암종으로 존재하는 부분이 있고 선암종과 편평세포암종이 혼합된 부분이 동시에 존재하며 또 PAS 등의 특수염색으로 선상피세포(glandular epithelium)내에 점액(sialomucin)의 존재가 증명되어야 한다.
   선편평세포암종의 조직학적 발생기원은 3가지 가설이 있다.²⁾ 첫째, 두 개의 다른 종양의 충돌(collision)로 발생가능하고 둘째, 선암종의 선상피세포의 화생(metaplasia)으로 생길 수 있고 셋째, 선암종과 편평세포암종이 한 개의 다능세포(multipotential neoplastic cell)로부터 발생한다는 것이다. 여러 문헌에서 세 번째 가설이 보다 적절한 이유로 생각하고 있으며, Gerughty 등¹⁾과 Ferlito³⁾는 다능세포로 역할이 가능한 것은 intercalated ducts라고 언급하였고, Thomas⁴⁾와 Damiani 등⁵⁾은 후두의 섬모상피(ciliated epithelium)가 그러한 역할을 하는 것으로 생각하였다.
   선편평세포암종은 선양편평세포암종(adenoid squamous cell carcinoma)과 점액상피양암종(mucoepidermoid carcinoma)과 감별해야되는데 전자는 편평세포암종의 아형으로서 pseudogland를 형성하나 특수염색(Alcian blue, PAS, or Mayer's mucicarmine)상 점액 생성을 볼 수 없고, 점액상피양암종은 중간세포, 투명세포 및 점액 분비세포 등을 특징으로 하는 저등급의 암종으로, 핵등급이 높고 중간세포가 없다.⁶⁾ 본 증례의 경우 고등급의 편평세포암종의 영역이 분명하고(Fig. 5), 선암 영역에서는 선구조가 존재하고 PAS 염색상에서 점액생성세포를 관찰할 수 있어 선평평세포암종으로 진단하였다(Fig. 6). 외래초진 당시 상후두부의 종괴에서 생검한 표본조직에서 편평세포암종으로 진단된 것은 아마도 편평세포암종으로만 구성된 부분에서 조직이 채취된 때문으로 생각된다. 다른 저자들의 경우에서도 초기 생검에서는 편평세포암종으로 진단되었다.²⁾³⁾ 
   후두에서 발생하는 선편평세포암종은 매우 드물고 전체 후두악성종양의 1%이하이며 국내에서는 2예가 보고되었다.⁷⁾⁸⁾ Fujino 등²⁾에 의하면 현재까지 약 20증례가 보고되어 있었고 환자의 평균 나이는 60.8세(39~75세)이고, 남녀비는 19：1이며 흔히 발생하는 부위는 성문상부, 경성문부, 성문부 순이었고, 경부전이의 빈도는 25%였고 초진시에 원격전이가 생긴 경우도 1예가 있었다. 재발하였던 경우는 14예 였는데 11예가 국소재발이었고 3예는 원격부위에서 재발하였다. 초치료는 수술만 시행한 경우가 12예, 수술과 방사선치료가 3예, 방사선치료만 시행한 경우가 3예, 수술과 방사선치료 항암치료 시행한 경우가 1예, 방사선치료와 항암치료 시행한 경우가 1예였다. 1년, 3년, 5년 생존율은 각각 75%, 40%, 22%였고, 일반적인 후두암의 3년 생존율 84%와 비교해보면 낮은 수치이다.⁹⁾
   선편평세포암종은 편평세포암종, 선양편평세포암종과 점액상피양암종과 비교해볼 때 임상경과는 극히 침습적이고 고도의 악성화경향을 보이고 예후도 불량하다.^1)3)10) 보고된 증례수가 적어서 치료방법이 확립되어 있지는 않지만 국소적인 절제술만으로는 재발이나 원격전이가 발생한 경우가 많기 때문에, 치료를 위해서 보다 광범위한 절제와 방사선치료의 복합적인 치료방법이 필요할 것으로 사료된다.¹⁾²⁾

1. Gerughty RM, Hennigar GR, Brown FM. Adenosquamous carcinoma of the nasal, oral and laryngeal cavities: A clinicopathologic survey of ten cases. Cancer 1968;22:1140-55.

2. Fujino K, Ito J, Kanaji M, Shiomi Y, Saiga T. Adenosquamous carcinoma of the Larynx. Am J of Otolaryngology 1995;16:115-8.

3. Ferlito A. A pathologic and clinical study of adenosquamous carcinoma of the larynx: Report of four cases and review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Belg 1976;30:379-89.

4. Thomas K. Mucoepidermoid carcinoma of the larynx. J Laryngol Otol 1971;85:261-7.

5. Damiani JM, Damiani KK, Hauck K, Hyams VJ. Mucoepidermoid-Adenosquamous carcinoma of the larynx and hypopharynx: A report of 21 cases and a review of the literature. Otolaryngol Head Neck Surg 1981;89:235-43.

6. Ferlito A, Devaney KO, Rinaldo A, Milroy CM, Carbone A. Mucosal adenoid squamous cell carcinoma of the head and neck. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:409-13.

7. Choi CY, Jung JB, An MS, Ko KS, Lim HJ. A Case of Adenosquamous Carcinoma of the Larynx.. Korean J Otolaryngol 1987;30:165-8.

8. Kim YM, Kim KS, Lee JY, Chu YC. A Case of Adenosquamous Carcinoma of the Larynx. Korean J Otolaryngol 1993;36:1349-55.

9. Kim KH, Noh KT, Sung MW, Baek CH, Yoo YS. Treatment result of laryngeal ca. Korean J Otolaryngol 1988;31:783-91.

10. Batsakis JG, Huser J. Sqamous carcinoma with glandlike (adenoid) features. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99:87-8.