서     론

   내과적 치료에도 호전되지 않는 만성 부비동염은 부비동 내시경 수술과 같은 외과적 치료를 필요로 한다. 부비동 내시경 수술 후 97.5%에서 증상이 호전된다고 보고되어 있지만,¹⁾ 수술 후에도 화농성 비루나 후비루 같은 지속적인 부비동염 증상을 호소하며 외래에서 내시경으로 관찰해 볼 때 부비동 점막에 병변이 남아있거나 비용종 등이 재발하는 환자들에서 재수술을 시행하게 된다.
   부비동 내시경 수술은 부비동의 복잡한 해부학적 구조를 숙지하는 것이 중요한데, 과거의 수술로 부비동의 해부학적 구조물들이 변형되어 있거나 결손되어 있는 경우 또는 점막의 병변이 심한 경우에는 재수술에 어려움이 많다. 특히 중비갑개, 상악동 자연공, 기판, 지판 등의 중요한 해부학적 지표들이 변형되어 있거나 소실되어 있는 경우는 수술에 주의를 요한다.²⁾³⁾ 따라서 수술 전 부비동 전산화 단층촬영(OMU CT)을 시행하여 수술전 해부학적 구조물들의 변형 및 소실 여부, 남아있는 해부학적 지표 등을 숙지하는 것이 중요하다. 하지만 OMU CT를 이용하여 재수술 환자의 부비동 병변을 분석한 경우는 있으나 해부학적 구조물들의 형태학적 변화에 대해 분석한 보고들은 거의 없다. 이에 저자들은 부비동 내시경 재수술을 시행받은 환자들의 수술 전 OMU CT를 분석하여, 점막의 병변 및 수술시 지표들을 중심으로 해부학적 구조물들의 변형이나 결손 등을 조사하여 그 상태를 알아보고자 하였다.

재료 및 방법

   1997년 1월부터 1997년 12월까지 삼성서울병원 이비인후과에서 만성 부비동염으로 부비동 내시경 재수술을 시행받은 환자 62명을 대상으로 하였으며 남자가 47명, 여자가 15명이었다. 대상 환자들의 평균 나이는 42.4세(연령범위：17~69세)였으며, 부비동 내시경 재수술 때 우측을 시행받은 경우가 59측, 좌측이 58측으로 총 117측의 수술을 시행하였다. 대상환자의 선정기준(inclusion criteria)은, 과거에 Caldwell-Luc 수술이나 비내사골동 절제술 등과 같은 부비동 수술을 시행받은 병력이 있으며 화농성 비루, 후비루, 비폐색 등과 같은 부비동염의 증상이 있고 내시경을 사용한 이학적 검사에서 화농성 비루, 비용종의 재발 등과 같은 부비동염의 증거가 있으며 부비동 전산화 단층촬영 상 부비동 병변이 남아있는 환자들로 하였다. 단, 술후성 점액낭종(mucocele) 또는 상악동 후비공 용종(antrochoanal polyp) 등으로 편측 상악동에 국한된 재수술을 받은 환자들은 제외하였다.
   환자들의 과거 부비동 수술은 병력을 통하여 조사하였다. Caldwell-Luc 접근법에 의한 수술이 117측 중 51측으로 가장 많았고 다음이 비용종 제거술, 부비동 내시경 수술 순이었다(Table 1). 이들은 수술 후에도 화농성 비루, 후비루, 두통, 후각장애, 안면충만감, 비폐색 등과 같은 부비동염 증상을 호소하였다. 모든 환자들은 외래에서 내시경으로 부비동을 관찰 하였으며 재수술전 부비동 전산화 단층촬영(OMU CT)을 시행하였다.
   OMU CT는 환자를 앙와위로 눕힌 후 경구개에 수직인 관상면으로 3 mm 두께의 연속적인 scan을 시행하였다. 골조직의 두께나 변형, 결손 등을 자세히 평가하기 위해서 PACS(picture archiving communication system)를 이용하여 CT window 상에서 골조직 음영과 연조직 음영을 자유롭게 변화시켰다. 이러한 OMU CT 소견을 분석하여 다음의 5개 항목에 대하여 조사하였다.

부비동 점막의 병변

   부비동 전산화 단층촬영 소견상 전두동, 전사골동, 후사골동, 상악동, 접형동을 확인한 후 각각에 점막의 병변이 남아있는 경우를 양성으로 판정하였다(Fig. 1). 단, 과거에 Caldwell-Luc 수술을 받아 상악동이 위축되어 있거나 폐색(obliteration) 되어있어 병변을 평가하기 어려운 51측은 판정에서 제외하였으며, 따라서 상악동 병변은 51측을 제외한 66측을 대상으로 분석하였다.

골비후(Bony thickening)

   부비동 전산화 단층촬영 소견에서 골의 두께를 측정 하였으며 4 mm 이상인 경우를 양성으로 판정하였다(Fig. 2).

상비갑개나 중비갑개의 결손

   부비동 전산화 단층촬영 소견에서 전방에서 후방으로 추적하면서 상비갑개와 중비갑개를 확인 하였으며 결손이 있는 경우를 양성으로 판정하였다(Fig. 3).

상비갑개나 중비갑개의 구조적 변화

   부비동 전산화 단층촬영 소견에서 전방에서 후방으로 추적하면서 상비갑개와 중비갑개를 확인한 후, 측방으로 전위되어 있는 등의 구조적인 변화를 보이는 경우를 양성으로 판정하였다(Fig. 4).

해부학적 구조물의 손상 또는 결손

   부비동 전산화 단층촬영 소견에서 과거의 수술로 인해 사판이나 사골천정(ethmoid roof) 등의 해부학적 구조물 들이 손상되어 있거나 결손되어 있는 경우를 양성으로 판정하였다(Fig. 5).

결     과

부비동 점막의 병변

   부비동 점막의 병변은 상악동이 91%로 가장 많았고 다음이 전사골동, 후사골동, 전두동, 접형동 순이었다(Table 2). 모든 부비동 점막에 병변을 보인 경우도 32%에서 관찰되었다.

골비후(Bony thickening)

   총 117측 중 40%인 47측에서 관찰되었다(Table 3).

상비갑개나 중비갑개의 결손

   총 117측 중 6%인7측에서 관찰되었으며 모두 일부분의 결손이었고 완전결손된 경우는 없었다(Table 3).

상비갑개나 중비갑개의 구조적 변화

   총 117측 중 9%인 11측에서 관찰되었으며 모두 중비갑개가 외측방으로 전위되어 있는 것들이었다(Table 3).

해부학적 구조물의 손상 또는 결손

   총 117측 중 3측에서 관찰되었으며 모두 지판의 결손이었고 과거에 부비동 내시경 수술을 시행받은 환자들이었다(Table 3). 한 환자에서는 좌우측의 지판이 모두 결손되어 있었다.

고     찰

   만성 부비동염의 수술적 치료는 비내사골동 절제술이나 Caldwell-Luc 수술과 같은 전통적인 것으로부터 최근에 시행되고 있는 부비동 내시경 수술이 있으며, 전자의 경우는 5~100%,⁴⁾ 후자의 경우는 2~26%에서 재수술을 필요로 한다고 보고되어 있다.⁵⁾ 재수술시 과거의 부비동 수술 여부에 따라 병변이 재발하는 부비동의 위치나 남아있는 해부학적 특징 등이 달라질 수 있기 때문에 재수술전 이에 대한 고려가 필요하다.⁶⁾ Chu 등은 부비동 내시경 재수술을 시행받은 265측을 분석한 후 과거의 부비동 수술의 빈도가 비내사골동 절제술, 비용종 제거술, 상악동 개창술, 내시경적 사골동 절제술 순이었다고 보고하였다.⁷⁾ 본 연구에서는 과거에 환자들이 받은 수술의 빈도는 Caldwell-Luc 수술이 가장 많았으며 다음으로 비용종 제거술과 부비동 내시경 수술, 비내사골동 절제술 순이었다. Caldwell-Luc 수술이 가장 많은 빈도를 차지한 것은, 대상 환자들 중 많은 수가 부비동 내시경 수술과 OMU CT가 도입되기 전에 개인 이비인후과 의원에서 수술을 받았으며 상악동의 병변이 단순 촬영으로 비교적 쉽게 알 수 있고 접근이 용이한 곳이기 때문인 것으로 생각된다.
   이러한 재수술의 원인으로는 많은 요인들이 있지만 대체적으로 천식이나 아스피린 과민성, 비용종의 재발, 중비갑개와 비외측벽의 유착, 상악동 자연공이나 전두동 자연공 부위의 협착, 병변이 있는 함기세포(air cell)가 남아있는 경우, 중비도의 반흔화 등을 들 수 있다.^2)8-12) 병변이 재발하는 경우 과거의 수술 종류에 따라 일차적인 발병 장소가 차이가 나게 되는데, 비내사골동 절제술의 경우 후사골동과 접형동에서 비용종이 주로 재발하게 되며¹³⁾¹⁴⁾ Caldwell-Luc 수술의 경우는 사골동이 일차적인 재발 병소가 된다.⁶⁾ 또한 부비동 내시경 수술의 경우는 사골동과 전두와 영역에 함기세포가 남아있는 경우가 많다.¹²⁾ Chu 등은 OMU CT와 내시경으로 판단한 부비동 점막의 병변이 전사골동, 상악동, 후사골동, 전두동, 접형동 순이었으며 모든 부비동 점막에 다 병변이 있는 경우도 39.2%였다고 하였으며,⁷⁾ King 등은 방사선과 의사가 판독한 OMU CT 소견 상 병변의 빈도가 상악동, 사골동, 접형동, 전두동 순이었다고 하였다.²⁾ 본 연구에서는 OMU CT로 평가한 부비동 점막의 병변이 상악동, 전사골동, 후사골동, 전두동, 접형동 순이었으며 모든 부비동에 병변이 있는 경우도 32%로 나타났다. 이는 Chu⁷⁾ 및 King²⁾ 등의 연구와 부합하는 것으로 병변이 주로 ostiomeatal complex를 이루는 부비동과 관련한 곳에 위치해 있음을 보여주는 것이다. 한편 OMU CT는 점막의 병변을 평가하는데 상당히 유용한 도구가 되지만 섬유화와 점막의 병변을 구분하기 어렵다는 한계점이 있는데,⁶⁾ 본 연구에서 OMU CT만으로 점막의 병변을 평가했으며 수술시 점막 소견을 같이 비교하여 고려하지 않은 것은 하나의 한계점으로 볼 수 있다.
   부비동 내시경 재수술시 과거의 수술과 수술후 섬유화 등으로 인해 중요한 해부학적 지표들이 변형되어 있거나 소실되어 있으며 출혈이 심한 경우가 많아 수술이 힘들 뿐 아니라 합병증의 빈도도 증가하게 된다.^2)3)11) 부비동 내시경 재수술시 해부학적 지표들은 소실되어 있는 경우가 많지만 누골의 후방에 의해 형성된 arch, 중비갑개의 전방 및 상방 부착부위, 중비도 상악동 개창술 부위, 지판, 비중격, 후비공의 arch 와 같은 6가지 해부학적 지표들은 남아있는 경우가 있으므로 확인하는 것이 필요하다.³⁾ 이러한 남아있는 해부학적 지표 및 변형된 구조물, 점막의 병변 정도 등을 확인하는 데에는 OMU CT 가 중요한 도구가 된다.⁶⁾ 본 연구에서는 중비갑개나 상비갑개가 결손되어 있는 경우가 6%에서 관찰되었으며 구조적인 변화를 보인 경우는 9% 였다. 하지만 저자들이 분석한 OMU CT에서는 전방에서 후방으로 자세히 검토해 볼 때 중비갑개나 상비갑개가 완전 결손된 경우는 하나도 없었으며 일부분이라도 보존되어 있었다. 이것은 중요한 해부학적 지표가 되는 중비갑개나 상비갑개의 일부가 OMU CT를 자세히 검토해보면 남아있는 경우가 많으며 재수술시 이를 확인하고 해부학적 지표로 삼는 것이 가능하며 또한 중요한 것임을 시사하는 것이다. 중비갑개의 구조적인 변화는 모두 중비갑개가 외측방으로 전위된 것들이었는데 이는 과거의 수술에 의해 발생한 유착 때문인 것으로 생각되며, 특히 이러한 중비갑개의 외측방 전위는 부비동 점액 수송의 흐름을 차단하여 재발의 빈도를 높이게 된다.⁷⁾
   부비동 내시경 수술시 합병증의 하나인 지판의 손상은 대개 0.6~2.4%에서 발생한다고 보고되어 있다.¹⁵⁾ 본 연구에서는 지판의 결손이 3%에서 관찰되었고 모두 부비동 내시경 수술을 받은 환자들이었으며 한 환자에서는 좌우양측에서 지판의 결손이 관찰되었다. 지판은 중요한 해부학적 지표의 하나로서 안구와 근접하여 있어 수술시 손상받지 않도록 하여야 하며 특히 상악동 개창술 시 직상부에 존재하므로 주의하여야 한다.³⁾
   본 연구에서 저자들은 골비후에 관하여 OMU CT 상 두께가 4 mm 이상인 경우를 양성으로 판정하였는데, 저자들이 아는 한 OMU CT 상 골비후의 기준에 관해 언급한 논문은 없다. 저자들의 기준으로 분석한 결과 40%에서 골비후가 관찰되었으며, 이러한 경우 수술 시 단단한 골의 제거에 어려움이 있을 수 있으며 무리한 힘으로 제거를 시도하면 정상적인 구조물의 손상을 야기할 수 있으므로 주의를 요한다.
   이와 같이 부비동 내시경 재수술은 많은 어려운 점이 있으나 충분한 주의 하에 시행하면 안전하며 효과적이다.¹⁶⁾ King 등은 부비동 내시경 재수술의 성공율을 69.8%로 보고하면서 경구용 스테로이드 복용, 천식, 진균성 부비동염, 과거에 내시경을 사용하지 않은 부비동 수술을 받은 경우에 재수술 후에도 재발의 빈도가 높다고 하였다.²⁾ 부비동 내시경 재수술을 시행할 때, 환자의 내과적인 질환에 대한 충분한 처치와 수술전 부비동 병변 및 해부학적 구조에 대한 숙지, 숙련된 술자에 의한 세심한 수술, 그리고 수술후 적절한 처치가 필요하며 이렇게 함으로써 재수술의 효과를 극대화 시키고 합병증을 예방할 수 있다. 특히 수술 전 OMU CT에 대한 충분한 분석으로 병변의 정도 및 남아있는 해부학적 지표와 변형된 구조물들을 확인하는 것이 중요하다.

결     론

   부비동 내시경 재수술 환자는 OMU CT 상 다양한 부비동 병변, 골의 비후, 중비갑개의 외측방 전위와 같은 해부학적 지표의 변형을 보이며 지판의 결손이 있을 수 있다. 특히 중요한 해부학적 지표인 중비갑개나 상비갑개는 완전 결손 보다는 일부분이 보존되어있는 부분 결손을 보이는 특징이 있다. 따라서 부비동 내시경 재수술 시 수술전 OMU CT를 세심하게 검토하여 병변의 정도와 해부학적 구조물들의 상태, 그리고 남아있는 해부학적 지표들을 확인하는 것이 중요하다.

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