서     론

   진균성 부비동염은 최근 발병빈도가 증가하고 있다. 진균성 부비동염의 대부분은 국균증(Aspergillosis)으로 부비동중 상악동이 가장 흔히 감염된다. 대부분 비침습적으로 점막 내로의 침범은 없으며 진균구(fungus ball)를 형성하여 상악동의 자연공을 폐쇄하는 경우가 많다.¹⁾
   진균성 부비동염 환자의 상당수에서 수술중 진균구를 비롯한 진균성 병변이외에도 농성 분비물이 흔히 관찰되며 수술 후 진균성 부비동염은 치유되었어도 농성 분비물이 지속되는 경우가 종종 있다. 농성 분비물은 진균감염에 의한 산물일 수도 있지만 그 양상이 세균성 부비동염에서 관찰되는 분비물과 비슷하여 진균과 세균의 혼합감염의 가능성을 제시한다. 이제까지 진균성 부비동염에서 관찰되는 분비물에 대한 세균학적 연구는 발표된 적이 없다.
   저자들은 진균성 부비동염으로 확진된 환자에 대한 내시경 수술 시 상악동내 분비물을 채취하여 세균학적 동정 및 항생제 감수성 검사를 실시하여 진균성 부비동염 환자에서 세균의 혼합감염 여부를 확인하고 진균성 부비동염에 대한 수술 후 항생제 투여에 대한 정보를 얻고자 하였다.

대상 및 방법

   1990년 6월부터 1999년 7월 사이에 서울중앙병원 이비인후과에서 진균성부비동염으로 진단되어 부비동 내시경수술을 받은 환자 중 술후 조직 검사에서 진균성 상악동염으로 확진된 환자 71명을 대상으로 하였다. 71명의 환자 중 44명(62%)에서 진균구와 함께 농성 혹은 점액농성 분비물이 동시에 있었으며 이들을 대상으로 세균배양검사를 하였다. 모든 환자에서 수술 전 최소 2주 동안 항생제를 투여하지 않았다.
   검체의 채취는 내시경 수술 시 구상돌기를 절제하고 경중비도 상악동 개방술(middle meatal antrostomy) 후 상악동 내 농성 분비물을 curved Blakesley forceps로 채취하여 멸균된 면봉에 묻힌 후 Stewart 운반 배지에 담아서 배양 및 감수성검사를 위하여 임상병리과 검사실로 보냈다. 호기성 배양은 blood agar plate, McConkey media, chocolate agar plate에서, 혐기성 배양은 Brucella 배지에서 실시하였다. 48시간 동안 배양하여 세균 군락이 발견되지 않은 경우엔 배양 음성으로 판정하였으며 배양된 세균에 대해서는 항생제 감수성 검사를 실시하였다. 그람양성 세균에 대하여 cefazolin, ciprofloxacin, chloramphenicol, clindamycin, erythromycin, gentamycin, oxacillin, penicillin, teicoplanin, trimethoprime-sulfamethoxazole, vancomycin 등 11종의 항생제로, 그람 음성 세균에 대하여는 amikacin, ampicillin, aztreonam, cefazolin, cefotaxime, cefoxitin, ceftazidime, ceftizoxime, ceftriaxone, cefuroxime, ciprofloxacin, gentamycin, imipenem, piperacillin, ticarcillin, trimethoprime-sulfamethoxazole 등 17종의 항생제로 감수성 검사를 실시하였다.

결     과

   71명의 진균성 상악동염 환자 중 44명(62%)에서 진균구와 함께 농성 분비물이 관찰되었다. 44명 중 국균증(aspergillosis)이 41예, 모균증(mucormycosis)이 3예였다. 남자가 19명, 여자가 25명이었고, 연령은 18세에서 67세까지, 평균 48.3세였다. 치료법으로 38예에 대하여 부비동 내시경수술을 하였으며, 6예에 대하여는 부비동내시경수술과 Caldwell-Luc씨 수술을 같이 시행하였다.

세균 배양 결과

   상악동 농성 분비물이 있던 44예에 대한 세균배양검사 결과 27예(61.4%)에서 세균이 검출되었고, 17예(38.6%)에서는 검출되지 않았다. 국균증 환자 41명 중 25예(61%), 모균증 환자 3예 중 2예(67%)에서 세균이 검출되어 진균의 종류에 따른 차이는 보이지 않았다. 배양 양성 27예 중 8예(38%)에서 2가지 균주의 혼합감염이 있어서 총 35균주가 검출되었다. 혐기성 세균은 검출되지 않았고, 호기성 세균만이 검출되었으며, 그람양성균이 19예, 그람음성균이 16예였다(Table 1).
   그람양성균에서는 포도상 구균이 14예로 가장 많이 검출되었으며, 그중 Staphylococcus aureus가 8예, coagulase(­) Staphylococcus가 6예였다. 다음으로 Corynebacterium species가 2예, Streptococcus pneumoniae가 2예였다. 모균증 환자 3예 중 2예에서 포도상 구균이 검출되었으며 1예에서는 배양음성이었다.
   그람음성균에서는 Enterobacter aerogenes가 7예로 가장 많이 검출되었으며, Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae가 각각 2예씩 있었다.

항생제 감수성 검사

   그람양성균은 penicillin, chloramphenicol에는 각각 5.3%, 33.3%의 낮은 감수성을 보였고, erythromycin, clindamycin, cefazolin에 대하여 50~80%의 중등도 감수성을 보인 반면, trimethoprime-sulfamethoxazole, ciprofloxacin, vancomycin, teicoplanin에 대해서는 80~100%의 높은 감수성을 보였다(Fig. 1).
   그람 음성균은 ampicillin, cefazolin, cefoxitin에 대하여 6.3%의 낮은 감수성을 보였다. trimethoprime-sulfame-thoxazole, amikacin, 3세대 cephalosporin, monobactam계열의 aztreonam에 대해서는 80~90%의 감수성을 보였다. Ciprofloxacin, ticarcillin, tobramycin에 대해서는 90%이상의 높은 감수성을 보였으며 특히 β-lactam계열의 새로운 항생제인 imipenem에 대해서는 100%의 감수성을 보였다(Fig. 2).

고     찰

   만성부비동염 중 진균증은 비교적 드문 질환이었으나 최근에는 발병빈도가 점차 증가하는 추세를 보이고 있다. 이는 진단 방법의 향상뿐만 아니라 진균 감염의 유발인자의 현저한 증가에도 기인한다고 할 수 있다. 항생제의 남용, 당뇨의 증가, 부신피질 호르몬과 항암제, 면역 억제제 투여 증가, 방사선 조사 등을 그 원인으로 들 수 있다.²⁾
   저자들은 진균구를 비롯한 진균성 병변을 채취하여 일부는 임상병리과에 진균배양을 의뢰하고 일부는 병리조직학적 진단을 위하여 진단병리과로 보냈다. 수술시 제거된 부비동 점막이나 괴사물에서는 진균의 생존력이 낮기 때문에 배양에서 양성율이 낮은 것으로 알려져 있으며³⁾ 때로는 공기 중에서 흡인된 공생균, 호흡기 분비물 또는 검사실 공기에 의한 오염에 의하여 양성으로 나올 수 있어서 진균배양검사만으로 최종적인 진단을 내릴 수 없는 경우가 많다. 따라서 부비동 진균증을 확진하기 위해서는 수술 시 제거한 병적 조직과 괴사물로 병리조직검사를 시행하는 것이 중요하다.⁴⁾⁵⁾ 본 연구의 대상이 된 환자들에서도 진균배양은 3예에서만 양성이었기 때문에 진균성 부비동염의 진단은 조직 검사에 의존하였다.
   진균성부비동염의 치료로 저자들은 44명중 38명에 대하여 내시경 수술(경중비도 및 경하비도 상악동 개방술)만을 시행하였으며, 6명에 대해서는 내시경수술과 Caldwell-Luc씨 수술을 병행하였으며 수술 후 roxithromycin을 2주간 투여하였으며 3예의 모균증 환자에게는 수술 후 amphotericin B를 정맥투여 하였다.
   만성 부비동염의 원인균으로 중요성이 크게 대두되고 있는 혐기성 세균에 대해서는 보고자마다 0%에서 60%까지로 다양하며,^6-9) Bacteroides species, Veillonella species, Propionibacterium species 등이 많이 보고되고 있다. 만성 상악동염 시 환기 및 배액 장애와 비인강 압력의 증가로 점막의 혈류가 감소하고 섬모운동이 억제되어 산소분압이 떨어짐으로써 혐기성 균이 성장한다고 알려져 있다. 본 연구에서는 가검물 채취 즉시 Brucella 배지에 접종하여 호기성과 혐기성을 동시에 배양하였으나, 혐기성 균주는 하나도 배양되지 않았다. 최근 내시경을 이용하여 채취한 검체에 대한 세균학적 연구에 따르면 혐기성 세균의 검출율이 내시경수술 이전에 비하여 낮게 보고되고 있다.¹⁰⁾¹¹⁾
   최근 coagulase(­) Staphylococcus가 흔히 검출된다는 보고가 있고,¹¹⁾ 본 연구에서도 층 35균주 중 6개의 균주가 검출되었는데 이러한 결과는 검체 체취 도중 오염에 의하여 발생할 수있지만 단독으로 다수 검출된 경우 병원균으로 간주해야 한다는 의견이 많다.¹²⁾¹³⁾ 본 연구에서 4예는 단독으로 검출되었고, 2예는 각각 S. pneumoniae와 P. aeruginosa와 혼합감염으로 검출되었으나, 이 2예 모두 다수가 검출되었으므로 병원균으로 보아도 무방할 것이다.
   만성 부비동염의 치료에 세균 배양을 먼저 실시하여 이에 맞는 항생제를 투여하는 것이 바람직하지만, 실제로 그렇게 하는 것은 비현실적이다. 따라서 세균학적 연구에 바탕을 두고 감수성이 높은 항생제를 선택하여 투여하는 것이 일반적인 진료방법이다. 본 연구에서 그람양성균의 94.7%에서 penicillin내성을 보였고, 그람 음성균의 93.7%에서 ampicillin에 내성을 보여 높은 β-lactamase생산 균주 검출율을 보였다. 가장 흔하게 검출된 균주인 Staphylococcus는 35.7%에서 oxacillin에 내성을 보여서 최근의 MRSA(methicillin resistant Staphylococcus aureus)의 증가 경향과 일치하는 결과를 보였다.¹⁵⁾ Trimethoprime-sulfamet-hoxazole은 가격이 저렴하면서 그람양성균과 그람 음성균에 대하여 80%이상의 감수성을 보여서 실용적인 것으로 생각되는데 다만 피부발진, 소화기장애 등의 부작용 발현율이 비교적 높은 것이 단점이다. Ciprofloxacin도 그람양성균과 그람 음성균에 대하여 각각 86%, 94%의 감수성을 보여서 추천할 만한 경구용 항생제로 생각된다. 본 연구의 결과는 Jee 등¹³⁾이 만성부비동염 환자의 내시경수술 시 채취한 상악동분비물에 대한 세균학적 연구 결과와 매우 유사하다. 광범위 경구 항생제의 투여로 호전되지 않는 세균감염에 대하여 세균 배양 결과에 따라 그람양성균의 경우 100%의 감수성을 보인 vancomycin, teicoplanin, 그람 음성균의 경우 역시 100%의 감수성을 보인 imipenem 등을 입원한 상태에서 정맥 투여하는 것이 도움이 될 것이다. 그러나 저자들의 임상경험에 따르면 경구용 항생제만으로 치유되었으므로 실제 세균감염으로 인하여 주사용 항생제를 사용하는 경우는 흔하지 않을 것이다.
   만성부비동염이나 세균감염을 동반한 진균성부비동염의 치료에 있어서 부비동 자연공의 개방이 중요할 것이며 특히 진균구로 막혀있는 상악동 국균증에서 경중비도 상악동 개방술을 통한 자연공의 확대개방은 필수적인 과정으로 인식된다. 세균 감염이 동반된 진균성 부비동염에서 술후 적절한 항생제의 선택이 치료 결과에 어떠한 영향을 미치는지를 확인하기 위하여 감수성 있는 항생제 투여군과 대조군 사이의 비교연구가 필요할 것이다.

결     론

   진균성 부비동염 환자의 약 62%에서 상악동에 농성 분비물이 관찰되었고 그중 반 이상(61.4%)에서 세균감염이 동반되었다. 그람양성균에서는 Staphylococcus aureus가, 그람 음성균에서는 Enterobacter aerogenes가 가장 많이 검출되었다. 이러한 결과는 세균 감염이 동반된 진균성 부비동염 환자에서 수술 후 항생제 투여에 대한 근거가 될 수 있을 것이다. 다만 항생제의 투여가 필수적인지를 검증하기 위해서는 감수성 있는 항생제 투여군과 대조군을 비교하는 연구를 추가적으로 시행하여야 할 것이다.

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