서     론

   인간의 목소리는 연령에 따라 달라진다. 특히 폐경기는 사춘기와 더불어 급격한 신체적 변화와 함께 여성의 음성변화가 발생할 수 있는 시기로서 이 때 발생하는 음성 변화는 여성호르몬의 변화와 관계가 있다고 알려져 있으나,¹⁾²⁾ 폐경기 증후군 환자에 대한 임상적 접근에서 음성 변화는 주된 관심 분야가 아니었으며 이에 대한 연구 또한 많지 않았다.
   최근에는 스트로보스코피(stroboscopy)와 다양한 음성 분석 시스템의 발달로 인하여 객관적이며 세밀한 검사가 가능하게 되어 환자가 느끼지 못하는 미세한 음성의 변화까지도 객관적으로 확인할 수 있게 되었다.³⁾⁴⁾ 이에 저자들은 폐경기 여성들을 대상으로 환자들이 호소하는 음성 증상과 음성 분석을 통해 폐경기와 음성 변화와의 상관관계를 알아봄으로써 폐경기 증후군 환자의 음성 변화에 대하여 고찰해 보고자한다.

대상 및 방법

   본 연구에서는 2000년 1월 2일부터 3월 31일까지 국립의료원 산부인과에서 폐경기 증상 및 호르몬 검사를 통해 폐경기 증후군으로 확진받았고 호르몬 대체요법을 받지 않은 여성 43명 중 videostroboscope 검사상 성대질환(성대 결절 및 성대 폴립)이 발견된 3명의 환자를 제외하고 40명의 환자를 대상군으로 정하였다. 대상군의 직업은 주부 및 회사원으로 직업적으로 음성을 과도하게 사용하거나 지속적인 음주나 흡연을 하지 않았으며 폐기능 검사를 실시하여 정상(FEV1 predict. >80%)이었고 순음청력 검사상 순음역치가 40 dB이하(servicable hearing level) 였음을 확인하였다.
   문진 시에 환자들이 호소하는 폐경 전후 음성의 변화와 문진하는 의사에 의해 확인된 음성증상들을 기록하였으며, 음성채취는 편안한 자세에서 편안한 목소리로 입술에서 10 cm 위치에 마이크로폰을 고정시킨 상태에서 최소 3초 이상의 연속된 /a/모음 소리를 세 번 발성시켜 그 중 가장 안정된 발성을 나타낸 것을 선택하였다.
   음성 분석은 Multi-Dimensional Voice Program(MD-VP 4300B, KAY Elemetrics Corp. USA)를 통하여 기본주파수(fundamental frequency：F_o), jitter, shimmer 그리고 Harmonics-to-Noise ratio를 측정하였고, electroglottography(EGG 4300B, KAY Elemetrics Corp. USA)를 이용하여 성문폐쇄율(closing quotient：CQ)을 측정하였다. 모든 검사들은 오후 2시부터 4시 사이에 시행되었으며 검사자는 한 사람으로 하여 검사시기 및 검사자에 의한 오차를 최소화하였다.
   대조군으로는 건강 검진시 본원 이비인후과를 방문한 환자 중 대상군과 연령적, 신체적으로 비슷하며 정상 생리 주기를 유지하고 있고 순음역치가 40 dB 이하이며 폐기능이 정상인 20명을 설정하였다. 대조군에서는 videostrobos-cope 검사상 모두 정상소견을 보였으며 대상군과 같은 방법으로 음성증상을 기록하고 음성검사를 실시하였다.
   폐경전 여성과 폐경기 여성에서 측정한 음성지표에 대한 통계학적 분석은 paired-t test를 사용하였으며 유의 수준은 0.05로 하였다.

결     과

   대상군의 연령 분포는 44~51세 사이로 평균연령은 49.7 세이었고 평균신장은 156.9 cm이었다. 대조군의 연령 분포는 43~49세, 평균연령은 48.2세이었고 평균신장은 157.2 cm이었다.

음성증상

   대상군인 폐경기여성에서는 40명 중 9명(22.5%)의 환자에서 한 가지 이상의 음성 변화를 호소하였고 그 증상으로는 낮아진 음조(6예), 음성 피로(6예), 잦은 애성의 반복(5예), 그리고 고음 발성 장애(3예)등의 순이었으며, 중복 증상을 호소한 환자들이 많았다. 대조군에서는 낮아진 음조(2예), 고음 발성 장애(1예)등의 음성 증상을 호소하였다(Table 1).

폐경기 여성의 음성 지표 변화
   MDVP를 이용한 음성 검사상 기본주파수는 폐경기 후 여성에서 181.9 Hz로 폐경기 전 여성의 198.4 Hz 보다 낮았다(p＝0.09). 폐경기 여성에서 jitter는 0.98%, 폐경 전 여성에서는 0.47%로 폐경기 여성에서 높았으며, 이는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p＝0.007). Shimmer는 폐경기 여성에서 0.55%로 폐경 전 여성의 0.16%보다 높았고(p＝0.21), 폐경기 여성에서의 Harmonics-to-Noise ratio는 10.6 dB으로 폐경 전 환자의 13.6 dB보다 낮은(p＝0.06) 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Fig. 1). EGG 검사상 성문폐쇄율은 폐경 여성에서 53.4%로 폐경 전 여성의 52.7%와 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).

음성증상을 호소한 여성에서의 음성지표 변화

   폐경기 여성들 중에서 음성증상을 호소한 군과 호소하지 않은 군에 대한 음성 분석에서는 jitter가 1.02%, 0.96%로 음성 증상이 있던 환자군에서 높았지만 통계적으로 유의하지 않았으며(p＝0.78) 다른 음성 지표들도 유의미한 차이를 보이지 않았다(Table 3).

고     찰

   음성은 성호르몬의 영향으로 남녀의 성적 특성을 지니며, 이는 성호르몬이 생식기관, 점막, 근골격계, 대뇌 피질뿐만 아니라 성대에도 구조적, 기능적 영향을 주기 때문이라고 보고된 바 있다.¹⁾²⁾ Ferguson 등⁵⁾은 점막의 상피세포에 에스트로겐 수용체가, 점막의 중간층(intermediate layer)에는 프로제스테론 수용체가 존재한다고 하였고, 다른 연구에서는 여성이 사춘기를 거치면서 여성으로서의 음성적 특성을 가지게 되는 이유가 주로 여성호르몬의 영향(에스트로겐과 프로제스테론의 증가)에 의한 것으로 발표한 바 있다.⁶⁾ Damste 등⁷⁾은 여성 음성에 대한 남성호르몬의 역할에 관한 연구에서 여성이 사춘기가 되면 테스토스테론이 감소함으로써 성인 여성의 음성적 특성이 더욱 두드러지게 된다고 보고하기도 하였다.
   Gould 등⁸⁾과 Brown 등⁹⁾은 월경 전 음성 증후군(pre-menstrual vocal syndrome)에 대한 연구를 통해 호르몬 변화에 따른 여성의 음성변화를 증명하였는데 월경 직전의 여성에서 성호르몬의 변화로 성대부종이 발생되며 음성 검사상 기본주파수가 감소하고 주파수의 변동(frequency perturbation)이 증가하며 이러한 변화는 일반 여성보다 전문 성악가들에게서 흔하다고 보고하였고, Chae 등¹⁰⁾은 일반 여성에서도 월경 직전에 jitter가 의미있게 증가한다고 보고하였다.
   성호르몬의 급격한 변화가 오는 폐경기 여성들의 음성에 대한 연구에서 음성 검사상 기본주파수가 감소하는데 이는 테스토스테론­에스트로겐 비의 증가에 의한 성대의 남성화(virilization)로 인하여 성대 구조가 변화하기 때문이라고 여겨지고¹¹⁾¹²⁾ 후두의 하강과도 관련된다고 보고되고 있다.¹³⁾ 또한 성대 점막의 위축 및 탈수와 함께 성문 상하부에서 분비되는 점액의 점도가 높아지고 성대내근의 위축이 발생한다고 알려져 있으며,¹⁴⁾ 성대 점막과 자궁 내막에서 실시한 세포 도말 검사상 폐경기 여성의 자궁 내막에서 나타나는 점막의 위축, 선의 감소, 호산구의 증가 등의 조직학적 양상이 성대 점막에서도 관찰된다고 한다.²⁾¹⁵⁾ 이러한 기질적 변화로 기본 진동수 및 발성시의 진폭과 음성 강도(vocal intensity)가 낮아지고 이에 따라 고음 발성 장애가 생기고 음성의 피로와 불안정성이 증가하는 경향이 있지만, 폐경기 증후군 여성 중 17%에서만 주관적으로 음성변화를 호소한다고 알려져 있다.²⁾⁵⁾
   본 연구에서는 대상군에서 22.5%(40명중 9명)의 환자가 음성증상을 호소하였으며 음성 검사상 jitter가 통계적으로 유의하게 증가하였으나, 기본 주파수, shimmer, 그리고 Harmonics-to-Noise ratio는 유의한 차이를 보이지 않았다. Choi 등¹⁶⁾에 의하면 jitter와 shimmer는 성대내 점액질의 작용, 성대간의 비대칭적인 공기흐름의 장애, 모세혈관의 분포에 의해서 영향을 받는데, 폐경기 여성의 성대 점막의 점도 높은 점액질, 점막 위축으로 인한 공기흐름의 비대칭성이 본 연구에서 jitter의 유의미한 증가를 가져왔다고 생각된다. 또한 jitter의 증가가 성대 근육조직의 긴장도와 강도의 감소에 의해서도 기인한 것이라고 생각할 수 있다.¹⁷⁾ 음성 증상이 있었던 환자군과 음성 증상을 호소하지 않은 환자군에서의 음성 지표에 대한 비교에서 유의미한 차이를 보이지 않았으며 두 군에서 성대의 기질적 차이가 존재하지 않으며 음성 증상은 환자의 감수성(susceptibility)에 따라 나타난다고 생각된다.
   현재 폐경기 음성증후군(menopausal vocal syndrome) 환자의 치료로는 호르몬 대치요법과 복합 비타민, 항부종 약재의 투여가 시도되고 있고 음성치료도 음성피로가 지속되는 환자의 음성 회복에 효과가 있는 것으로 보고된 바 있다.²⁾ 특히 Christiansen 등¹⁸⁾은 약 6개월 간의 호르몬 대치요법으로 음조 및 진폭을 향상시키고 성대의 탈수를 방지하여 음성의 회복을 기대할 수 있으며 음성 치료와 병행하여 사용하였을 때 치료의 상승 효과를 얻을 수 있다고 보고하였다. 따라서 폐경기 증후군 환자에 대한 치료로써 호르몬 대치요법과 함께 음성에 대한 치료를 병행하는 것이 유용하리라 사료된다.

결     론

   페경기 증후군 환자들은 신체 증상과 더불어 다양한 음성 증상을 동반하며 음성지표의 변화를 통해 음성 변화를 객관적으로 확인 할 수 있었다. 따라서 폐경기 환자에 대한 치료시 음성에 대한 고려도 필요하리라 생각된다.

1. Brodnitz F. Hormones and human voice. Bull NY Acad Med 1971;47:183-91.

2. Abitbol J, Abitbol P, Abitbol B. Sex hormones and the female voice. J Voice 1999;13:424-46.

3. Benninger MS. Medical disorders in the vocal artist. In: Benninger MS, Jacobson BH, Johnson AF editors. Vocal arts medicine, the care and prevention of professional voice disorders. New York: Thieme;1994. p.203-8.

4. Gould WJ, Kojima H, Lambiase A. A technique for stroboscopic examination of the vocal folds using fiberoptics. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1979;105:285.

5. Ferguson BJ, Hudson WR, McCarty KS Jr. Sex steroid receptor distribution in the human larynx and laryngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:1311-5.

6. Linville SE, Hilda BF. Acoustic characteristics of women's voices with advancing age. J Gerontol 1985;40:324-30.

7. Damste PH. Voice changes in adult women caused by virilizing agents. J Speech Hearing Disorder 1967;32:126-32.

8. Gould WJ, Kojima H, Lambiase A. A technique for stroboscopic examination of the vocal folds. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1979;105:285.

9. Brown WS, Rothman H. The menstrual cycle and its trelationship to the highly stressed female voice. In：Lawrence V editor. Transcripts of the fourteenth symposium on care of the professional voice. New York: The voice foundation;1985. p.114-23.

10. Chae SW, Choi G, Choi JH, Song JJ, Choi JO, Jin SM. Clinical analysis of voice change as a parameter of the premenstrual syndrome. Korean J Otolaryngol 1999;42:1300-3.

11. Stoicheff ML. Speaking fundamental frequency characteristics of nonsmoking female adults. J Speech Hear Res 1981;24:437-41.

12. Segre R. Senescence of the voice . Eye Ear Nose Throat Mon 1961;33:62-8.

13. Hong KH, Kim HK, Jung KS, Yoon HW, Kim SW. A Study for the change of laryngeal position and vocal pitch with aging process. J Korean Logopedics Phoniatrics 1998;9:697-703.

14. Buchsbaum HJ. The Menopause. New-York, NY: Springer Verlag;1987.

15. Codzko-Zajko WJ, Ringer RL. Physiological aspects of aging. J Voice 1987 ;1:18-26.

16. Choi HS, Cho JI, Kim KM, Park SS. Eectroglottigraphic analysis of voice in normal adults. Korean J Otolaryngol 1994;37:1017-25.

17. Luchsinger R, Arnold GE. Voice-speech-Langauge Clinical Communicology: Its Physiology and pathology. Wadsworth Publ. Co., Belmont, CA;1965. p.135-7.

18. Christiansen C. Menopausal osteoporosis: Impact of sex steroid replacement. In: Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z, eds. Reproductive Endocrinology, Surgery, and Technology. Vol 2. Philadelphia, Pa: Raven Press;1995. p.1825-39.