Address for correspondence : Jeong Hwan Moon, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, Dankook University College of Medicine, 201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 330-715, Korea
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서론

성대 전방에 발생한 양성 종양을 절제하는 경우, 구조적 이유로 완전한 절제를 하지 못해 종양이 재발하는 경우가 다른 부위에 비해 흔하다.¹⁾ 또 완전히 절제한 경우에도 유착, 또는 격막이 생길 수 있다. 후두격막은 양쪽 성대 사이에 비정상적 흉터 조직이 자라는 것으로 전방, 후방, 또는 성대 전체에 격막이 생길 수 있으며²⁾ 전방에 발생한 후두격막이 가장 흔하고 이를 치료하기 위해 스텐트의 설치 및 여러 가지 치료 방법이 제시되고 있다. 이 중 유두종이 동반되는 경우 반복적 재발이 관찰되어 보통의 후두격막과 다른 치료를 필요로 하며³⁾ 또한 양쪽 성대 전체에 수술적 절제를 하는 경우 후두격막이 유발되는 경우가 더 흔하다.²⁾
저자는 후두 유두종 환자에서 후두미세수술 후 발생한 후두격막을 레이저로 절개한 후 동시에 레이저를 이용한 성대점막 내번술을 시행하여 재발을 방지한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

25세 남자 환자가 호흡곤란과 애성을 주소로 내원하였다. 과거력상 후두유두종으로 3년간 총 2회의 후두미세수술을 중국에서 시행받은 병력이 있었으며 그 외 특이 질환은 없었다. 외래에서 시행한 후두내시경 검사상 양측 성문부와 성문상부에 다발성의 유두종과 기존의 수술로 인해 발생한 것으로 추정되는 후두격막이 관찰되었다. 환자에게 단계적 수술이 필요함을 설명하였고 일차적으로 CO₂ 레이저를 이용한 현미경하 미세수술을 시행하여 유두종을 제거하였으며 수술 후 2일째 특이 합병증 없이 퇴원하였다. 면역조직화학적 염색상 세포는 Ki-67 면역염색에서 양성 소견을 보였고, 최종 병리 검사에서 편평상피유두종(sqamous cell papilloma)으로 진단되었다. 환자는 외래 추적관찰시 지속적으로 애성을 호소하였으며 수술 후 5주째 시행한 후두내시경 검사 상 성문의 전방으로 기존의 후두격막과 함께 우측 피열연골 주변에 재발이 의심되는 병변을 확인하였다(Fig. 1).
이에 수술 후 2개월째 재수술을 시행하여 재발된 유두종을 제거하였고 후두격막을 레이저로 절개 후 점막상피층의 회복 방향을 내측으로 유도하여 재유착을 예방하고자 성대의 상하 점막상피층과 고유층이 접하는 부위에 CO₂ 레이저를 조사하여 상하 점막상피층을 고유층 방향으로 내번시키는 수술 방법을 시행하였다. 레이저 점막 내번술을 통하여 재수술 1개월째 환자의 후두격막과 후두유두종의 재발 없이 잘 치유된 상태였고 4개월째 환자의 목소리는 정상적인 음도를 보였고 음질은 GRBAS 결과 전반적으로 경도의 음질문제(G1)를 가지고 있는 정도로 쉰 목소리가 많이 호전된 상태였다. 후두 내시경상 성대전연합부의 후두격막과 유두종의 재발 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2).

고찰

후두격막은 성대 사이에 상피로 덮인 비정상적인 반흔 조직으로 정의된다.²⁾ 후두격막(전방 성문협착)은 선천적 혹은 후천적으로 발생할 수 있다. 선천적인 후두격막은 전체 선천성 후두 기형의 5%를 차지하며 후두 배아발생의 장애로 인한 부수물로 생각되고 있으나 그 발생빈도는 매우 낮다.⁴⁾ 후천적으로 발생하는 후두격막이 대부분이며 주로 후두의 둔상과 기관 삽관, 성대 전방부의 수술적 처치 등으로 인해 발생한다.⁵⁾ 특히, 의학의 발전으로 인해 기관내삽관술이 보편화되고, 장기간 튜브를 삽입하는 경우가 증가함으로써 기관내삽관이 후천적 후두격막의 중요한 원인이 되었다. 후두용종의 제거나 후두 유두종의 레이저 절제술로 인한 성대 전방부 표면의 양측성 점막 절제 역시 성대 인대 사이의 반흔형성을 유발하여 후두격막을 초래하게 된다.⁶⁾
후두격막에 대한 여러 수술적 방법이 고안되어 왔는데 이는 수술 후 재유착이 발생하는 경우가 많기 때문이며 문헌에 따라 4%에서 47%까지의 재유착률을 보고하고 있다.⁷⁾ 재유착을 막기 위해 다양한 수술방법들이 시도되고 있으며 mitomycin C의 점적이나 외부접근을 통한 laryngeal keel의 삽입, 실리콘 판이나 tube 삽입 등의 방법이 소개되어 있으며 각각의 방법마다 장단점이 존재한다.^6,7,8,9) 후두절개술을 통한 endotracheal keel의 삽입은 MacNaught와 Montgomery 등에 의해 소개되었으나 외부적 접근법으로서 갑상절개술과 기관절개술이 필요하며 수술 3~4주 후에 추가적으로 삽입된 keel의 제거가 필요하다는 단점이 있다.²⁾ CO₂ laser 등을 이용한 내시경적 후두격막절제술 후 stent를 삽입하는 수술법이 널리 사용되고 있는데 stent의 삽입 기간과 재발률에 대해 일치된 견해가 없으며 삽입된 stent의 유지와 제거라는 문제점이 있다. 다른 방법으로 후두격막을 절개한 이후 점막이나 피부를 이용하여 수술 부위에 피판을 덮어주는 수술법이 Isshiki 등¹⁰⁾에 의해 시도되었으며 술 후 음성 결과에서 좋은 효과를 보고하기도 하였다. 2010년 Izadi 등²⁾은 정중 갑상절개를 통해 후두격막을 절개한 후 성대주름의 가장자리와 갑상연골의 연골막을 vicryl로 봉합을 통해 연결하여 유착을 방지하는 Butterfly technique을 소개하였다. CO₂ laser를 이용하여 후두격막을 절개한 이후 항유사분열물질인 mitomycin C를 수술부위에 적용시키는 방법이 현재 가장 널리 사용되고 있지만 mitomycin C를 cottonoid에 묻혀 수술부위에 적용시키기 때문에 정확한 용량과 적용 시간을 알 수 없다는 단점이 있다.⁵⁾
본 증례에서는 CO₂ 레이저를 이용하여 점막의 회복 방향을 수술로 인해 노출된 점막하층으로 향하게 하여 유착을 방지하고자 하였다. 수술 방법은 먼저 후두격막을 레이저 초점 크기를 200 μm로 초점화하고 2W 세기에 continuous-wave 모드를 사용하여 절개하였다. 격막이 절개되면서 분화구처럼 고유층은 함몰되어 있고 성대 상, 하의 점막 상피층은 융기되어 있는 것이 관찰되었고, 상, 하 융기된 점막 상피층을 고유층 안쪽으로 내번시키기 위해 레이저 점막 내번술을 시도하였다. 레이저 점막 내번술을 시행하기 위해 노출된 성대 부위가 레이저 조사와 최대한 직각이 되도록 조수가 밖에서 성대 하부를 상, 내측으로 밀게 한 후 점막상피층은 손상되지 않도록 하면서 점막상피층과 고유층이 접하는 부위에 200~250 μm 초점과 2W 세기에 continuous-wave 모드로 전 후 선상 방향으로 레이저를 조사하였다. 레이저 조사로 인해 점막상피층과 고유층이 접하는 조직이 기화, 증발되면서 융기되어 있던 주변 점막 상피층이 고유층 쪽으로 내번되는 것을 관찰 할 수 있었고 수술은 상, 하측 모두 시행하였다. 상, 하 점막 상피층이 내번되어 노출된 고유층에 2/3 이상을 덮을 수 있을 때까지 진행 한 후 수술을 종료하였다(Fig. 3).
본 증례에서 처음 시도한 술식은 laryngeal keel의 삽입, 실리콘 판이나 tube의 삽입 등과 같은 외부 물질의 삽입이 없어 술 후 환자의 이물감 호소나 출혈, 염증 등의 부작용의 가능성이 적으며 수술 후 추가적인 처치가 필요하지 않아 환자의 주관적인 만족도와 경제적인 측면에서 큰 장점을 가질 수 있다. 또한 mitomycin C의 점적에 비해서도 수술 시간의 단축과 그 적용의 간편함에서 장점을 가질 수 있을 것이다. 다만 아직 한 건의 증례에서만 시도되었으며 경과관찰 기간도 길지 않아 재발 여부에 대한 보다 많은 증례가 필요할 것으로 보인다.
본 증례에서는 지금까지 사용된 다른 수술법과는 달리 수술 중 다른 기구의 삽입이나 점적 없이 레이저 점막 내번술을 이용하여 후두격막의 재발을 방지한 1예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Desloge RB, Zeitels SM. Endolaryngeal microsurgery at the anterior glottal commissure: controversies and observations. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109(4):385-92.

2. Izadi F, Delarestaghi MM, Memari F, Mohseni R, Pousti B, Mir P. The butterfly procedure: a new technique and review of the literature for treating anterior laryngeal webs. J Voice 2010;24(6):742-9.

3. Stasney CR. Laryngeal webs: a new treatment for an old problem. J Voice 1995;9(1):106-9.

4. Holinger PH, Brown WT. Congenital webs, cysts, laryngoceles and other anomalies of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1967;76(4):744-52.

5. Benmansour N, Remacle M, Matar N, Lawson G, Bachy V, Van Der Vorst S. Endoscopic treatment of anterior glottic webs according to Lichtenberger technique and results on 18 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269(9):2075-80.

6. Roh JL, Yoon YH. Prevention of anterior glottic stenosis after transoral microresection of glottic lesions involving the anterior commissure with mitomycin C. Laryngoscope 2005;115(6):1055-9.

7. Edwards J, Tanna N, Bielamowicz SA. Endoscopic lysis of anterior glottic webs and silicone keel placement. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007;116(3):211-6.

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9. Umeno H, Chitose S, Ueda Y, Kurita T, Mihashi H, Nakashima T. New silicone tube placement therapy for patients with an anterior glottic web. J Laryngol Otol 2009;123 Suppl 31:97-9.

10. Isshiki N, Taira T, Nose K, Kojima H. Surgical treatment of laryngeal web with mucosa graft. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100(2):95-100.