교신저자：이형석, 133-792 서울 성동구 행당동 17  한양대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   구개열 누공 및 구강내 악성 종양의 절제 등으로 인한 다양한 부위에 중등도 이하 크기의 구강내 결손을 재건함에 있어서, 구강내 조직과 동일한 성상과 기능을 가진 조직인 협근 근점막 피판이 있다. 구강내 재건을 위한 공여부는 혈관이 풍부하며 얇고, 거상하기 쉬우며, 점막을 포함하고, 공여부의 합병증이 적어야 이상적이라 할 수 있다.
   협근 근점막 피판은 구강내 종양제거로 생긴 점막의 결손부의 치료나 구개열 누공의 일차봉합 등에 사용할 수 있는 유용한 근점막 피판이다.
   저자는 협부동맥과 안면 동맥의 분지로부터 공급받는 협근 근점막 피판의 해부학적인 상관관계와 임상적 경험을 토대로 이 피판의 유용성에 관하여 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   1999년 1월부터 1999년 12월까지 최근 1년간 구강 내 종양 절제후 발생한 구강내 결손을 지닌 5명의 환자에서 협근 근점막 피판을 이용한 재건을 시도하였다. 환자의 연령의 분포는 17세에서 85세였으며, 추적기간은 평균 6개월이었다. 대상 질환은 편도선 악성 종양 3예, 연구개 악성 및 양성 종양 각각 1예였다. 결손의 부위별로는, 구개 2예, 구치후 삼각 및 인두 측벽 3예였으며, 결손의 크기가 광범위한 1예의 구개 결손에서는 양측 피판을 모두 이용하여 재건하였다(Table 1).
   수술전 구강내 결손의 크기를 예측하고 사진촬영을 하여 수술의 계획을 세우고 후방에 기반을 둔 근점막 피판을 쓸 것인지, 전방에 기반을 둔 근점막 피판을 쓸 것인지를 결정했다. 저자들은 전례에서 후방에 기반을 둔 근점막 피판을 사용하였다. 수술시 주로 기관절개를 통한 전신마취를 하여 구강내 구조에 접근이 용이하게 한 후 비강과 구강 전체를 소독한 후 다량의 생리식염수로 세척하였다. 우선 구강내의 예상되는 결손의 크기를 측정하고 공여부인 협근 근점막을 포함하여 Gentian violet으로 직접 점막위에 도안하였다. 근점막의 전연은 Y자 형태로 작도하여 공여부의 일차봉합이 용이하도록 하였다. 피판의 크기가 결정되면, 이하선관을 확인한 후 보존할 수 있게 표시를 해 놓았다. 피판은 이하선관 개구부 이하 적어도 3 mm 하방의 협부 점막에서 후방에 기저를 두어 이하선관의 손상을 피하였다. 도상피판의 형태로 15번 blade를 이용하여 근점막 피판의 전연에서부터 후방으로 협부인두근막(buccopharyngeal fascia)으로부터 피판을 거상하여 익돌하악봉선(pterygomandibular raphe) 전방 1.0 cm 앞까지 시행한다. 점막과 협근이 잘 거상되었음을 확인한 후 후방에 기반을 둔 도상피판으로 도상한다. 피판의 크기는 최대 3.5×7 cm 까지 가능하였다. 익돌하악봉선(pterygomandibular raphe) 전방 0.5~3.0 cm 앞에 있는 신경혈관다발(neurovascular bundle)을 조심스럽게 다루어 결손부위에 최대 180도까지 회전시켜서 수혜부를 재건할 수 있었다. 재건된 피판의 위치가 적당한가를 확인하고 출혈부위는 세밀히 지혈한 후 vicryl 4-0 또는 chromic 4-0를 이용하여 봉합하였다. 또한 공여부도 같은 봉합사를 이용하여 일차 봉합하였다.

결     과

   5명의 환자 모두에서 후방혈관에 기반을 둔 협근 근점막 피판으로 구강내 재건 수술을 시행하였다. 직경이 4 cm 이하인 비교적 작은 구강내 결손에 사용이 가능하였다. 피판의 도달범위는 구개부, 후인두벽, 편도부로 이 부분의 결손에 대한 재건이 가능하였다.
   모든 예에서 재건은 술후 정상적인 구강 기능과 함께 미용적으로도 만족스러운 결과를 얻었다. 피판의 괴사 및 구강-피부 누공이 발생한 예는 없었으며, 공여부는 구강내의 협근 근점막의 전방을 Y자형으로 작도한 것으로 결손부를 일차봉합하기에 용이하였다. 또한, 공여부의 합병증은 발생하지 않았다.

고     찰

   협근은 뺨의 안쪽에 깊숙이 파 묻혀있다. 그리고 협근의 내부 표면은 점막과 점막하층으로 이루어져 있으며, 외부 표면은 교근(masseter) 하악골의 하악지(ramus of the mandible), 협부 지방 패드(buccal fat pad), 협부인두근막(buccopharyngeal fascia)으로 덮여 있다. 협근을 박리할 때 협근과 협부인두근막 사이에 성긴 그물 망면(loose areolar plane)이 존재하여 피판의 거상이 용이하다. 협근은 전방부에서 구륜근(orbicularis oris muscle)과 엉켜 있고, 후방에서는 익돌하악부(pterygomandibular raphe)에 부착되어있다. 상방으로는 상악골이 경계이고, 하방으로는 하악골 내에 위치하고 있다.¹⁾
   가장 중요한 해부학적 구조는 이하선관인데, 협근 근점막 피판의 상부에서 근육의 중심을 뚫고 지나가므로 손상을 주지 않게 주의 하여야한다. 또한 피판의 거상시 협부인두근막을 보존하여 협부 지방 패드의 이탈과 안면신경 분지의 손상을 피하여야 한다.
   협근은 안면동맥과 협부동맥으로부터 주로 동맥공급을 받는다(Fig. 1). 안면동맥은 외경동맥의 분지로 교근의 전방에서 하악골을 휘감으며 상행하여 후방 협부분지를 낸후 전방으로 진행하여 하악골의 상연에서 하방 협부분지를 낸다. 그 후 전상방으로 진행하여 구각 측면에서 전방 협부분지를 낸다. 안면동맥은 이 세 개의 분지를 통해 협근의 후방, 하방, 전방의 혈류 공급을 담당한다. 협부동맥은 내상악동맥의 분지로 외익돌근(pterygoideus lateralis)의 아래에서 전하방으로 협부신경에 밀착하여 주행하여 근육의 후방 절반에 혈류공급을 담당한다. 이때 협부동맥은 안면동맥의 후방 협부분지와 서로 문합하여 후방에 기반을 둔 근점막피판 사용시 이중 혈관 공급으로 피판의 안전성을 높힌다. 협근의 상후방의 절반은 내상악동맥으로터 기시한 후상방치조동맥(posterosuperior alveolar artery)에 의해 공급받는다. 그 밖에 안와하동맥(infraorbital artery)에서도 일부 공급받는다. 이 동맥들은 협근의 측방과 협근내에서 서로 문합한다.
   협근의 정맥혈류는 동맥보다 더 풍부하다. 여러 개의 소정맥들이 협근의 외측면으로 나와 주로 후방의 정맥인 익상총(pteryoid plexus)과 내상악정맥(internal maxillary vein) 또는 전방의 정맥인 안면정맥(facial vein)으로 배액(drain) 된다. 이는 심부안면정맥과 구별이 용이한데, 이러한 풍부한 혈관 공급이 협근 근점막의 임상적 안정성을 높여준다.
   협근의 운동신경지배는 안면신경으로부터 받는다. 측두분지(temporal division)와 경부분지(cervical division)에서 나온 분지들이 협부지방패드(buccal fat pad) 근처에서 모여 협부신경총 (buccal plexus)을 형성한후 협근과 협부지방패드에 분포한다. 협근의 감각신경은 하상악골 신경의 분지인 협부신경(buccal nerve)으로부터 지배받는다. 협부신경에 의해 협근 근점막 피판은 감각을 느낄 수 있는 장점이 있다.
   협근은 인두의 상괄약근과 구륜근(orbicularis oris)를 포함하는 괄약근의 부분으로 생각된다. 인두-협근-구륜근으로 이루어진 괄약근군은 빨기, 휘파람불기, 저작시 음식물을 앞으로 밀기, 입안의 내용물을 비우기 등을 한다. 그러므로 협근은 안면 근육뿐만 아니라 장근(visceral muscle)으로의 기능도 한다고 생각된다.
   구강내의 결손을 교정하기 위해 여러 가지 피판이 고안되어 왔다. Jackson 등²⁾은 구개부나 잇몸을 덮어주기 위해 협부점막피판을 사용하였으며, Kaplan 등³⁾은 걸어주는 거근과 연구개의 비측 결손부를 재건하기 위해 협부점막피판을 이용하였다. Maeda 등⁴⁾은 협부점막 피판인 Kaplan 피판의 혈액공급을 증진시키기 위하여 점막피판에 협근을 포함한 피판을 사용하였다. 그들은 협부 지방 패드의 이탈을 위험한 징후라 하였으나 그이유에 대해서는 설명하지 못하였다. Bozola 등¹⁾은 여러가지 해부학적 고찰을 통해 협근의 주혈관경이 협부동맥이라 하였으며 이 혈관에 기인한 축상 협근근점막피판을 고안하였다. 그러나 그들은 안면동맥의 중요성을 간과하였다. Carstens 등⁵⁾은 안면동맥에 기반을 둔 근점막피판을 사용하였으며, 협근의 주 혈관은 Bozola가 주장한 것처럼 협부 동맥이 아니며 두 혈관중 어느것이 주 혈관이라고 결정하는 것은 어렵다고 하였다. 그는 4구의 사체해부를 통해 혈관의 크기와 안면동맥의 일정한 주행으로 보아 안면동맥이 주 혈관인 것 같다고 보고하였다. Pribaz 등⁶⁾⁷⁾도 안면동맥에 기반을 둔 근점막피판의 유용성을 확인하고 구강내 재건과 구순, 홍순 재건에 사용하였으며, Rayner 등⁸⁾⁹⁾은 점막 피판의 사용을 확대시켜 안면부, 안와, 결막의 재건을 위해 협근점막피판을 사용하였다. Zhao 등¹⁰⁾은 과거 여러 저자들의 협근 근점막 피판에 대한 문헌고찰과 함께 10구의 사체해부를 통해 협근 근점막 피판의 해부학적 고찰을 하였다. 그는 협부동맥과 안면동맥의 후협부분지, 협부신경의 지배를 받는 후방에 기저를 둔 신경혈관피판을 사용하여, 인두부, 치조부, 구강저의 점막결손을 재건하였고, 안면동맥의 전방분지로부터 혈관공급을 받는 전방에 기저를 둔 피판을 이용하여 경구개의 전방부분, 치조부위, 상악동, 비저부 및 비중격, 구순과 안와부의 점막결손을 재건하는 성공적인 결과를 보고하였다. Ono 등¹¹⁾은 협근 근점막피판으로 거상시 최대 피판크기의 넓이가 1.5 cm 이었고 길이가 5 cm 이라고 하였는데 저자의 경우 넓이 3.5 cm에 길이 7 cm까지 이용할 수 있었고, 피판은 180도의 전위가 가능하여 도상피판으로의 이용도 가능하였다.
   공여부는 기능적이나 미용적인 면에서 볼 때 안정적이어야 한다. Y-자 모양으로 공여부를 작도함으로서 여러 가지 잇점을 얻을 수 있었다. 첫째, 구각부(mouth corner)에 위치한 공여부의 모양을 일치시킬 수 있었다. 특히 구각부(mouth corner)의 돌출(bulging)로 인한 견이(dog ear)의 발생을 방지할 수 있었다. 둘째, 피판을 넓게 펼침으로 수혜부의 결손이 피판의 크기보다 커도 결손부위를 메꿀 수 있었다. 피판경이 3.5 cm인 것은 Y자 형태로 작도함으로서 4 cm 이상의 크기를 메꿀 수 있는 공여부의 효과를 얻을 수 있었다. 셋째로 자연스러운 일차봉합이 가능하였다.
   협부의 순응도는 첫 2개월 간은 감소하나 장기적으로 보아서는 크게 영향을 미치지는 않는다. 특히 저작운동이나 연하운동은 장애를 거의 받지 않는다. 초기에 이 피판은 림프관 울혈과 협근의 부피등으로 약간 두툼하게 보일 수도 있으나 이는 혀의 운동에 의한 마사지 효과와 협근의 위축으로 호전된다.
   피판의 회전 반경(arc of rotation)은 상악돌기의 후방에 축을 두고 있다. 이는 경구개의 전방 1/3까지 미치고, 반대쪽 상악의 후방과 하악 체부의 견치 수준까지 도달한다. 구개부의 연장을 위해 절개선이 경구개와 연구개의 만나는 부분까지 연결되어 구개와 경구개의 후방연을 따르는 근의 종지(insertion) 부위에서 절개되어 중앙부에서 봉합된다. 그러므로 이 피판은 180도 회전할 수 있으며 대구치 후방 부위를 거쳐 전위시킬 수 있다.
   후방에서 기시한 협근근점막피판은 주로 협부동맥과 안면동맥의 후협부분지로부터 혈액공급을 받으며 구개, 인두벽, 치조골, 구강저 등을 재건하는데 쓸 수 있고 전방에서 기시한 협근근점막피판은 주로 안면동맥의 전방 협부 분지가 혈관경으로 경구개 전방, 치조골, 상악동, 비저, 비중격, 구순, 안구 등의 재건에 쓸 수 있다. 저자들의 경우 구강내 종양인 편도암, 인두 후방 종양등에 협부 점막피판을 적용시킬 수 있었다. 그러나 협근 근점막 피판의 거상시 스텐센씨 관의 개구부에 손상을 줄 수 있으며 근육의 후방 반쪽으로 가는 혈관경의 기시부가 익돌하악봉선 전방 0.5~1.0 cm 정도에 위치하므로 기술적인 어려움이 있을 수 있다.
   협근 근점막피판의 장점은 첫째, 구강내 결손을 재건하기 위한 유용한 구강내 근점막 피판으로 자연스러운 조직 표면을 보일 수 있으며, 수축이 적어 정상적인 기능을 회복할 수 있게 하는데 아주 유용하다. 또한 점막이 항상 점액을 분비함으로써 피판의 표면이 건조해지지 않고 창상치유가 빠르다. 둘째, 이중의 혈관공급을 받으므로 신뢰성이 뛰어나고 자유로운 모양을 만들 수 있고 회전반경의 범위가 매우 크다. 셋째, 혈관경으로 된 도상 피판이므로 미세수술이 필요한 유리피판술 같은 기술적인 어려움이 없으며 수술시간이 짧다. 넷째, 피판내에 협부신경이 포함되어 있어 감각을 느낄 수 있다.¹²⁾ 다섯째, 구개 범거근(levator veli palatini)와 인두 수축근과 같은 근육의 기능 재건이 가능하다. 여섯째, 구강내 재건을 재건하기 위한 유동성이 매우 크다. 일곱째, 같은 수술부위인 구강내에서 수술이 이루어지므로 공여부의 이환률을 줄일 수 있고, 치료도 간편하며 구강내에 반흔이 생기므로 외형상의 이상도 발생하지 않는다. 단점으로는, 4 cm 이상의 큰 결손에 사용할 수 없고, 입안의 협근을 이용하는 수술이므로 바람불기, 특히 관악기 연주자와 같은 사람에 있어서는 수술후 기능이 예전과 같지 않음을 주지시켜야 할 것이다. 또한 스텐센씨관에 손상을 줄 수 있으므로 수술전 반드시 표시하여 피판의 거상이나 봉합시 손상을 주지 않도록 각별히 주의하여야 한다. 그러나, 이상과 같이 단점에도 불구하고, 많은 장점을 가지고 있는 근점막 피판이므로 구강내 재건시 유용하게 사용할 수 있을 것으로 보인다.

결     론

   협근 근점막 도상피판은 구개부의 점막 결손이나 그 주변부위의 점막을 포함한 조직의 결손을 덮어주기 위한 유용한 피판으로 선택적인 경우에 한하여 쓸 수 있다.
   협근 근점막 피판은 문헌상 주로 구개 결손의 재건에 이용되어 왔으나, 저자들은 다양한 구강내 결손에 이를 적용하였다. 이 피판은 일차 봉합이 불가능한 4 cm 이하의 구강내 결손시 유리 피판술을 이용하지 않으므로 수술 시간 및 입원 기간을 줄이고 유리 피판술에서 야기될 수 있는 여러 합병증 및 공여부의 이환을 피할 수 있었으며, 기술적인 어려움이 유리피판술에 비하여 덜하였으며, 정상 구강 조직과 동일한 점막으로 결손을 피복함으로써 피판 구축을 줄이고, 보다 정상에 가까운 구강 기능을 유지할 수 있었다. 이와 같이 협근 근점막 피판은 구강내 결손의 재건시 유리 피판술 대신에 유용하게 사용할 수 있는 근점막 피판으로 다른 피판과 비교할 때에 더욱 유용하게 응용될 수 있을 것으로 고려되어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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