교신저자：주호범, 602-702 부산광역시 서구 암남동 34  고신대학교 의과대학 이비인후과학교실
                 전화：(051) 240-6470 · 전송：(051) 245-8539 · E-mail：drju2@yahoo.co.kr

서     론

   간세포암은 폐, 유방, 임파절, 위장관, 뼈, 신장, 부신에 주로 전이된다.¹⁾²⁾ 현재까지 간세포암에서 비강과 부비동에 전이된 경우는 드물게 몇 례가 보고되고 있다.³⁾⁴⁾ 간세포암 환자에서 비출혈을 호소시, 부비동내시경 검사와 방사선 검사가 병행되어야 하며, 방사선 검사에서 팽창성의 골융해성의 과혈관성병변(expansile, osteolytic, hypervascular lesion)이 보이면 전이성암을 의심하여 조직검사가 요구된다.⁵⁾ 저자들은 최근 비출혈을 주소로 하는 56세 남자 환자에서 사골동에 발생한 전이성 간세포암을 경험하였기에 보고하는 바이다.

증     례

   56세 남자환자가 수일간의 좌측 비출혈과 전신쇠약을 주소로 내원하였다. 환자는 3개월전 전신쇠약으로 타병원 방문하여 간생검으로 간세포암으로 진단받고, 치료했던 환자로 좌측비출혈이 반복되고, 보호자가 간치료를 원하여 본원으로 전원되었다. 과거력상 고혈압으로 진단받고, 약물투여중인 것외에는 특이 사항이 없었다. 이학적 소견은 비내시경에서 좌측 비강의 중비갑개와 비중격이 만나는 부위에 궤양성과 출혈성경향의 종물이 관찰되었다(Fig. 1). 부비동 전산화 단층촬영상 좌측사골동에 과혈관성의 연부조직음영이 가득 차 있는 양상이었으며(Fig. 2A), 복부 전산화 단층촬영상 우측엽에 경계가 불분명하고, 큰 혼합된 연부조직음영이 관찰되었다(Fig. 2B). 경동맥 혈관촬영술에서는 좌사골동부위의 혈관의 과도한 조영이 관찰되었다(Fig. 3A and B). 외래에서 비강내 중비갑개 부위에서 조직검사를 시행하여 전이성 간세포암으로 진단되었다(Fig. 4A and B). 3주간격으로 6차례 Epirubicin 80 mg의 약물화학요법을 시행하려 하였으나, 전신상태가 좋지 않아 한 차례만 시행하고 중단하였고, 비출혈 조절을 위해 경동맥 혈관 촬영술을 통해 색전술을 시행하려 했으나, 안동맥까지 연관되어 실명의 위험이 있어 시행하지 못하였다. 그후 사골동병변에 4050 cGy의 고식적 방사선 치료를 시행하였다. 퇴원후 비내시경상 병변은 더 진행되는 양상을 보였고, 추적관찰 4개월만에 간출혈로 사망하였다.

고     찰

   비강, 부비동에 전이한 간세포암에 대한 현재까지의 문헌을 살펴보면 간세포암에서 접형동으로 전이된 경우가 2예로, 1966년에 Urvoy³⁾가, 1985년에 Waxman⁴⁾이 각각 1예씩 보고하였다.⁶⁾ 비강으로 전이된 경우는 전세계적으로 1984년에 Alan. F⁷⁾에 의해 1예 발표되었지만 저자가 조사한 바에 의하면 국내에서 사골동에 발생한 전이성 간세포암은 보고된 바가 없다. 환자는 외래 방문시 전신쇠약과 비출혈이 있었고, 이미 조직검사에서 간세포암으로 진단받은 상태였다. 입원당시 환자의 α-fetoprotein level은 851.7 ng/L(normal, <9ng/L)이었다. 사골동과 간의 조직학적 소견으로 전이성 간세포암을 확진하게 되었다. 사골동에서 발생한 종양은 증상과 징후가 다양하고 비특이적이므로 초기에 발견하기가 어려우며, 방사선 검사에서 팽창성의 골융해성의 과혈관성병변(expansile, osteolytic, hypervascular lesion)이 보이면 전이성 부비동암을 의심하여야 한다. 현미경학적으로, 부비동으로의 전이종양은 선암(adenocarcinoma)과 구별이 잘 되지 않는다. 부비동으로의 전이종양에 있어서 조직학적으로 종양세포는 다각형에서 원주형까지 다양한 모양을 지니고 있고, 속이 빈 호산구성의 세포질(cleared, eosinophilic cytoplasm)을 가지고 있다. 핵은 중앙에 위치해 있지만 크기가 다양하고, 세포배열은 지주모양과 선배열(trabecular arrangement and glandular array)을 하고 있고, 이들 배열은 혈관에 의해 분리된 양상을 보인다.⁸⁾ 지주배열을 하는 간세포학적 특징과 함께 담즙(bile)생산의 세포화학적인 증거와 형태는 전이성 간세포암의 진단을 의심하게 한다. 부비강으로의 종양전이의 기전은 여러 논문에서 강조되었다. 대정맥(caval vein)을 통한 종양세포의 역행성 확산(retrograde spread)과 심방계(atrial system)를 통한 폐로의 전이, 그리고, 경동맥 순환을 통한 두경부로의 최종확산 등이 보고되었다. Nahum과 Bailey는 원발성 종양의 부비강전이의 바람직한 경로를 제안했다.⁹⁾ 그들은 종양확산에 있어서 척추정맥총(vertebral venous plexus)의 역할에 대해 강조하였다. 이 체계는 늑간정맥(intercostal vein)과 서로 연결되는 상경막정맥과 전척추정맥(epidural and prevertebral vein)으로 구성되어 있고, 이들 정맥은 밸브가 없어서 Valsalva maneuver시 익돌총(pterygoid plexus)을 통해 종양색전(tumor emboli)이 부비강으로 전해진다고 주장하였다.¹⁰⁾ 사골동으로의 전이종양을 가진 환자의 예후는 단일한 비전이와 잘 국한된 원발종양의 절제를 제외하고는 좋지 않다.¹⁾ 치료로써 사골동 전이가 있는 저자의 증례에서는 고식적으로 항암화학요법, 방사선요법의 병용치료를 시행하였으나 병변은 더욱 진행되는 양상이었고, 결국은 간출혈로 사망하였다. 이와 같이 부비동에 발생한 전이성 간암은 초기 진단과 적극적인 치료에도 불구하고 예후가 불량하다. 부비강 종양의 평가때 전이암이 의심되는 소견이 보이면 원발종양이 발생할 수 있는 위치를 평가하는게 중요하고, 적극적인 치료가 필요하다 하겠다.¹¹⁾

1. Homer JJ, Jones NS. Renal cell carcinoma presenting as a solitary paranasal sinus metastasis. Journal of Laryngology and Otology 1995;109:986-9.

2. Bernstein JM, Balogh K. Metastatic tumors to the maxilla, nose and paranasal sinuses. Laryngoscope 1966;76:621-50.

3. Urvoy M, Turquois JP, Salmon D, Bourdiniere J, Grosbois B, Lucas J, et al. Hepatome revele par une metstase orbito-sinusienne. Bulletin de la Societe d'ophtalmologie de Paris 1981;67:657-9.

4. Waxman JS, Seife B, Waxman M. Hepatocellular carcinoma presenting as a sphenoid sinus metastasis. Mount Sinai Journal of Medicine 1985;52:221-4.

5. Valvassori Galdino E. Imaging of the head and neck. New York: Thieme Medical Publishers Inc.;1995. p.325-6.

6. Sim RST, HKK Tan, ERCSl, ER, CS Ed. A case of metastatic hepatocellular carcinoma of the sphenoid sinus. Journal of Laryngology and Otology 1994;108:503-4.

7. Alan F, Frigy MD. Metastatic hepatocellular carcinoma of the nasal cavity. Arch Otolaryngol 1984;110:624-7.

8. Luna LG. Manual of Histologic staining methods of the armed forces institute of pathology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill Book Co.;1968. p.174

9. Nahum AM, Bailey BJ. Malignant tumors metastatic the paranasal sinus. Laryngoscope 1963;73:953-72.

10. Batson OV. The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastasis. Ann Surg 1988;112:138-49.

11. Miyamoto R, Helmus C. Hypernephroma metastatic to the head and neck. Laryngoscope 1973;83:898-905.