교신저자：이원상, 120-749 서울 서대문구 신촌동 134 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   전정재활 운동치료의 목적은 불충분한 보상작용으로 만성적인 어지러움증을 호소하게 되는 경우 기능적으로 환자의 평형능력을 증대시켜 일상생활의 활동성과 신체 동요 조절 능력을 향상시키며 보행이나 이와 관련된 운동중의 안전을 도모하며 환자의 증세, 즉 어지러움증을 감소시키는 데 있다.¹⁾ 처음으로 운동요법을 통한 전정 재활치료를 시도한 이는 Cawthorne과 Cooksey²⁾이며 이후 Telian 등,³⁾ Cohen,⁴⁾ Horak FB 등¹⁾이 유사한 원리, 즉 전정 적응기전을 촉진시키고 대치효과를 증대시키는 원리에 의한 재활치료를 시행하여 기술한 바에 의해 재활치료를 받은 환자에서 유의할만한 증상의 호전을 보여 물리 치료는 회복되지 않는 편측성 전정질환의 중요한 치료방법으로 주목받게 되었다. 그러나 급성 편측 전정기능 장애 환자를 대상으로 한 전정재활치료의 결과를 분석한 논문은 그 수가 적고, 표본 집단의 수가 적으며, 각 연구 대상의 추출 과정에서 일관성이 결여되어 있는 경우가 대다수이다. 특히 비교집단을 선정하여 치료효과를 분석한 논문은 없는 실정으로 재활치료의 효과를 판정하기에는 무리가 있다. 따라서 저자들은 이러한 문제점을 배경으로 급성 전정기능소실이 유발된 환자에서 전향적으로 전정재활치료를 시행하여 현기증 개선과 평형장애의 회복과정에 미치는 효과를 알아보았다.

대상 및 방법

대  상
   1997년 1월부터 1998년 10월까지 연세대학교 이비인후과에서 급성편측전정기능소실이 유발되었다고 진단받은 24예의 환자를 대상으로 전향적 연구를 하였다. 환자는 수상 후 최소 2개월 이상 지속적인 운동유발성 어지러움증을 호소하였으며 이러한 어지러움증이 시간 경과에 따른 호전이 충분치 않다고 주관적으로 판단한 환자들이었다.
   대상자는 심각한 내과적 질환을 앓고 있거나 투약 중인 환자는 제외하였다. 전정기능의 평가는 모든 환자에서 전정기능소실을 유발한 원인으로 제공된 시술 전, 후에 냉온반응검사, 회전의자 검사를 시행하여 급성 편측전정기능소실을 확인하였고 반대측의 전정기능은 정상인 환자들만을 추출하였다. 무작위로 12명을 대조군으로, 12명을 재활치료군으로 분류하여 연구를 시작하였다. 전체 24명중 남자는 15명, 여자는 9명으로 구성되었고 치료군의 대상 환자는 12명으로 남자 7명, 여자 5명이었으며, 평균 연령은 56.4세였고 대조군은 남자 8명, 여자 4명으로 구성되었고 평균 연령은 59.2세였다. 치료군에서 편측에 전정기능소실을 유발한 원인은 화학적 미로절제술이 6예, 편측 청신경종양절제술이 4예, 미로염이 2예였으며 대조군은 화학적 미로절제술이 12예로 모두 지속적인 어지러움증을 호소하였다.

전정 재활 치료
   재활치료는 구체적인 프로그램으로 Johns Hopkins 및 Miami 의과대학에서 시행하는 방법을 기본으로 하여 변형된 protocol을 채택하였다.⁵⁾ 이 프로그램은 치료자에 의한 교육이 이루어진 후 연속적인 치료효과 증진을 위해 집에서의 자가 훈련을 도모하는 형태의 치료로 적응운동(habituation exercise)을 통해 운동 유발성 증상을 경감시키고 평형운동(balance excercise)으로 감각 및 운동조절기전의 회복을 도모하였으며 중추보상작용의 유지를 위해 매일 도보를 시행토록 교육하였다. 상지 및 하지 훈련은 앉은 자세에서 견관절, 고관절, 발목관절의 운동을 시행하도록 하였고 일상생활에서의 운동에서 시행하도록 권유하였다. 치료군의 환자들은 각각의 재활운동을 집에서 할 수 있도록 훈련시켰고 1회의 치료시간은 약 20분에서 30분으로 하루에 2번씩 매일 시행하도록 하였고 각각의 운동치료 후 시행 여부, 운동 기간, 어지러움증의 유발정도 등을 자가 기록지에 기술하도록 했다. 운동치료 중 어지러움이 심할 경우 중단하도록 하였고 그 증세가 완화되었을 때 다시 진행하도록 하였다. 재활 치료는 총 8주간 시행하도록 하였으며 치료도중에는 증상의 완화를 위한 투약이나 다른 조치는 취하지 않도록 하였다.

평  가
   치료효과는 객관적인 방법과 주관적인 방법으로 평가를 시도하였다. 객관적인 평가방법으로 Equitest device(EquiTest, NeuroCom international Inc.)를 사용하여 sensory organization test(SOT)를 시행하였다. 개체간 비교를 위해 전체 Equiscore를 합산하여 평균값을 구했으며 객관적 상태 평가의 지표로 이용하였다. 주관적 평가방법으로는 Motion Sensitivity Quotient(MSQ score)와 Dizziness Handicap Inventory(DHI score)를 채택했는데 전자는 선 자세, 앉은 자세, 자세 변화에서 어지러움증이 유발되는지를 묻고 가장 심할 경우 3점을, 전혀 유발되지 않을 경우 0점을 부여해서 합산한 후에 최고치로 나누어 백분화하였고 후자는 환자의 물리적(7문항), 감정적(9문항), 기능적(9문항)인 세 환경에서 어지러움증에 의한 활동의 제약을 설문조사를 통해 빈도순으로 빈번할 경우 3점에서 0점까지를 부여한 후 합산하여 최대 제약시에 100점을, 전혀 제약이 없을 시에는 0점을 부여하였다. 모든 환자에서 치료 시작 전 현기증에 대한 설문조사(DHI)와 motion sensitivity quotient(MSQ)를 측정하였으며 전기안진검사, 동적자세검사, 회전의자검사 등 전정기능검사를 시행하였다. 대상 환자에서는 치료 시작 후 최초 1개월간 1주 간격으로, 이후 1개월간 2주 간격으로, 이후 1개월 후에 외래에서 MSQ score, DHI score와 자세반응검사(Euiscore)를 통하여 총 8회 전정기능의 상태를 평가하였으며 치료 3개월 후에 평가한 후 종료하였다.
   대조군의 환자는 급성전정기증 소실을 유발시키기 전에 현기증에 대한 설문조사와 MSQ 및 전정기능검사를 측정하였고 소실 유발 후 3개월 후에 외래에서 MSQ, 설문조사와 자세반응검사를 통하여 편측전정기능의 회복정도를 측정하였다. 통계분석은 치료군과 대조군의 전정기능 상태를 비교하기 위해 paired t-test를 이용하였고 각 집단의 치료 전후 차이를 확인하기 위해 χ²-test를 이용하였다.

결     과

동적자세검사(Dynamic posturography)
   치료군중 12명중 1명을 제외한 모든 환자에서 Equiscore의 증가를 확인할 수 있었다(Fig. 1A). 대상군과 대조군의 치료전 Equiscore의 평균에는 통계학적 차이가 없었고 대상환자의 치료전과 치료후의 Equiscore는 평균 12.17의 증가를 보였으며 치료를 받지 않은 대조군에서도 12명중 8명에서 Equiscore의 증가를 보였으나 이 대조군의 Equiscore의 증가량과 비교해 볼 때 치료군의 score 증가량은 유의한 통계학적 차이를 보였다(χ²-test, p<0.05). 대체로 치료전 Equiscore가 낮은 환자일수록 증가량이 큰 경향을 보이고 치료전 score가 높은 환자는 완만한 상승세를 나타내었다. 시간추이에 따른 score의 변화는 대체로 점진적인 상승을 보이고 있으며 총 추적 기간 중에 유의하게 차이를 보이는 구간은 없었다. 그러나 치료 2개월 이후의 변화는 다소 감소되는 양상을 보였으며 plateau형태로 관찰되었다(Fig. 1B).

Motion Sensitivity Quotient(MSQ)
   주관적 설문조사결과인 MSQ score는 치료를 시행받은 집단에서 12명중 8명에서 호전됨을 알 수 있었고 평균 1.58의 감소를 볼 수 있었으나 대조군에서의 변화는 평균 0.16의 오히려 증가됨을 보였다. 그러나 양 집단 모두에서 높은 표준편차를 나타내어 치료군에서의 치료 후 결과는 통계학적 유의성을 획득하지 못했으며 또한 두 집단간의 차이 역시 통계학적 의의를 획득하지 못했다(Fig. 2). 시간 추이에 따른 score의 변화는 Equiscore와는 달리 전체적으로는 완만한 양상을 보였으며 대체적으로 치료기간 중 지속적으로 감소되는 양상을 관찰할 수 있었다.

Dizziness Handicap Inventory(DHI)
   DHI score에서도 재활치료 시행집단에서 2명을 제외한 모든 환자에서 객관적인 감소를 나타냈으며 시행받지 않은 집단에서도 3명을 제외하고는 모두 시간이 경과하면서 감소된 양상을 보였다(Fig. 3). 치료군에서의 치료 전·후 차이는 평균 - 17.5이었고 대조군에서는 평균 -3.75를 나타내었다. 이 결과에서는 각 개체의 편차가 두드러지게 나타났고 시간의 변화에 따른 그래프에서도 심한 변동을 볼 수 있었다. 두 집단의 감소량에서 치료군에서 더욱 확연한 score의 감소를 나타냈지만 통계학적 차이는 없었으며 각 집단의 치료 전·후 차이에서도 통계학적 유의성은 없었다.

고     찰

   전정재활치료의 적응증은 말초성이든 중추성이든 전정기관의 병변에 의해 유발된 어지러움증 혹은 평형장애를 가진 모든 경우라고 할 수 있다. 환자의 선택시 고려해야 할 가장 중요한 사항은 환자의 현재 전정기능 상태가 자연 보상작용이 종료된 상태이어야 한다는 것이다.
   그러나 이 경우도 진행되어 비활동성이며 일측 또는 양측의 전정기능저하만 남아 있는 경우는 전정재활치료의 적응이 될 수 있다. 1990년에 Jacobson과 Newmen은 Dizziness Handicap Inventory(DHI)를 개발하여 전정기관의 장애가 일상생활의 여러 측면에 미치는 영향을 평가하였는데 환자의 감정적, 기능적, 물리적 측면에서 전정기관의 장애에 의한 영향을 25문항의 자기설문조사를 통하여 측정하였다.⁶⁾ 또한 그들은 치료효과 혹은 질병진행에 의한 유의한 변화를 판단하기 위해서는 최소 18점의 점수변화가 필요하고 DHI score의 변화는 자세반응검사(posturography)의 결과와도 상관관계가 있다고 보고하여 DHI score의 임상적 유용성을 도입하였는데 DHI에서 0점은 어지러움증에 의한 일상생활의 handicap이 없음을 의미하며 저자들의 연구에 의하면 75%의 환자에서 재활 치료후 DHI score가 호전되었고 평균 17.5점의 점수변화가 있었으며 15점 이상 유의하게 감소한 경우도 12명 중 3명(25%)에서 관찰되었다. 비록 대조군과의 비교에서는 통계학적 차이는 획득하지 못했으나 재활치료가 환자에서의 일상 혹은 사회생활의 적응에 도움을 주었으리라고 생각할 수 있다.
   그러나 이러한 점수변화는 전술한 외국 문헌의 결과와는 달리 통계학적 의미를 부여할 만큼 크지 않았고 이는 표본 개수의 한계에 의한 각 환자의 높은 표준편차와 상관이 있으리라 생각되며 사회 경제학적 측면 및 인종간 차이에 대한 측면을 더욱 분석해야 할 것이다. DHI score를 육체적, 감정적, 기능적 측면에서의 점수로 세분했을 경우에도 통계학적인 의의를 획득하지는 못했으며 치료를 받지 않은 군에서는 시간추이에 따른 주관적인 증상호전이 뚜렷하지 않았지만 치료군과의 통계학적인 차이는 없었다. 전정안운동계 이외에 시성, 체성, 미로성 자극을 조합하여 개별적 및 종합적으로 지각계와 운동계의 기능의 회복을 평가하는 방법으로 동적자세검사를 시행하였는데 Horak 등¹⁾의 동적자세검사를 통한 재활치료 효과 분석은 중추 보상작용이 충분 혹은 불충분한 경우에도 motion sensitivity와 dizziness handicap을 감소시킴으로써 보다 빠르고 완전한 전정기능 회복을 도모할 수 있다고 하였다.
   Masatsugum 등⁷⁾은 전정재활치료가 말초 구심성 신경섬유에서의 정보를 이용하여 체위안정성(postural stability)뿐만 아니라 체위전략(postural strategy)에도 도움을 준다고 보고하였다. 저자들의 연구에서도 92%에서 Equiscore의 향상을 볼 수 있었으며 특히 주관적 검사에서 악화를 보인 3명의 환자에서 모두 점수향상을 관찰할 수 있었다. 이러한 결과는 대조군에서의 자가회복 정도와 비교하여 통계학적 의의성을 획득할 수 있었으며 또한 Equiscore의 변화를 보이지 않은 환자는 주관적 검사에서 증상이 호전됨이 관찰되었다. 본 연구의 한계점으로는 우선 대상개체수가 작아 통계학적 의의를 판명하기 위해서는 큰 차이를 보일 때만이 가능했다는 점과 환자의 자가치료에 대한 순응도를 파악하지 못하였으며 환자의 생활수준이나 활동도, 가정에서의 협조 등에 대한 표준화, 객관화가 이루어지지 않은 점 등은 평가의 신뢰도를 떨어뜨리는 요인으로 작용할 수 있을 것이다.
   따라서 치료효과에 대한 더욱 세밀한 분석과 비교고찰이 요구되고 결과에 대한 측정 도구인 설문조사 방법이 우리나라에 적합한지에 대한 표준화를 시행하는 것이 바람직하나 치료전후에 나타난 효과적인 치료결과로 보아 크게 영향을 미치는 주된 요인은 아니라고 생각되었다. 즉 이러한 여러 문제점을 고려하더라도 보상작용이 불완전한 환자에서 전정재활치료는 대조군의 환자와 비교해서 의미 있는 차이가 있는 치료 결과를 보임을 알 수 있었다.

결     론

   전정재활치료의 효과는 환자의 상태와 순응도 및 질병의 안정도와 상관관계가 있으나 적응이 되는 환자일 경우 급성기가 지난 상태에서의 재활치료는 치료를 받지 않은 환자와 비교할 때 증상의 호전을 관찰할 수 있었으며 재활치료는 특히 환자의 일상생활로의 복귀에 괄목할 만한 좋은 치료방법이며 일차적으로 권장할만한 치료방법으로 생각된다.

1. Horak FB, Rycewicz CJ, Black FO, Cook AS. Effect of vestibular rehabilitation on dizziness and imbalance. Otolaryngol Head and Neck Surg 1992;106:175-80.

2. Cawthorne T. The physiologic basis for head exercises. Journal of chartered society of Physiotherapy 1944;29:106.

3. Telian SA, Shepard NT, Smith-Wheelock. Habituation therapy for chronic vestibular dysfunction: Preliminary results. Otolaryngol Head and Neck Surg 1990;103:89.

4. Cohen H. Vestibular rehabilitation reduces functional disability. Otolaryngol Head and Neck Surg 1992;107:638-43.

5. Baloh WB, Halmagyi CM. Vestibular rehabilitation Disorders of vestibular system. New York Oxford university Press;1996.

6. Cook AS, Horak FB. Rehabilitation strategies for patients with vestibular deficits. Neurologic Clinics 1990;8:441-57.

7. Masatsugu A, Yukio W, Katsuttoshi S. Effects of vestibular rehabilitation on postural control. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997;Suppl 528:116-20.