교신저자：조중생, 130-702 서울 동대문구 회기동 경희대학교 의과대학 부속병원 이비인후과학교실
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서     론

   최근들어 산업화된 국가에서 아토피성 피부염 또는 그 외의 아토피 질환의 유병률이 증가하고 있는데 이것은 유전적인 요소 이외에도 후천적으로 원인 알레르겐이나 비특이적 환경 요인에 대한 노출의 증가때문인 것으로 알려져 있다.¹⁾²⁾
   아토피는 국소뿐 아니라 전신 질환의 일부로 발현되는 질환으로 알려져 있다. 아토피성 피부염은 아토피 질환 중 가장 먼저 나타나는 질환으로서^1)3)4)5) 알레르기성 비염, 천식 등으로 발전되는 소위 알레르기 행진(allergic march)에 대해 여러 연구가 시행되어 왔다.²⁾⁶⁾
   하지만 국내에서는 아토피성 피부염과 알레르기성 비염과의 상호 관련성과 그 발현율을 알아본 연구가 전무한 실정이다. 이에 저자들은 아토피성 피부염 환아에서 비(鼻)알레르기 반응검사에 반응하는 정도를 살펴보아, 아토피성 피부염에서 알레르기성 비염과 같은 알레르기성 호흡기 질환과의 관련성을 살펴보고자 이 실험을 시행하였다.

대상 및 방법

   1997년 11월부터 1999년 11월까지 경희의료원 피부과를 방문한 환아 중 소양감, 연령에 따른 피부 병변의 분포와 양상, 만성 또는 재발성 피부염, 조기발병, 아토피의 개인력, 가족력 등 Hanifin과 Rajka의 진단 기준⁷⁾(Table 1)에 의거해 아토피성 피부염으로 진단을 받은 80명을 아토피성 피부염군(이하 아토피군)으로 정하였다. 환아들 중 실험 전 1개월 동안 전신적 혹은 국소적 스테로이드 치료를 받았거나 항히스타민제를 복용한 환아는 제외하였다. 대조군은 편도절제수술을 위해 이비인후과에 입원한 건강한 소아 중 피부과 진료를 통하여 아토피성 피부염이 없다고 진단받은 80명의 소아를 설정하였다. 평균 연령은 대조군에서 7.5±1.5세, 아토피군에서 6.7±1.4세로 통계학적 차이는 없었고, 남녀성비도 차이가 없었다(대조군, 남：녀＝44：36, 아토피군, 남：녀＝46：34). 실험방법은 대조군과 아토피군에서 히스타민을 포함한 30종의 항원(Torii, Tokyo, Japan, Table 2)으로 피부반응검사와 total IgE 측정을 포함한 36 종의 MAST검사(MAST immunosystems, California, USA, Table 3)를 시행하였다. 그 후에 비강통기도 검사를 시행하여 비강용적을 측정하고, 피부반응검사에서 양성반응을 보인 소아에 대해서는 원인항원으로 비유발반응검사를 실시한 후 다시 비강통기도검사를 시행하여 비강용적의 변화를 측정하였다. 피부반응검사에서 음성반응을 보인 소아에 대해서는 House dust mite(D.F, 이하 HDM)로 비유발반응검사를 시행한 후 다시 비강통기도검사를 시행하여 비강용적의 변화를 측정하였다.

피부반응검사
   HDM, Candida, Dog hair. Cat hair, Cockroach 등 29종의 항원 추출물(Torii, Tokyo, Japan, Table 2)과 양성대조액으로 0.1% Histamine 용액을, 음성대조액으로 생리식염수를 대조군과 아토피군의 모든 소아의 등에 한방울씩 떨어뜨린 후 핀으로 얇게 찌르는 피부단자검사를 시행하였다. 20분 후에 팽진 및 홍반의 최장경 및 이에 수직방향인 지름을 측정하여 평균한 값을 반응의 크기로 하고 Histamine 대조와 비교하여 크기가 같은 경우인 3＋ 이상을 양성반응으로 판독하였다.

MAST검사
   House dust mite, Dog hair, Cat hair, Cockroach 등의 흡입 알레르겐과 Cow's milk, Crab, Egg white, Peach, Shrimp, Soybean 등의 섭취 알레르겐이 부착되어 있는 MAST pette chamber(MAST immunosystems, California, USA, Table 3)에 소아의 혈청 1.3 ml를 채우고 실온에서 16~24시간 반응시킨 후 화학발광반응의 결과를 densitometer를 이용하여 정도에 따라 class 0~4로 판독하는데, class 2 이상을 양성으로 판정하였다.

비유발반응검사 및 비강통기도검사
   피부반응검사에서 양성으로 나타난 항원 시액을 묻힌 paper disc를 일측 하비갑개 전단에 부착시킨 뒤 약 15분 경과 후 비폐색, 비루, 재채기 등의 비알레르기 증상의 발현여부를 관찰하였고, 피부반응검사에서 음성으로 나타난 소아에 대해서는 HDM 시액을 묻힌 paper disc로 비유발반응검사를 시행하였다. 비유발반응검사를 시행하기 전에 비강통기도검사(Hood, Eccovision V3.54)를 시행하여 비강의 평균 면적을 측정하였고, 아무것도 묻히지 않은 paper disc로 placebo 실험 후 다시 비강통기도검사로 비강용적의 변화를 관찰하였고, 비유발반응검사 후에 다시 비강통기도검사를 시행하였다. 비강 용적의 변화는 실험 전 측정한 좌우 비강 용적의 합에서 실험 후 측정한 좌우 비강 용적의 합을 뺀 값을 다시 실험 후 측정한 좌우 비강 용적의 합으로 나누는 용적 변화 백분율(percentage range of nasal volume)로 나타냄으로써, 나이에 따른 비강 용적의 차이를 교정하였다.

통계학적 분석
   대조군과 아토피군의 검사결과로 나타난 양성률의 통계학적 차이는 Student-Newman-Keuls test를 사용하여 p value<0.05일 때 통계학적으로 의미있다고 판정하였다.

결     과

피부반응검사
   대조군에서 80명의 소아 중 20명이 양성반응을 보여 25%의 양성률을 나타냈고, 아토피군의 경우 80명의 소아 중 52명이 양성반응을 보여 65%의 양성률을 나타내어, 통계학적으로 의미있는 차이를 보였다(p<0.01)(Fig. 1). 양성반응을 보인 원인 항원을 분류하면, 대조군에서 HDM에 반응을 나타낸 소아가 18명으로 가장 많았고, Cockroach에 6명, Candida에 4명이 반응을 보였으며 16명이 기타 항원들에서 반응을 나타냈다. 이들 중 한 개의 항원에 반응을 보인 소아는 6명, 2개의 항원에 반응을 보인 소아는 6명, 3개의 항원에 반응을 보인 소아는 6명, 4가지 이상의 항원에 반응을 보인 소아는 2명이었다. 반면 아토피군에서는 HDM에 반응을 나타낸 소아가 38명으로 역시 가장 많았고, Cockroach에 10명, Candida에 6명이 반응을 보였으며 32명이 기타 항원들에서 반응을 나타냈다. 이들 중 한 개의 항원에 반응을 보인 소아는 26명, 2개의 항원에 반응을 보인 소아는 20명, 3개의 항원에 반응을 보인 소아는 4명, 4가지 이상의 항원에 반응을 보인 소아는 2명이었다.

MAST검사
   대조군에서 80명의 소아 중 28명이 양성반응을 보여 35%의 양성률을 나타냈고, 아토피군의 경우 80명의 소아 중 58명이 양성반응을 보여 72.5%의 양성률을 나타내어, 통계학적으로 의미있는 차이를 보였다(p<0.01)(Fig. 1). 양성반응을 보인 원인 항원을 분류하면, 대조군에서 HDM에 반응을 나타낸 소아가 26명으로 가장 많았고, Cockroach에 8명, Dog hair에 6명이 반응을 보였으며 10명이 기타 항원들에서 반응을 나타냈다. 이들 중 한 개의 항원에 반응을 보인 소아는 10명, 2개의 항원에 반응을 보인 소아는 8명, 3개의 항원에 반응을 보인 소아는 6명, 4가지 이상의 항원에 반응을 보인 소아는 4명이었다. 반면 아토피군에서는 HDM에 반응을 나타낸 소아가 44명으로 역시 가장 많았고, Cockroach에 16명, Dog hair에 8명이 반응을 보였으며 36명이 기타 항원들에서 반응을 나타냈다. 이들 중 한 개의 항원에 반응을 보인 소아는 24명, 2개의 항원에 반응을 보인 소아는 24명, 3개의 항원에 반응을 보인 소아는 8명, 4가지 이상의 항원에 반응을 보인 소아는 2명이었다.

비유발반응검사 및 비강통기도검사
   피부반응검사에서 양성반응을 보인 20명의 대조군 환아를 대상으로 시행한 비유발반응검사상 6명의 소아가 비루, 비폐색, 재채기 등의 증상을 나타내어 전체 대조군에서의 비유발반응검사 양성률은 7.5%로 나타났다. 비유발반응검사상 양성을 보인 6명의 소아에서 실험전 측정한 비강통기도검사 결과 비강용적은 9.8±2.56 cm3이었고, 항원을 묻히지 않은 paper disc로 placebo 검사시 비강용적은 8.76±2.91 cm³으로 감소하였으나 통계학적 의미는 보이지 않았다(p>0.05). 하지만 원인 항원을 묻힌 paper disc로 실험 후 비강용적은 3.88±2.14 cm³로 실험전과 비교시 의미있는 감소를 보였다(p<0.01)(Fig. 2). 용적변화백분율로 용적의 변화를 살펴본 결과 또한 placebo 검사시 용적변화백분율은 4.1±12.75%로 통계학적 의미는 보이지 않았지만(p>0.05) 원인 항원을 묻힌 paper disc로 실험 후 용적변화백분율은 34.7±9.31%로 비강용적의 변화를 보였다(p<0.01)(Fig. 3).
   아토피군에서는 피부반응검사상 양성반응을 보인 52명의 소아중 30명의 소아에서 비유발반응검사상 양성반응을 보여 전체 아토피군에서의 비유발반응검사 양성률은 37.5%를 나타내어, 대조군과 비교하여 통계학적으로 의미있는 차이를 보였다(p<0.01)(Fig. 4). 이들 소아에서 시행한 비강통기도검사 결과는 실험전 측정한 비강용적은 8.7±3.13 cm³이었고, placebo 검사시 비강용적은 10.4±3.05 cm³으로 증가하였으나 통계학적 의미는 보이지 않았다(p>0.05). 원인 항원을 묻힌 paper disc로 실험 후 비강용적은 4.69±2.05 cm³으로 실험전과 비교시 의미있는 감소를 보였다(p<0.01)(Fig. 2). 용적변화백분율로 용적의 변화를 살펴본 결과는 placebo 검사시 용적변화백분율은 오히려 19.5±11.92% 증가하였다. 하지만 원인 항원을 묻힌 paper disc로 실험 후 용적변화백분율은 49.4±7.78% 감소로 의미있는 비강용적의 변화를 보였다(p<0.01)(Fig. 3).
   피부반응검사에서 음성반응을 나타낸 소아에서는 HDM을 묻힌 paper disc로 비유발반응검사를 시행한 결과 양성반응을 보인 소아는 없었다. 이들 소아에서 비강통기도검사를 시행한 결과, 대조군에서 실험전 측정한 비강용적은 12.2±2.74 cm³이었고, placebo 검사시 비강용적은 10.7±2.88 cm³으로 감소하였으나 통계학적 의미는 보이지 않았다(p>0.05). HDM을 묻힌 paper disc로 실험 후 비강용적은 11.5±3.22 cm³으로 실험전과 비교시 마찬가지로 의미있는 변화를 보이지 않았다(p>0.05)(Fig. 5). 용적변화백분율로 용적의 변화를 살펴본 결과 placebo 검사시 용적변화백분율은 12.3±9.62% 감소하였고, HDM을 묻힌 paper disc로 실험 후 용적변화백분율은 5.7±7.30% 감소하였지만 의미있는 비강용적의 변화를 보이지 않았다(p>0.05)(Fig. 6). 아토피군에서 실험전 측정한 비강용적은 10.7±2.54 cm³이었고, placebo 검사시 비강용적은 11.7±2.01 cm³으로 감소하였으나 통계학적 의미는 보이지 않았다(p>0.05). HDM을 묻힌 paper disc로 실험 후 비강용적은 11.3±2.43 cm³으로 실험전과 비교시 마찬가지로 의미있는 감소를 보이지 않았다(p>0.05)(Fig. 5). 용적변화백분율로 용적의 변화를 살펴본 결과 또한 placebo 검사시 용적변화백분율은 오히려 13.1±11.15%로 증가하였고, HDM을 묻힌 paper disc로 실험 후 용적변화백분율 또한 5.6±8.15% 증가로 의미있는 비강용적의 변화를 보이지 않았다(p>0.05)(Fig. 6).

고     찰

   아토피란 용어는 천식과 알레르기성 비염에 있어 이미 알려진 과민 반응의 임상 양상을 기술하기 위해 1923년 Coca와 Cooke에 의해 처음 도입되었다.⁸⁾ 일반적으로 아토피란 증가된 IgE 항체 반응의 유전적 소인을 의미하며, 아토피 또는 아토피 상태의 여부는 피부단자 시험상 흔한 흡입 알레르겐에 대한 양성 반응으로 정의한다. 아토피 소인이 있는 사람에게서 원인 항원에 대한 면역 기관의 과민 반응으로 나타나는 질환이 아토피 질환이며 그 임상 양상은 기관지 천식, 알레르기성 비염과 아토피성 피부염 등으로 다양하다.
   아토피성 피부염은 1933년 Wise와 Sulzberger에 의해 처음 명명되어졌고, 아토피성 습진 또는 알레르기성 습진이라고도 불리며, 출생 직후 몇 년 안에 보통 시작되는 만성, 재발성, 소양성, 습진성 발진이다. 발병률은 미국에서 0.7%에서 2.4% 정도로 보고되고 있으며,⁹⁾ 특히 소아에서는 발생 빈도가 더 높아 3%에서 5% 정도에 다다른다고 보고되고 있다.¹⁰⁾
   아토피성 피부염의 진단은 대부분의 환자에서 Hanifin과 Rajka의 진단 기준⁷⁾과 같이 병력과 이학적 소견만으로 충분히 진단할 수 있으며 알레르기 검사는 주로 호흡기 질환과 같은 중요한 알레르기의 동반 유무를 확인하고자 할 때에만 시행한다.¹¹⁾
   알레르기성 비염은 발작성이고 반복적인 재채기, 수양성 비루, 비폐색을 주요 증상으로 하는 비점막의 과민 반응성 질환으로 대개 10세를 전후하여 사춘기 때까지 증상이 나타나는 것이 보통이다. 또한 다른 알레르기 질환과 같이 나타나는 경우가 많으므로 천식이나 아토피성 피부염, 결막염 등의 증상을 보일 수도 있다.
   알레르기성 비염의 진단법에는 크게 체내검사법과 체외검사법이 있으며 전자에는 주로 전신적인 반응을 보는 피부검사법과 국소 반응을 보는 비유발검사법이 있고 후자에는 전신적인 반응을 보는 혈액내 호산구치, 혈청내 총 IgE, 혈청내 특이 IgE 및 국소적 반응을 보는 비즙도말검사법이 있다. 이중 피부반응검사법은 알레르기성 질환의 원인 항원이 무엇인지를 알아내는 가장 간단하면서도 경제적인 방법이지만 원인 항원의 선별을 위한 일차적인 검사법으로서 피부검사에서 양성 반응을 보이는 모든 항원이 알레르기의 원인이 되는 것으로 해석하여서는 곤란하다. 반면 MAST는 피부검사와 상관성이 높고, 특이성이 높아 확진 검사로 유용한 반면 민감도가 낮아 알레르기성 비염의 원인 항원을 찾는 선별 검사로는 적당하지 않다.¹²⁾ 본 실험에서는 이들 검사법의 단점을 보완하기 위하여 두 검사를 함께 시행하였으며, 또한 국소 알레르기 반응을 확인하기 위하여 비유발반응검사와 비강통기도검사를 같이 시행하였다.
   이러한 아토피 질환은 1892년 Besnier¹³⁾가 아토피성 피부염과 천식, 알레르기성 비염과의 관련성, 가족력 소인 등에 관하여 기술한 이래 그 연관성에 관한 많은 연구가 시행되어 왔다. Ratner 등³⁾은 64명의 소아를 관찰한 결과 아토피성 피부염은 출생후 1년 이내 소아에서 높은 유병률을 보인 반면, 천식과 알레르기성 비염은 2세 이후의 소아에서 많이 관찰된다고 보고하였다. Hansel 등¹⁴⁾도 아토피는 유전적 소인에 따라 소아기에서부터 증상이 나타나는바 아토피성 피부염은 유아기에, 천식 등은 대개 학동기를 전후하여 그 증상이 시작되고, 알레르기성 비염의 경우는 대개 10세를 전후하여 사춘기 때까지 증상이 나타나는 것이 보통이라 보고하였다.
    또한 Van Asperen 등¹⁵⁾은 소아 초기에 IgE와 아토피성 질환의 경과를 관찰하기 위해, 아토피 부모를 가진 57명의 소아를 대상으로 IgE와 아토피성 질환의 경과를 5세까지 추적 관찰하였는데 이중 58%에서 아토피성 피부염, 49%에서 천식, 68%에서 알레르기성 비염이 발병되었다. 아토피성 피부염과 식품 저항 반응은 유아기에 두드러지게 나타났고, 천식은 소아 후기에 주로 나타났으며, 알레르기성 비염은 양시기에 고르게 발병하였다. Gustafsson 등⁶⁾은 아토피성 피부염 환아 94명을 7세까지 추적 관찰하였는데, 3세까지는 1년에 2번씩 병원을 방문케 하여 이학적 검사와 혈액채취를 하였고, 7세까지는 1년에 한번씩 방문케 하여 흡입 알레르겐으로 피부반응검사를 실시하였다. 관찰 결과, 82명의 환아에서 아토피성 피부염은 호전되었으나, 43%에서 천식, 45%에서 알레르기성 비염이 발병되었다고 보고하였다. 한편 Umeki¹⁶⁾는 알레르기성 비염을 동반한 118명의 천식 환자, 아토피성 피부염을 동반한 18명의 천식 환자, 알레르기성 비염과 아토피성 피부염 모두를 동반한 6명의 천식 환자들의 증상을 위주로 한 병력의 연구를 하였다. 그 결과, 알레르기성 비염이나 아토피성 피부염의 증상이 두드러진 시기에는 천식의 증상이 현저하지 않았고 반대의 경우에서도 그 상반된 관계가 성립됨을 관찰하였다. 즉 기관지, 비강내 점막, 피부 등을 포함한 신체내 알레르기가 발생 가능한 여러 부위 중, 어느 한 시기의 현저한 알레르기 반응은 오직 한 부위에서만 발생한다는 알레르기 주기설을 주장하였다.
   본 실험에서도 흡입 알레르겐을 사용한 피부반응검사에서 대조군은 25%, 아토피군은 65%의 양성 반응을, MAST검사에서 대조군은 35%, 아토피군은 72.5%의 양성 반응을 각각 나타내어 의미있는 통계학적 차이를 보였고, 이는 아토피성 피부염 환아에서 알레르기성 비염으로의 진행을 보고한 여러 연구의 결과로 비추어 볼 때, 본 실험의 아토피군 환아의 상당수가 현재 알레르기 비염을 동반하고 있거나 혹은 향후 알레르기성 비염으로 진행할 가능성을 미루어 짐작할 수 있다. 특히 비유발반응검사에서 아토피군의 37.5%가 양성 반응을 나타내어 이미 이들 환아의 비강내 점막은 어떠한 항원에 대해 감작되어 있음을 알 수 있었고, 알레르기성 비염으로의 알레르기 행진이 진행되고 있음을 관찰하였다.
   이외에도 섭취 알레르겐과 흡입 알레르겐에 대한 비교 연구가 시행되어 왔다. Van Asperen 등¹⁵⁾¹⁷⁾은 Whole cow's milk, Egg albumen, Wheat와 같은 섭취 알레르겐과 Dermatophagoides pteronyssinus와 같은 흡입 알레르겐을 사용한 피부반응검사를 통해 IgE 감작을 관찰한 결과, 섭취 알레르겐에 대한 IgE 감작은 유아 초기에 주로 나타났으며 보통 일시적이었다고 관찰된 반면, 흡입 알레르겐에 대한 IgE 감작은 유아 후기에 나타났으며 그 기간은 지속적이었던 것으로 밝혀졌다. 또한 섭취 알레르겐에 감작된 소아들을 2개의 임상군으로 나누어 관찰한 결과, 섭취 알레르겐에만 감작을 보인 소아들은 유아기에 80%에서 아토피성 피부염이 발병한 반면, 알레르기성 비염은 20%, 천식은 1명에서도 발병하지 않았다. 한편, 섭취 알레르겐과 흡입 알레르겐, 모두에 감작된 소아들의 경우에는 천식이 67%, 알레르기성 비염이 50%에서 나타난 반면, 유아기에 아토피성 피부염이 발현되었던 소아는 17%에 불과하였다. 본 실험도 흡입 알레르겐만을 사용한 피부반응검사를 보완하기 위하여 Cow's milk, Crab, Egg white, Peach, Shrimp, Soybean 등의 섭취 알레르겐이 포함된 MAST검사를 시행한 결과, Cow's milk에 2명, Egg white에 2명, Crab에 1명, Shrimp에 1명이 양성반응을 보였으나, 흡입 알레르겐에 대해 더 많은 양성반응을 나타낸 것으로 미루어 볼 때 실험 대상의 평균 연령이 유아기를 지난 6에서 7세 정도의 소아들을 대상으로 실험하였기 때문이라고 보여진다.
   아토피성 피부염에 있어 많은 알레르기 학자들은 아토피성 피부염의 발생기전이 면역체계의 불균형이나 이상으로 인한 것으로 믿기 때문에 원인 항원을 제거하거나 회피함으로써 이 질환의 증상이 호전되고 더 나아가 아토피성 호흡기질환으로의 발전을 막을 수 있다고 주장한다.¹⁸⁾

결     론

   아토피군인 아토피성 피부염 환아에서 피부반응검사의 양성률은 65%, MAST검사의 양성률은 72.5%를 나타내었고, 대조군에서 피부반응검사의 양성률은 25%, MAST검사에서는 35%의 양성반응을 보였다. 이들 양성반응을 일으킨 원인 항원 중 가장 많은 것은 House dust mite였다. 비유발반응검사에서도 아토피군이 대조군보다 더 많은 양성률을 나타냈다. 또한 아토피성 피부염 환아의 37.5%가 비유발반응검사에서 양성반응을 나타낸 것으로 미루어 볼 때, 이들의 비강내 점막은 어떠한 항원에 대해 감작되어 있음을 알 수 있었다.
   마지막으로 아토피성 피부염과 알레르기성 비염이나 천식과 같은 아토피성 호흡기질환과의 관련성을 밝히기 위해서는 더 많은 아토피성 피부염 환아들을 대상으로 하여 장기간의 추적 관찰이 요구되나, 적어도 알레르기 검사에 양성반응을 나타내는 아토피성 피부염 환아들에 있어서 아토피성 호흡기질환으로의 발전 가능성을 항상 염두에 두어야 하며 이에 대한 예방을 간과해서는 안된다.

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