교신저자：추무진, 420-021 경기도 부천시 원미구 중1동 1174번지 순천향대학교 부천병원 이비인후과
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서     론

   두경부에 발생하는 피하기종은 상부 소화기나 호흡기 계통의 공기가 해부학적 공간을 따라 비정상적으로 존재하는 것을 말하며 종종 주변구조물인 종격동(mediastinum)이나 액와(axilla)에까지 파급되는 경우가 흔하다. 이러한 공기의 유출은 시술과 수술, 외상, 증가된 폐포 내 압력 등에 의해 생길 수 있으며, 특별한 원인을 찾을 수 없는 경우를 자발성 피하기종이라 부른다. 이비인후과 영역에서는 기관절개술, 기관 단단문합술, 후두적출술 등의 후두와 기관에 대한 수술이나 시술 후 관찰되는 경우가 많으며, 내시경 수술이나 시술, 경부의 외상 등에 의해서도 생길 수 있다. 그러나, 이러한 외상이나 시술, 수술 등에 의한 원인이 없이 발생되는 경우가 있는데(이하 비외상성；non-traumatic) 이는 주로 해부학적 결손 부위나 폐포내 압력의 상승에 의하여 피하기종이 생길 수 있다.
   저자들은 수술이나 시술, 외상없이 두경부에서 발생하여 주변부까지 파급된 비외상성 피하기종의 임상례에 대해 진단 방법, 치료 및 결과에 대해 비교, 분석하여 향후 치료의 지표로 삼고자 한다.

대상 및 방법

   1995년 7월부터 2000년 6월까지 만 5년간 충북대학교 병원 이비인후과에서 시술, 수술 후나 외상에 의한 경우를 제외한, 비외상성으로 피하기종이 두경부와 주위구조물까지 파급된 환자를 대상으로 환자의 성별, 나이, 발생 시 상황, 증상, 발생 부위와 파급정도, 진단 방법, 치료, 결과 등을 비교하였다. 총 6예 중 남자가 4명, 여자가 2명이었고, 10대 후반이 3명, 20대 중반이 2명, 40대 초반이 1명으로 평균 연령은 24.2세였다. 선천성 안와 내벽 결손으로 생각되는 1예를 제외하고는 모두 10대 후반에서 20대 초반의 젊은 연령층에서 발생하였다(Table 1). 이들을 발생시 상황에 따라 분류하고 증례를 요약하면 다음과 같다.

전구증상 없이 갑자기 생긴 2예

증  례 1：
   17세 남자 환자로 내원 당일 오전 가벼운 복통 있어 소량의 물을 마신 후 갑자기 흉부와 우측 경부에 가벼운 통증과 호흡곤란이 발생되었다. 진찰소견 상 우측 경부에 종창과 염발음(crepitus)이 관찰되었고, 구강, 비강, 인두, 후두에는 특이소견 없었다. 호흡음 및 심음은 정상이었고, 경부와 흉부 단순 방사선 검사와 컴퓨터 단층 촬영(CT) 소견에서 후인두강, 인두주위강, 그리고 상종격동에 비정상적 공기음영이 확인되었다(Fig. 1). 식도 조영촬영과 기관지 내시경에서도 특이소견은 발견하지 못하였고, 6일간 안정가료 후 퇴원하였다.

증  례 2：
   18세 여자 환자로 당일 발생한 경부통과 경부의 운동 제한을 주소로 내원하였다. 내원 이틀 전 환자는 보행 시에 잠깐 목의 통증을 경험한 것 외에는 특이한 병력은 없었다. 진찰소견 상 우측 전경부 쇄골상부에서 하악골 아래까지 염발음을 동반하는 피하기종이 관찰되었고 경부와 흉부 단순 방사선 검사와 CT소견에서 하악하강, 후인두강, 인두주위강, 그리고 상종격동에 비정상적 공기음영이 확인되었으며, 7일간 안정가료 후 퇴원하였다.

무거운 물건을 옮긴 후 발생한 2예

증  례 3：
   19세 남자 환자로 당일 무거운 김치독을 옮긴 후 발생한 가벼운 호흡곤란과 양측 경부의 통증을 주소로 내원하였다. 단순 방사선 검사와 CT에서 후인두강, 인두주위강 및 종격동 상부에 공기음영이 확인되었으며, 6일간 안정가료 후 퇴원하였다.

증  례 4：
   24세 남자환자로 내원 당일 무거운 밤자루를 옮긴 후 발생한 양측 경부의 통증과 종창을 주소로 내원하였다. 단순 방사선 촬영과 CT 소견에서 후인두강, 인두주위강과 종격동 상부에 공기음영이 확인되었고, 7일간 안정가료 후 퇴원하였다.

상부소화기에서의 공기 누출로 생각되어지는 경우

증  례 5：
   24세 여자 환자로 당일 과음하고 오심과 구토(3회) 후 갑자기 인후통과 가벼운 흉통이 있어 내원하였다. 활력징후(vital sign)는 정상이었고 경부에 종창이나 염발음은 관찰되지 않았으나 단순 방사선 촬영에서 후인두강에 비정상적 공기음영이 관찰되었다. 인두에서 생긴 피하기종으로 생각되어 24시간동안 금식과 안정 후 관급식을 시행하고 입원 5일째 시행한 식도 조영 촬영시 Valsalva법을 시행하여 누출이 관찰되지 않음을 확인하고 입원 6일째 퇴원하였다.

비강 내압 증가로 인한 안와 내 공기 누출의 경우

증  례 6：
   43세 남자 환자로 반복하여 세게 코를 푼 후 갑자기 좌측 안와 주위와 안면부에 종창이 발생하여 내원하였다. 비내수술이나 외상의 병력은 없었므며 비출혈도 없었다. 시력은 정상이었고 안구운동 장애도 없었으며, 비강 및 비인두, 구강 및 구인두에도 특이소견은 없었다. CT를 포함한 방사선검사에서 좌측 안와 내부와 협부, 측두와부위(temporal fossa)에 공기음영이 관찰되었으며 안와판 부위의 결손이 의심되었다(Fig. 2). 6일간의 안정가료후 퇴원하였다.

결     과

발생 시 상황
   전구 증상 없이 갑자기 시작된 예가 2예, 무거운 물건을 들어올린 후가 2예, 심한 구토 후가 1예, 심하게 코를 푼 후가 1예였다(Table 1).

증상 및 징후
   증상은 안와내 기종 1예를 제외한 전례에서 경부의 종창과 통증을 호소하였으며, 가벼운 호흡곤란, 흉부의 불편감, 인후통, 연하통을 호소하였다. 안와내 기종의 경우에는 경한 안구통 외에 안구운동 장애나 시력의 저하는 없었다(Table 1).

기종이 발생한 부위
   경부 피하기종이 관찰 된 5예 중 4예에서는 방사선 소견에서 모두 비정상적 공기음영이 경부와 종격동 내에서 관찰되었다. 액와 부위까지 침범한 경우도 1예 있었다. 경부에 발생하여 경부 양측에서 염발음을 느낄 수 있었던 4예 중 2예에서는 진찰소견과 단순 방사선 촬영에서 우측이 더 심한 것으로 보였으나, CT로 확인한 결과 양측이 큰 차이를 보이지는 않았다. 심한 구토 후에 생긴 1예에서는 경부에서 종창이나 피하기종은 관찰되지 않았으나, 경부 측면 방사선 촬영 사진에서 후인두강에 공기음영이 관찰되었고 흉부에서는 정상 소견을 보였다. 안와와 안면부에 생긴 1예에서는 방사선 촬영에서 좌측 안와 내부와 협부, 측두와 부위에 공기음영이 관찰되었다.

진단과 치료 결과
   진단을 위하여 방사선학적 검사로는 경부 연조직 측면 및 전후 단순 촬영, 단순 흉부촬영이 시행되었고 식도조영술, 경부와 흉부 CT, 기관지 내시경 등의 검사가 시행되었다. 안와내 기종에서는 단순 부비동 촬영 외에 ostiomeatal unit(OMU) CT도 시행되었다. 치료는 입원하여 절대적 안정을 취하는 것을 원칙으로 하였고, 구토로 인한 예를 제외하고는 정상 식이를 하였으며 예방적 목적으로 항생제를 투여하였다. 입원기간은 평균 6.2일이었으며 기종의 감소를 단순 촬영으로 추적 관찰하면서 기종이 사라진 것을 확인 후 퇴원하였다. 구토로 인한 예에서는 비위관을 삽입하고 24시간 금식하면서 주의 깊게 관찰한 후 관급식을 시행하고 식도조영촬영을 시행하여 누출 없음을 확인하고 퇴원하였다. 추적관찰은 7개월에서 58개월까지였고(평균 23개월), 전례에서 재발은 없었다.

고     찰

   경부의 피하기종과 종격동내에 생기는 기종은 두경부나 상부 소화기에 대한 시술, 관통 손상, 폐포내 압력이 증가하는 상황 등에서 발생될 수 있다.¹⁾²⁾ 시술의 예로는 내시경을 이용한 수술과 시술, 치과적 시술 등이 있을 수 있고, 이비인후과영역에서는 기관절개술, 기관의 단단문합술, 후두 적출술, 내시경 부비동 수술 후에 관찰될 수 있다. 관통 손상은 손상된 부위에 따라 경부에 국한된 기종을 초래하거나 주변부로 파급을 하며, 폐포내 압력이 증가하는 상황에서는 폐기종 및 종격동 기종이 경부로 연장된 경부 기종을 초래할 수 있다.³⁾ 또한 다양한 원인에 의해서 폐포내 압력이 상승하여 약화된 폐포나 수포(bleb)가 파열되면 폐실질 내로 공기가 유입되고 폐동맥 주위막을 따라 종격동으로 퍼지게 된다(Table 2). 이러한 종격동 내 공기는 근막을 따라 상부로 파급되어 경부기종을 형성하게 된다.³⁾⁴⁾⁵⁾
   자발성 경부 피하기종은 성인보다는 젊은이나 아이들에서 잘 발생하고, 대개 종격동 내 기종과 함께 연관되어 생긴다.³⁾⁴⁾ 여기에서 ‘자발성(spontaneous)’이란 말의 의미는 명확한 병인이 없이 생기는 피하기종에서 사용되어지며 Knott 등⁶⁾에 의하여 처음 보고 되었다. 특이한 과거력이나 명확한 전구 증상을 발견할 수 없었던 증례 1과 Choo 등²⁾에 의하여 보고되었던 1예(증례 2)를 포함한 총 2예에서는 자발성 피하기종으로 생각되어졌다. 다른 4예에서는 외상이나 특이한 과거력이 없이 상부 기관이나 소화기에서 유래된 것으로 보여 이들은 비외상성 피하기종으로 분류하였다. 그러나 자발성인 경우도 이들 구조물의 해부학적 결손의 가능성을 충분히 생각할 수 있기 때문에 이들 모두를 비외상성 피하기종으로 명칭하였다.
   두경부와 종격동내에 생긴 기종의 증상^7)8)9)10)은 경부의 종창, 경부통 및 흉부통, 발성곤란, 연하통, 연하곤란 등이 생길 수 있으며, 진단은 대개 경부와 흉부의 단순 방사선 촬영으로 진단이 쉽게 되며, 환자에 대한 주의 깊은 병력 청취와 임상 증상의 관찰로써 추가적인 시술의 필요성 여부를 결정할 수 있다. 추가적 시술로는 식도와 상부위장관의 조영술이나 내시경검사, 기관기관지내시경 검사, 컴퓨터 단층촬영, 자기공명촬영 등이 추가될 수 있다.¹⁾ 컴퓨터 단층 촬영은 피하기종이 생긴 부위와 정도(volume)를 알 수 있으며 해부학적으로 원인이 되는 곳을 알 수 있는 장점이 있다. 그러나 시술로 인해 기종이 더욱 심해 질 수 있으므로 그 시술의 방법과 시행시기는 주의 깊게 고려되어야 한다.
   기종이 생긴 공간은 저자들의 경우에서 1예를 제외하고는 여러 공간을 침범하였고, 1예에서는 해부학적인 결손부위가 관찰되어 원인이 되는 해부학적 결손부위를 진단하는데는 CT가 매우 유용하였다. 모든 증례에서 단순 방사선 촬영으로 진단이 가능하였으나 CT를 같이 시행하는 것이 기종이 생긴 부위의 정확한 진단과 치료 방침 결정에 도움이 된다 하겠다.
   환자에 대한 치료는 원인이 발견되는 경우는 그 원인에 대한 치료가 일차적이나 원인이 발견되지 않는 자발성 또는 비외상성 기종인 경우에서는 주의 깊은 관찰과 호흡기와 소화기에 대한 이차감염의 예방적 목적으로 항생제의 사용이 추천되나 항생제를 사용하지 않은 몇몇의 증례 보고에서 특별한 합병증이 발생하지 않아 항생제의 사용 여부는 논란의 여지가 있다.^3)12)13) 또 다른 치료방법으로 산소의 투여를 제시하고 있는데 이는 피하기종이 인접조직과의 질소농도 차에 의하여 자연적으로 흡수되나 산소의 투여로 인해 조직 내의 산소 포화도를 높여 상대적으로 기종과의 질소 농도차를 크게 함으로써 기종의 흡수를 촉진하므로 기종의 양을 줄이는데 효과가 있는 것으로 보고되고 있다.¹⁾ 그러나 저자들의 경우에서는 산소는 투여하지 않았고 절대 안정과 예방적 항생제 투여를 시행하여 모두 합병증 없이 치유되었다.
   합병증으로 기도의 폐쇄가 드문 일이라 하더라도 기관 삽관이나 기관절개술의 가능성에 대하여 고려하여야 하며,¹¹⁾ 기관절개술의 경우는 기도 확보 뿐 아니라 심한 피하기종에서 기종의 배출 효과도 있다고 알려져 있다.¹⁴⁾ 종격동내에 심하게 생긴 기종은 폐실질과 심장, 대동맥 등을 압박하여 생명을 위태롭게 하는 경우가 생길 수 있으므로 이에 대한 철저한 대비도 필요하다고 하겠다.

결     론

   두경부에 발생한 비외상성 피하기종은 젊은 남자에서 잘 발생되며 여러 인접한 해부학적인 공간에 다발적으로 발생하였다. 이의 진단에는 단순방사선 촬영과 촉진이 유용하였고, 기종이 생긴 부위과 정도를 정확히 파악하는 데는 컴퓨터 단층 촬영이 매우 유용하였다. 치료로는 안정가료와 함께 예방적 항생제 투여로 전례에서 심폐기능장애 같은 합병증 없이 잘 치유되었고 산소투여는 필요하지 않았다.

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