교신저자：김상윤, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실
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서     론

   비인강암은 두개저와 여러 뇌신경들에 가까이 위치하여 발생하므로 수술적 접근을 통한 치료가 어려운 것으로 알려졌다. 또한 점막하 림프절이 풍부하여 국소침윤이 빈번하고 진단 당시에 경부 림프절 전이가 있는 경우가 많아 방사선 치료가 그 주류를 이루어 왔다.¹⁾²⁾ 방사선 치료 후 국소 재발이 일어난 경우에도 통상적으로는 방사선 조사를 다시 시행하는 방법이 선택되어 왔으나, 방사선 조사에 의해 유발되는 문제점들이 나타날 경우에는 구제치료가 어려웠다.²⁾ 이에 저자들은 방사선 치료 후 국소 재발된 비인강암 2예에서 maxillary swing법과 측두하-이개전부를 통한 측두하와접근술(subtemporal-preauricular /nfratemporal fossa approach)을 통해 구제수술(salvage surgery)을 시도하였기에 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   43세의 여자가 3개월 전부터 촉진된 우측 경부의 3 cm 크기의 종괴로 외부병원에서 시행한 조직검사에서 편평세포암(WHO type 1)의 결과를 보여 전원되었다. 비인강의 우측벽 상부에서 시행한 조직검사에서도 경부종괴와 같은 병리소견을 보여 7370 cGy의 방사선 치료(원발부위 1430 cGy의 근접조사포함)를 시행하였다. 12개월 후 경부에는 재발의 증거가 없었으나 원발부위인 비인강에 국소재발하여 3회의 cisplantin 복합요법과 근접조사를 통한 4070 cGy의 방사선 치료를 병행하였지만 호전이 없었다.
   비인강의 병변은 우측 측비인강와(Rosenmuller fossa)에 위치한 3 cm 크기로 이관개구부를 포함하고 있었고, 구인두와 반대쪽 비인강의 후벽까지 침습된 것이 의심되었으나, 골부와 두개강내로의 침습의 증거는 없었다(rT2N0M0)(Fig. 1).
   Maxillary swing approach법으로 비인강의 원발부위의 병변을 이관의 연골부 및 구개골을 포함하여 모두 제거하였다(Fig. 2). 병변제거에 의해 생기는 비인강 점막의 결손은 비중격점막피판(septal mucosa flap)을 이용하여 재건하였고, 골절시켰던 상악골은 miniplate를 이용하여 동측의 협골, 이상구 아래의 반대측 상악골, 남아있던 상악골의 전두돌기에 각각 고정하였고, 구개골의 절제에 의한 구강상부의 결손은 비강-구강폐색기(obturator)를 착용하게 하여 구강의 기능을 유지하도록 하였다.
   술 후 30개월이 지난 현재 재발 또는 심각한 외과적 후유증의 증거 없이 경과 관찰 중이다.

증  례 2：
   19세의 남자로 양측 경부에 5 cm 크기의 종괴로 내원하였다. 비인강의 후벽에서 발견된 종괴에서 시행한 조직검사에서 미분화암(WHO type 3)의 소견을 보여 7560 cGy의 방사선 치료와 cisplantin 복합요법을 시행하였다. 15개월 뒤 경부에는 재발의 증거가 없었으나 좌측 익구개와(pterygopalatine fossa)에 국소 재발된 소견을 보였다.
   병변은 내·외익구개근에 침범되어 있었고, 난원공을 통해 삼차신경의 하악분지를 따라 두개강내로 침범하였으나 뇌실질 침범의 증거는 없었다(rT4N0M0)(Fig. 3). 측두하-이개전부를 통한 측두하와접근술(subtemporal-preauricular infratemporal fossa approach)로 협골궁(zygomatic arch)을 절제하고 이하선천엽절제술(superficial parotidectomy)을 통해 안면신경의 분지를 박리하여 수술시야에 방해되지 않도록 견인하였다(Fig. 4A). 하악골의 관상돌기(coronoid process) 및 측두골의 저부를 절제하고 난원공 부근의 두개저와 비인강으로 접근하여 측두부위의 뇌경막을 포함한 두개저, 익구개와, 비인강의 원발부위 병변을 제거하였다(Fig. 4B) 절제된 뇌경막의 부위는 측두근막을 이용하여 봉합하였으며, 익구개와 및 비인강의 외측 결손부위는 복직근 유리피판(rectus abdominis free flap)을 이용하여 재건하였다(Figs. 4C and 5). 술 후 14일째 복직근 유리피판의 괴사가 발생하여 광배근 국소피판(latissimus dorsi local flap)을 이용하여 결손부위를 다시 재건하였다. 술 후 근접조사를 통한 5000 cGy 방사선치료와 5-fluorouracil과 cisplantin 복합요법을 2회를 병행한 후 경과관찰 중 국소 재발의 증거는 없었으나 22개월째에 경부에서 재발이 확인되었다.

고     찰

   비인강암의 방사선치료 후 5년 생존률은 약 37~57%로 알려져 있고, 국소재발율은 각 연구들마다 차이가 있으나 18~54% 정도로 알려져 있다.²⁾³⁾⁴⁾ 최근에는 방사선치료 이전에 CT와 MRI를 이용하여 종양의 국소침범 부위에 대한 보다 정확한 사전 정보를 얻을 수 있고, 방사선치료의 시뮬레이션기법이 향상됨에 따라 방사선치료의 성공률도 점차 높아지고 있는 것으로 보고되고 있다.⁵⁾⁶⁾ 그러나 방사선 치료 후 일단 국소재발이 된 경우에는 구제치료 방법들이 많은 문제점들을 안고 있는 만큼 초기 방사선치료의 실패는 그 의미가 크다. 이 경우 추가로 외부조사를 시행하기도 하나 구강건조, 골괴사, 부식치, 뇌하수체 기능저하, 시력저하등의 가능성이 높아지므로 이를 최소화 할 수 있는 근접조사의 방법이 현재에는 자주 시행되고 있다.²⁾⁵⁾⁷⁾ 하지만 근접조사의 경우에는 방사선 영역의 범위에 한계가 있어 병변이 부인두강 이나 측두하와 등을 포함하고 있을 경우에는 시행하기가 어려운 것으로 알려져있다.⁵⁾ 다른 치료 방법으로 radiosurgery, 항암화학요법과 방사선치료의 복합요법 등이 있으나 그 효용성을 논하기에는 신빙성 있는 전향적인 연구가 부족한 실정이다.^8)9)10) 
   수술적 치료로는 과거에는 구개를 절개하거나, 측비부절개(lateral rhinotomy)를 통하여 작은 종양을 제거한 경우가 있었는데, 비인강의 측면에 병변이 있거나, 크기가 보다 큰 대부분의 재발된 비인강암에 있어서는 종양학적으로 안전한 절제연을 얻기위한 수기를 시행하기 위한 시야를 확보하는데 어려움이있었다.¹¹⁾¹²⁾ 최근에는 maxillary swing법, 경이하선-측두골접근법(transparotid-temporal bone approach), 측두하와접근술 등을 적용하여 수술에 의한 손상을 최소화하고 넓은 시야를 확보하면서 종양을 제거할 수 있었다는 고무적인 치료결과가 보고되고 있다.^{13)14)15)16)17)} 
   저자들의 경우에서도 maxillary swing법으로 환측 비인강과 부비인강(paranasopharyngeal space)을 포함하는 넓은 시야를 확보할 수 있었으며 비중격의 후측을 절제함으로써 반대쪽 비인강까지 접근이 가능하여, 첫 번째 증례처럼 비인강에 비교적 제한된 병변에서는 내경동맥을 촉진하여 확인하면서 정상 주위구조물의 큰 손상없이 병변의 en bloc 절제가 가능하였다. 방사선 조사가 있었던 영역에 행해지는 술식이므로 첫 번째 증례와 같은 경우에는 이전의 보고에서 비강-구강 누공 등의 합병증이 보고되었으며,¹⁶⁾¹⁷⁾ 본 증례에서도 누공이 발생하였으나 비강-구강폐색기를 사용하여 일생 생활에 지장은 없었다. 두 번째 증례는 익구개와, 측두하와, 난원공 부근의 두개저를 포함하는 보다 광범위한 병변이었는데 측두하-이개전부를 통한 측두하와접근술로 내경동맥의 큰 손상없이 난원공과, 비인강까지 접근이 가능하였다. 이 경우 안면신경의 전두분지를 제외한 나머지 분지는 이하선천엽절제술을 시행하여 박리한 후 견인하면 수술시야에 방해되지 않으나, 전두분지의 경우는 이개전 절개선 앞쪽으로 피부하 피판을 거상하면서 절단하는 것이 불가피하여 술 후 절단부위를 봉합 재건하였다. 술 후 전두분지는 기능저하를 보였으나 나머지 안면신경 분지의 기능은 정상이었다.
   Maxillary swing법은 비인강에 대한 전측부 접근(anterolateral approach)으로 안면신경등 주요 구조물에 대한 손상을 적게하면서 직접 비인강의 측벽, 후벽 및 연골부 이관의 주위, 부비인강을 노출할 수 있고, 술기도 어렵지 않기 때문에 매우 유용한 술식이다. 그러나, 측두하와 및 익구개와의 외측 부위의 시야확보에는 제한적이다.^12)16)18) 따라서 첫 번째 증례와 같이 비교적 안면의 중앙에 제한된 비인강과 부비인강의 병변에는 maxillary swing 법을 활용하고, 두 번째 증례와 같이 안면의 보다 외측에 위치한 측두하와와 익구개와의 큰 병변에는 술기가 다소 어렵더라도 측두하와접근술과 같은 외측 접근을 시도하는 것이 적절하리라 생각된다. 외측접근을 시도한다면 측두하-이개전부를 통한 측두하와접근술을 시행하는 방법과 보편적으로 사용되어왔던 Fisch등이 보고한 측두하와 접근법 C형(infratemporal fossa approach type C)을 사용하는 방법이 있겠는데, 저자들의 증례에서처럼 병변이 익구개와와 측두하와의 앞부위에 있는 경우에는 굳이 근치적 유양동삭개술(radical mastoidectomy)을 통한 중이의 희생이 없어도 절제연의 충분한 시야확보가 가능하다고 판단되어 측두하-이개전부를 통한 측두하와접근술(subtemporal-preauricular infratemporal fossa approach)이 이용되었다.
   결론적으로 방사선 치료 후 재발된 비인강암에서 첫 번째 증례의 경우와 같이 추가 방사선 치료에 반응하지 않거나, 두 번째 증례의 경우처럼 추가 방사선 조사가 어려운 위치에 병변이 있는 경우, 제한된 병변에서는 본 증례들의 경우에서와 같이 수술적 접근을 통한 구제치료도 고려할 수 있는 하나의 치료 방법이 될 수 있을 것으로 사료된다. 

1. Skinner DW, Hasselt CA, Tsao SY. Nasopharyngeal carcinoma: Modes of presentation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:544-51.

2. Lee AWM, Law SCK, Foo W. Retrospective analysis of patients with nasopharyngeal carcinoma treated during 1976-1985: Survival after local recurrence. Int J Radiat Oncol Bio Phys 1993;26:773-82.

3. Sham JT, Choy D. Prognostic factors of nasopharyngeal carcinoma: A review of 759 patients. Br J Radiol 1990;63:51-8.

4. Yamashita S, Konda M, Hashimoto S. Squamous cell carcinoma of nasopharynx: An analysis of failure patterns after radiation therapy Acta Radiol Oncol 1985;24:315-20.

5. Choy D, Sham JST, Wei WI, Ho CM, Wu PM. Transpalatal insertion of radioactive gold grain for the treatment of persistent and recurrent nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;25:505-12.

6. Orecchia R, Redda MGR, Ragona R, Nassisi D, Jerecszek-Fossa B, Zurrida S. Results of hypofractionated stereotactic reirradiation on 13 locally recurrent nasopharyngeal carcinomas. Radioth Onco 1999;53:23-8.

7. Wang CC. Re-irradiation of recurrent nasopharyngeal carcinoma-treatment techniques and results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987;13:953-6.

8. Kim KH, Sung MH, Chang SO, Byun SW, Lee DW, Kim JY. Combination of Chemotherapy and Radiation Therapy for Nasopharyngeal Carcinoma. Korean J Otolaryngol 1996;39:69-74.

9. Geara FB, Glisson BS, Sauineti G. Induction Chemotherapy followed by radiotherapy versus radiotherapy alone in patients with advanced nasopharyngeal carcinoma. Cancer 1997;79:1279-86.

10. Chua DTT, Sham JST, Hung KN, Kwong DLW, Kwong PWK, Leung LHT. Stereotactic radiosurgery as a salvage treatment for locally persistent adn recurrent nasopharyngeal carcinoma. Head & Neck 1998;21:620-6.

11. Tu GY, Hu YH, Xu GZ, Ye M. Salvage surgery for nasopharyngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:328-9.

12. Hsu MM, Ko JY, Sheen TS, Chang YL. Salvage Surgery for Recurrent Nasopharyngeal Carcinoma. Arch Otolarygol Head Neck Surg 1997;123:305-9.

13. Lee WS, Chun YM, Cho JI, Kwon OH. Surgical Treatment of Nasopharyngeal Carcinoma: Infratemporal Fossa Approach Type C. Korean J Otolaryngol 1993;36:740-6.

14. Shim YS. Treatment of Nasopharyngeal Cancer. Clin Otol 1994;5:155-66.

15. Sekhar LN, Schramm VL. Subtemporal-preauricular infratemporal fossa approach to large lateral and posterior cranial base neoplasms. J Neurosurg 1987;67:488-99.

16. Wei WI, Ho CM, Yuen PW, Fung CF, Sham JST, Lam KH. Maxillary Swing Approach for Resection of Tumors in and around the Nasopharynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:638-42.

17. Morton RP, Liavaag PG, McLean M, Freeman JL. Transcervico-mandibulo-palatal approach for surgical salvage of recurrent nasopharyngeal cancer. Head & Neck 1996;18:352-8.

18. Suarez C, Garcia LA, Fernandez de Leon R, Rodrigo JP, Ruiz B. Infratemporal approaches to nasopharyngeal tumors. Eur Arch Otolaryngol 1997;254(Suppl.1):S165-8.