교신저자：윤주헌, 120-749 서울 서대문구 신촌동 134 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비중격천공이란 비중격의 해부학적 결손을 의미한다. 지금까지 비중격천공의 유병율은 1%가 조금 넘는 것으로 알려져 있으며 여러 원인들이 비중격천공을 일으킬 수 있음을 충분히 주지해야한다.¹⁾ 비중격천공의 원인은 비중격교정술이나 점막하절제술 등의 코수술의 병력이나 안면부외상이 제일 많은 원인이며, 비분무제의 과다사용, 코카인 과다흡입이나 습관적으로 코 안을 후비는 것처럼 만성적인 자극도 원인이 된다.²⁾ 또한 림프종 등의 악성종양, aspergillosis와 mucormycosis같은 진균성 질환, 디프테리아 등의 급성 감염성 질환 그리고 매독, 결핵, 류마티스성 관절염이나 Wegener's granulomatosis 등의 만성 육아종성 질환에서도 생길 수 있다고 알려져있다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 외비함몰도 이와 같은 다양한 원인의 심한 비중격천공에 동반하여 생길 수 있다.
   지금까지 밝혀진 비중격 천공의 기전으로는 첫째, 수술이나 외상처럼 직접적인 손상으로 비중격 결손이 생기거나, 둘째, 감염 또는 전신성 홍반성 낭창(SLE), 류마티스성 관절염같은 자가면역성 질환에서처럼 혈관염이나 혹은 점막의 허혈 및 궤사에 의해 발생하는 것으로 생각하여 왔다.⁵⁾⁶⁾
   그러나 아직까지 급성백혈병환자에서 암세포가 비중격에 침윤하여 비중격 천공이 생겼다거나, 백혈병을 포함한 기타 악성종양의 환자에서 항암제투여중이나 후에 비중격 천공이 되었다는 보고는 없다. 저자들은 최근 급성백혈병 환자에서 항암치료 후에 비중격천공을 동반한 외비함몰이 발생한 3예를 경험하여 그 원인에 대해 후향적으로 분석하여 보고하고자 한다.

증     례

증  례 1：
   9세 여자 환자로 1999년 4월 급성 림프구성 백혈병(ALL)로 진단받고 본원 소아과에서 4주간의 항암치료(remission induction chemotherapy)를 시행받았으며 비배부의 함몰과 빈번한 비출혈, 가피를 주소로 이비인후과로 협의진료가 의뢰되었다. 환자는 치료기간동안 Daunomycin(30 mg, 1회/주, 총 4회), Vincristine(1.8 mg, 1회/주, 총 4회), L-Asparaginase(8000 U, 3회/주, 총 9회) 그리고 dexamethasone(15 mg, 7회/주, 총 28회)을 투여받았으며 2회에 걸친 triple intrathecal therapy(Methotrexate 15 mg＋Hydrocortisone 15 mg＋Ara-C 30 mg)를 시행받았다. 코수술이나 안면부외상의 병력은 없었고 입원중 전기소작이나 비팩킹 등은 하지 않았다. 환자의 비배부 함몰 및 비출혈 증상은 첫 번째 triple intrathecal therapy를 시행한 4주 후에 시작되었으며 동통은 호소하지 않았다. 가피를 제거후 비중격의 앞부분에 0.5×0.5 cm 크기의 천공을 관찰하였고 우측으로 편향된 비중격과, 비배부의 함몰을 관찰할 수 있었다(Fig. 1). 부비동 전산화단층촬영상 코중격 결손 이외의 별다른 특이 소견은 없었으며 천공의 변연부에서 조직검사를 하였으나 암세포는 관찰할 수 없었다.

증  례 2：
   43세 남자 환자로 1999년 5월 급성 골수성 백혈병(AML)로 진단받고 본원 내과에서 항암치료 중이었으며 코막힘과 비출혈을 주소로 이비인후과로 협의진료가 의뢰되었다. 환자는 7일간 Ara-C(188 mg, 7회), Idarubicin(22.5 mg, 3회)의 remission induction chemotherapy를 시행받았으나, 3일후 시행한 골수검사상 완전관해가 되지 않아 7일후 다시 5일간 고용량 Ara-C(1800 mg, 5회), Etoposide(180 mg, 4회), Mitoxantrone(18 mg, 3회)의 consolidation chemotherapy를 투여받았다.
   환자는 처음의 remission induction chemotherapy 5주후에 코막힘, 간헐적인 비출혈외에 농성 콧물과 동통을 호소하였고 비배부에 발적과 압통이 있었으며 이비인후과 내원 당시 양쪽 비강 내에 가피가 차 있었다. 가피를 제거후 비중격천공은 없이 코중격연골의 뒷부분(cephalic portion), 사골의 수직판(perpendicular plate of ethmoid bone)과 서골(vomer)의 앞부분에서 점막이 괴사되어 뼈와 연골이 노출되어 있는 것을 관찰할 수 있었다. 추적관찰 2주 후, 즉 첫 번째 항암치료 시작 7주후에 비배부의 연골부분이 함몰 되었으며(Fig. 2), 비중격 점막의 궤양 및 비중격연골의 괴사가 빠르게 진행되어 비중격의 연골부위와 골부위에 걸쳐 약 2×2 cm의 크기의 천공이 발생하였다(Fig. 3). 부비동 전산화단층촬영상 코중격 결손 이외의 별다른 특이 소견은 없었으며 천공의 변연부에서 조직검사를 시행하였는데 염증세포는 존재하였으나 암세포의 침윤은 없었다(Fig. 4). 과거력상 코수술이나 안면부외상은 없었고 입원중 전기소작이나 비팩킹 등은 하지 않았다.

증  례 3：
   20세 남자환자로 1999년 6월 재발된 급성 골수성 백혈병(AML)으로 내과에서 항암치료중이었으며 코막힘 때문에 이비인후과로 협의진료가 의뢰되었다. 환자는 1998년 2월에 타병원에서 급성 골수성 백혈병으로 7일간 Ara-C(150 mg, 7회), Daunorubicin(70 mg, 3회)의 remission induction chemotherapy를 시행받았으나 완전관해되지 않아 다시 3일간 고용량 Ara-C(3000 mg, 3회), Idarubicin(18 mg, 3회)의 remission reinduction chemotherapy를 시행하여 완전관해 판정을 받았다. 타병원에서의 첫 번째 항암치료 시작 6주 후 코막힘과 비출혈이 있었으나 별다른 치료는 받지 않았으며 같은 해 5월에 골수이식을 시행 받았다. 그러나 1999년 6월 재발되어 본원에서 Ara-C(200 mg, 2회)와 Hydroxyurea(4.0 g, 28회)로 cytoreduction chemotherapy를 받던 중 이비인후과로 내원하였고 연골부위의 외비함몰과 양쪽 비강내에 가피의 형성과, 코중격연골 전하방에 약 1×1 cm의 크기의 천공을 관찰할 수 있었다. 부비동 전산화단층촬영상 코중격 결손 이외의 별다른 특이 소견은 없었다. 환자는 코막힘이 계속 있어왔으나 언제부터 외비함몰이 있었는지 기억하지 못했다. 과거력상 코수술이나 안면부외상의 병력은 없었으며 타병원에서의 기록은 확인할 수 없었으나, 본원 입원중 전기소작이나 비팩킹 등은 하지 않았다.

고     찰

   항암치료 후에 생기는 대표적인 부작용들로는 구강 및 소화기 궤양, 골수억압에 의한 조혈세포의 감소, 간신장손상, 탈모, 장폐쇄, 그리고 정맥염 등이 있다.⁷⁾ 이들 중 혈전정맥염이나 혈관염은 혈류공급이 줄어들게 되어 비중격천공을 일으킬 수 있는 기전의 하나로 생각될 수 있는데, 지금까지 혈관염을 일으킬 수 있다고 알려진 약제로는 Ara-C,⁸⁾⁹⁾ L-asparaginase,¹⁰⁾ 그리고 daunomycin¹¹⁾ 등이 보고되고 있다.
   저자들은 급성 백혈병 환자에서 항암치료후 비중격천공을 동반한 외비함몰이 발생한 3예를 경험하여, 비중격천공이 오는 이유를 조사하고자 하였다. 기전으로 추정할 수 있는 것은, 첫째, 항암치료의 부작용으로 혈관염 혹은 무균성 괴사(aseptic necrosis)가 생겼거나, 둘째, 암세포가 비중격에 침윤되어 있다가 항암치료 후 없어지면서 비중격천공과 외비함몰이 생겼을 수 있다.
   이를 확인하기 위해 세 명의 환자에서 사용된 항암제 종류, 항암치료후 비중격천공이 발생하기까지의 기간, 천공주위에서 점막을 채취하여 암세포의 잔존여부를 후향적으로 조사하였다. 세 환자에서 공통적으로 사용된 항암제는 Ara-C였는데, 문헌 조사 결과 고용량의 Ara-C 투여후 반대쪽 하지에서 조직검사 결과 혈관염을 일으킨다고 보고되어⁸⁾ 유일하게 전신적인 혈관염의 가능성을 제시하였다. 소아 백혈병환자인 증례 1에서는 intrathecal로 30 mg을 2회에 걸쳐 투여하였으며, 증례 2에서는 고용량 Ara-C 1800 mg을 5회 투여하였고, 증례 3에서는 고용량 Ara-C 3000 mg을 3회 투여하였다. 이는 Ara-C가 전신적인 작용 특히 코점막에 혈관염을 유발하여 비중격천공을 일으키는 항암제일 수 있음을 암시한다고 생각한다. 그러나 Ara-C의 합병증 중에 아직까지 비중격천공이 보고된 적은 없어 이의 해석에 주의를 요한다. 그 외에 증례 1에서 심부 정맥혈전(deep vein thrombosis)을 일으키는 L-asparaginase¹⁰⁾와 주사부위의 정맥염을 일으키는 daunomycin¹¹⁾도 사용되었으나 이들 항암제는 전신적이 아닌 국소적인 부작용만 보고되고 있다.
   그 밖에 무균성괴사를 일으킨다고 보고되고 있는 MOAD(Methotrexate, Vincristine, L-Asparaginase and Dexamethasone) therapy¹²⁾나 systemic steroid^13)14)15)도 증례 1에서 사용되었다.
   Ara-C가 septal perforation의 원인을 일으키는 제제로 생각되어 Ara-C가 포함된 항암치료 후에 비중격천공이 발생할 때까지의 기간을 살펴본 결과, 증례 3에서는 알 수 없었으나 증례 1에서는 4주 후, 증례 2에서는 7주 후로 보통 치료 후 약 4~7주 후에 비중격천공과 외비함몰이 발견되었다. 자세하게 관찰할 수 있었던 증례 2에서는 치료 5주 후에 점막의 괴사로 비중격의 연골과 골부위 일부의 노출이 관찰되었다가 점차적으로 빠르게 진행되어 2주 후에 큰 크기의 천공과 외비함몰이 관찰된 것으로 보아 혈관염이 생긴후 혈류공급의 감소로 인한 괴사가 원인일 것으로 추정할 수 있었다. 그러나 조직검사상 혈관염의 증거가 보이지를 않아 이를 증명하기에는 더 많은 증례를 경험하여 연구해 보아야 할 것으로 생각된다. 이때 점막의 괴사가 코점막에만 국한되어 일어난 이유에 대해서는 정확히 설명할 수는 없으나 코점막의 두께가 다른 부위에 비해서 얇아 혈류량의 감소에 민감하게 반응하거나, 코를 풀거나 만지는 등의 작은 외상에 쉽게 손상 받기 때문이 아닌가 생각한다.
   저자들은 비중격천공의 다른 기전으로, 비중격에 암세포의 침윤이 있는지를 알아보기 위해 천공의 변연부에서 점막생검을 시행하여 조직검사를 시행하였으나 암세포는 관찰되지 않았다(Fig. 4). 이 결과는 본 증례에서 암세포의 비중격 침윤이 비중격천공의 원인일 가능성을 배제하고 있다.
   비중격천공은 그 위치상 이비인후과의사가 검사했을 때 비로소 발견되는 경우가 많고 증상이 나타나는 경우가 많지 않기 때문에 초기에 알 수 있는 경우가 쉽지 않다. 저자들이 경험한 증례들은 모두 항암치료 도중 혹은 후에 비출혈과 코막힘이 있었으며 일주일에서 열흘이 지난 후에 진료의뢰되어 비중격의 천공을 확인할 수 있었다. 따라서 항암치료중 비출혈이나 가피가 자주 생기면 비중격천공에 대한 가능성을 미리 생각하고 자세한 비내검사와 정기적인 추적관찰을 시행하여야한다. 특히 소아에서는 외비함몰이 심각한 정신적인 문제를 유발할 수 있으므로 약제의 사용에 주의를 기울여야할 것으로 생각한다.

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