Address for correspondence : Jun Ho Park, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Daegu Fatima Hospital, 99 Ayang-ro, Dong-gu, Daegu 701-724, Korea
Tel : +82-53-940-7350, Fax : +82-53-954-7417, E-mail : jhpark@fatima.or.kr

서론

타액선에서 발생하는 다형성 저등급 선암종(polymorphous low-grade adenocarcinoma)은 선암종 분류의 비교적 새로운 부분이며 1983년 종말관암종(terminal duct carcinoma)으로 처음 기술 된 후,1) 다형성 저등급 선암종으로는 1984년에 처음 기술되었다.2) 이후 1990년 세계보건기구(World Health Organization) 분류에는 타액선 암종의 분류에 다형성 저등급 선암종이 포함되어 있다.3)
다형성 저등급 선암종은 타액선 신생물로서 주로 소타액선에서 발생하는 암종이며 구개부가 주된 발병부위이고 협부점막, 입술, 설근부 등의 다른 부위에서 발생하는 경우도 있다.4,5,6) 대부분은 전이병소가 없으며 국소 침범만을 하는 것으로 여겨지고 예후가 좋은 것으로 알려져 있다.3,7)
국내에서 보고된 증례 중에서 소타액선 이외 부위의 증례로는 Lee 등8)이 발표한 상악동에서 발생한 1예와 Lee 등9)에 의한 이하선에서 발생한 1예가 있다.
저자들은 최근 악하선에서 발생한 다형성 저등급 선암종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

52세 여자 환자가 약 5개월 전에 발견한 좌측 악하선 부위의 무통성 종괴를 주소로 내원하였다. 환자는 내원 5개월 전 타 병원에서 경부 초음파로 악하선 부위의 종괴를 확인하였지만 치료 없이 지내다가 점차 커지는 양상을 보여서 본원에 내원하였다. 신체 검사상 좌측 악하선 부위에서 1×2 cm 크기의 부드러운 종물이 촉진되었으며 경부 림프절은 촉진되지 않았다. 구강, 인두, 후두에 대한 검사에서 특이소견은 관찰되지 않았다. 혈액검사, 소변검사, 단순흉부촬영 검사 및 심전도 검사 등도 정상이었다. 타 병원 초음파 검사에서는 약 1.4 cm 크기의 저음영 낭성 종물을 관찰할 수 있었으며 다형선종의 초음파 소견과 유사한 상태였다(Fig. 1). 본원에서 시행한 경부 전산화단층촬영(computed tomography, CT)에서는 좌측 악하선 하부에 주변 조직으로의 침투소견 및 가장자리 조영증강 소견을 보이는 약 1.4 cm 크기의 등밀도의 둥근 종물이 관찰되었다. 주위의 경부 림프절 증대도 저명하지는 않지만 일부 관찰되었다(Fig. 2). 세침흡인검사 결과는 다형선종의 가능성이 높지만 근상피세포의 군집이 일부 관찰되어서 근상피세포종양을 배제하기 어려운 상황으로 추가적인 조직검사가 필요한 상황이었다. 악하선 절제술을 하기로 결정하고 환자는 전신 마취하에 좌측 악하선 절제술을 시행하였다. 수술 소견상 악하선에서 약 1.5 cm 크기의 종물이 관찰되었으며 염증처럼 주위조직과 유착이 있으며 주위에 증가된 림프절이 일부 있었다. 종물의 일부분으로 동결절편검사를 시행했으나 타액선 기원의 종양으로 악성인지 명확한 정보는 얻을 수가 없어서 경부 곽청술은 시행하지 않고 주위의 림프절만 포함하여 악하선을 절제하였다(Fig. 3).
술 후 병리조직 검사에서 종양의 장경은 약 1.7 cm였고 Hematoxylin-Eosin 염색에서 고형(solid), 사상형(cribriform), 지주형(trabecular), 유두상(papillary) 등 다양한 형태가 관찰되었다(Fig. 4). 추가적인 면역화학염색 결과에서 Ki-67 염색은 5% 이하에서 양성을 나타내어 저악성도 소견을 보였으며 glial fibrillary acidic peptide(GFAP) 염색에서 음성으로 확인되어서 다형선종을 배제할 수 있었다. CD117 염색에서는 음성, smooth muscle actin 염색은 음성, vimentin 염색에서 양성으로 확인되어서 선양낭성암종을 배제하고 다형성 저등급 선암종으로 진단되었다(Fig. 5). 신경주위 침범이 있었으나 절제연은 종양의 침범이 없었고 동반해서 절제한 림프절의 조직소견에서도 전이된 소견은 없는 상태였다. 수술 후 시행한 양전자방출단층촬영 검사에서는 경부림프절 전이 및 원격 전이 소견은 보이지 않는 상태로 조직학적 병기는 pT1 N0 M0로 제1병기였다. 이 결과를 가지고 방사선 종양학과와 상의 후 방사선 치료는 시행하지 않고 경과관찰을 하기로 하였다. 현재 수술 후 10개월 경과한 상태로 재발의 소견 없이 외래에서 추적 관찰 중이다.

고찰

타액선 종양은 빈도상으로는 양성 종양인 다형선종이 가장 많지만 형태학적 다양성으로 인해서 감별해야 할 질환의 종류가 다양하다.10) 특히 다형성 저등급 선암종은 다양한 양상의 조직소견을 보이는 악성종양으로서 그 진단에 필요한 조직소견에 다형선종 및 선양낭성암종과 비슷한 양상이 있으므로 이들을 감별진단 하는 것이 중요한데 이 감별진단은 경험이 많은 병리학자들조차도 어려움이 있다고 한다.10) 2005년 세계보건기구(WHO)의 타액선 종양의 분류에서 보면 40개 이상의 타액선 종양이 있으며 이 중 많은 경우가 형태학적 다양성을 보인다.11) 특히 다형성 저등급 선암종 중에서도 저등급 성상이 아닌 경우도 있으며 또한 저등급이라는 용어가 부적절한 보존적 치료를 초래할 수도 있어서 저등급이란 용어를 생략하자는 의견도 있지만10) WHO의 2005년 분류에서는 이 용어를 계속 유지하고 있다.
최근까지의 문헌고찰상, 과거에는 다형성 저등급 선암종이 소엽성암종(lobular carcinoma),12) 종말관암종(terminal duct carcinoma)1,13) 등으로 기술되었고 다형성 저등급 선암종이라는 명칭으로는 1984년에 처음으로 발표되었음을 알 수 있는데,2) 이것은 1983년 이전에는 대부분의 병변이 종양의 조직학적 핵심사항인 구조적 다양성으로 인해서 다형선종 혹은 선양낭성암종으로 진단되었을 가능성이 있다는 점을 보여주고 있다. 하지만 현재는 면역조직화학염색을 하는 것이 중첩된 조직학적 양상을 구별하는 데 도움을 주며10) 다형성 저등급 선암종을 특징짓는 병리조직학적 기준이 확립되어서 다형성 저등급 선암종으로 진단되는 경우가 증가되고 있다.7)
발생부위를 보면 대부분의 증례에서 구강의 소타액선에서 발생하는 것으로 나타나는데 특히 구개에서 가장 호발하는 것으로 알려져 있다. 드물지만 주타액선에서 발생하는 경우로는 이하선 등의 주타액선에서 발생한 증례보고가 있으며9,14,15) 구강 이외의 다른 부위에서 발생한 증례보고도 있지만8) 그 증례가 많지 않아서 주타액선에서 발생한 병변의 특징이 잘 알려져 있지는 않다. 하지만 Nagao 등14)의 보고를 보면 소타액선에서 발생한 경우와 주타액선에서 발생한 경우에서 임상병리 및 면역조직화학소견이 비슷하다고 하였다. 그러므로 두경부 영역의 종물 중에서 주타액선을 침범하거나 림프절 전이가 있는 경우처럼 다형성 저등급 선암종의 특징적인 양상이 아닌 경우라도 다형성 저등급 선암종을 감별진단에 포함하는 것이 권유된다.16) 일반적인 다형성 저등급 선암종의 임상양상을 보면 많은 증례에서 통증이 없이 천천히 자라는 양상을 보이고 호발연령은 40~60대이며 여성에서 2배 정도 많이 발생하는 것으로 보고되고 있다. 그리고 대부분의 증례에서 전이 없이 국소 침범만을 하는 것으로 보고되며 예후는 좋은 것으로 알려져 있다.7)
다형성 저등급 선암종의 진단에는 병리조직소견이 중요하지만 세포학적으로 보면 뚜렷한 악성지표가 없어서 진단하기가 어렵다. 특히 세침흡인 세포학적 소견의 보고는 많지 않은데, Frierson 등17)의 첫 보고를 보면 선양낭성암종과의 감별진단은 간질성 구상체(stromal spherical body)의 소견으로 가능하다고 하였다. 그 구별점은 다형성 저등급 선암종에는 간질성 구상체가 있고 선양낭성암종은 점액성 구상체(mucoid spherical globule)가 있는 것이며 다형성 저등급 선암종에서 확인되는 간질성 구상체의 크기가 더 작고 과립성이며 papanicolaou 염색에서 회녹색으로 염색되는 것이라고 하였다. 다음으로 병리조직소견의 특징을 정리해보면 세포학적 균일성, 구조적 다양성이 특징적 양상으로서3) 세포학적 균일성이란, 종양세포가 피막이 없는 침윤성 경계를 가지며 세포는 일정한 형태의 핵을 가져서 세포학적 단일화를 보여주는 것을 지칭하고, 구조적 다양성이란 것은 관상(tubular), 고형(solid), 유두상(papillary), 소낭형(microcytic), 사상형(cribriform), 위선양낭성형(pseudo-adenoid cystic), 다발성(fascicular), 지주형(trabecular) 등 매우 다양한 증식 형태가 하나의 종양 내에서 관찰되는 것을 말한다. 즉 이런 세포학적 단일화와 구조적 다양성이 다형성 저등급 선암종의 중요한 특징이라고 할 수 있다.5,16) 다른 특징으로 신경주위 또는 신경내로의 침범을 보이는 향신경성(neurotropism)도 흔히 관찰되는 소견이지만18,19,20) 조직소견에 신경주위 침범이 있다고 해도 예후에 영향을 미치지는 않는다.3) 이렇게 병리조직소견으로 진단함에 있어서 세침흡인 세포검사나 동결절편검사처럼 적은 양의 검사로는 확진 하기가 어렵지만 절제된 종양 전체로 확진하는 것은 특이한 병리조직소견과 면역조직화학염색 소견으로 인해서 비교적 용이하다.7,18) 면역조직화학염색에 대한 보고를 보면, Darling 등18)은 근상피세포의 초기 분화 시 나타나는 vimentin이 다형성 저등급 선암종에서는 양성으로 나타나고 선양낭성암종에서는 음성으로 나타나서 감별에 유용하다고 했고, 선양낭성암종은 CD117 면역조직화학염색에 양성을 보이고 다형선종은 GFAP에 양성을 보이는데, 다형성 저등급 선암종은 이 두 가지 염색에 음성이라는 보고도 있다.10)
진단에 필요한 영상학적 소견에서 Yamazaki 등15)의 증례에 의하면 CT 소견에서는 악하선에 경계가 명확하고 불규칙한 조영증강이 있는 종괴로 나타나며 자기공명촬영 소견에서는 T1 강조영상에서 저강도, T2 강조영상에서 저 혹은 등신호강도로 나타나고 gadolinium 조영증강이 잘 되지 않는다고 하였다. 이것은 다형선종이 T2 강조영상에서 고신호증강을 보이는 것21)과는 다르므로 즉 다형성 저등급 선암종은 영상학적 임상진단으로는 만성 경화성 타액선염을 의심하게 된다고 하였다.15) 그래서 수술 전 CT 혹은 자기공명영상에서 만성 경화성 타액선염의 소견처럼 보이거나 섬유화 혹은 반흔조직처럼 보일 경우에도 종양과 만성 타액선염을 감별해야 한다.22)
다형성 저등급 선암종의 치료로는 완전 절제가 일차적인 치료이다. 수술 후 방사선 치료의 효과는 아직 증명되지 못했다. 경부 림프절 전이가 있는 경우는 경부 절제술을 같이 시행하게 된다.5)
예후는 비교적 양호하여 10년 생존율은 95% 이상으로 알려져 있다. 약 10~15%에서 국소 재발이 있을 수 있으며,23,24) 15%에서 경부 림프절 전이가 있고 원격전이는 매우 드문 것으로 알려져 있으나 7.5%까지 보고된 경우도 있다.25) 초 치료 후 5년 이상 지난 후에 재발 또는 경부 림프절 전이가 발견되는 경우가 있으므로 가능하면 수술 후 1년 단위로 20년까지 장기간 경과 관찰을 권유하기도 한다.5)
현재까지의 문헌고찰을 보면 세포병리에 대한 연구와 보고는 많지만 임상보고는 대부분이 증례이다. 이들 증례를 보면 다형성 저등급 선암종은 다형선종과는 임상양상이 유사하게 양성으로 보이지만 조직학적으로는 악성이고 면역조직화학염색 결과를 추가하면 감별진단에 도움을 받을 수 있다고 하며, 선양낭성암종과는 조직학적으로 악성의 유사성을 보이지만 임상적으로 두 종양의 예후에서 많은 차이가 있고 치료에서도 큰 차이가 있으므로 면역조직화학염색을 통한 감별진단을 하는 것이 또한 매우 중요하다는 것을 강조하고 있다. 그러므로 임상진료에서는 세침검사 및 조직검사의 유용성, CT 소견의 활용정도를 통해서 적절한 처치가 무엇인가에 대한 논의가 필요한데, 본 증례의 경우로 보면 세침흡인검사는 타액선 종양의 진단에 확정적이지는 않지만 근상피세포의 군집이 있었다는 것이 vimentin 염색에서 양성으로 나오는 면역조직화학검사의 결과를 예측할 수 있는 실마리가 되는 것으로 볼 수도 있으며(Fig. 5), CT 소견에서 주위로 침윤이 있는 염증소견처럼 보이는 경우에도 이 질환을 고려해야 할 것으로 보이는데 본 증례의 수술 소견상에서 악하선 주변 조직으로 유착이 있었던 것이 CT 소견과 일치하는 것으로 볼 수 있겠다. 다형성 저등급 선암종은 선양낭성암종보다 예후가 좋으므로 진단이 확실하게 내려지지 않은 상태에서는 악성도가 밝혀지지 않았으므로 일차 수술에서 종양만 제거하는 방법 또는 종양을 제거하고 추가로 고식적인 경부곽청술을 시행하는 방법보다는 종양과 주위조직 일부를 포함한 수술 후, 최종결과에 따라서 추가적인 치료계획을 세우는 방법도 적용해 볼 수 있겠다.
다형성 저등급 선암종은 주타액선에서 발생되는 경우는 매우 드문 예로 알려져 있으며 저자들은 52세 여성의 악하선에서 발생한 다형성 저등급 선암종을 경험하고 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Batsakis JG, Pinkston GR, Luna MA, Byers RM, Sciubba JJ, Tillery GW. Adenocarcinomas of the oral cavity: a clinicopathologic study of terminal duct carcinomas. J Laryngol Otol 1983;97(9):825-35.

2. Evans HL, Batsakis JG. Polymorphous low-grade adenocarcinoma of minor salivary glands. A study of 14 cases of a distinctive neoplasm. Cancer 1984;53(4):935-42.

3. Seifert G, Sobin LH. The World Health Organization's Histological Classification of Salivary Gland Tumors. A commentary on the second edition. Cancer 1992;70(2):379-85.

4. Seethala RR, Johnson JT, Barnes EL, Myers EN. Polymorphous low-grade adenocarcinoma: the University of Pittsburgh experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010;136(4):385-92.

5. Pogodzinski MS, Sabri AN, Lewis JE, Olsen KD. Retrospective study and review of polymorphous low-grade adenocarcinoma. Laryngoscope 2006;116(12):2145-9.

6. Charous DD, Cunnane MF, Rosen MR, Keane WM. Recurrent polymorphous low-grade adenocarcinoma manifesting as a sinonasal mass: a case report. Ear Nose Throat J 2005;84(6):354, 356-7.

7. Castle JT, Thompson LD, Frommelt RA, Wenig BM, Kessler HP. Polymorphous low grade adenocarcinoma: a clinicopathologic study of 164 cases. Cancer 1999;86(2):207-19.

8. Lee DH, Yoon TM, Lee JK, Lim SC. Polymorphous low-grade adenocarcinoma of the maxillary sinus. J Craniofac Surg 2013;24(3):e213-4.

9. Lee KD, Lee HS, Mun HS, Heu B. A case of polymorphous low grade adenocarcinoma arising from Warthin's tumor. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2006;49(2):232-5.

10. Speight PM, William Barrett A. Diagnostic difficulties in lesions of the minor salivary glands. Diagn Histopathol 2009;15(6):311-7.

11. Barnes L, Eveson J, Reichart P, Sidransky D. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press;2005.

12. Freedman PD, Lumerman H. Lobular carcinoma of intraoral minor salivary gland origin. Report of twelve cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;56(2):157-66.

13. Frierson HF Jr, Mills SE, Garland TA. Terminal duct carcinoma of minor salivary glands. A nonpapillary subtype of polymorphous low-grade adenocarcinoma. Am J Clin Pathol 1985;84(1):8-14.

14. Nagao T, Gaffey TA, Kay PA, Minato H, Serizawa H, Lewis JE. Polymorphous low-grade adenocarcinoma of the major salivary glands: report of three cases in an unusual location. Histopathology 2004;44(2):164-71.

15. Yamazaki Y, Hirai A, Ishikawa M, Moriya S, Iizuka T, Kitagawa Y. Polymorphous low-grade adenocarcinoma of submandibular gland origin. Oral Oncol Extra 2005;41(10):281-3.

16. Gibbons D, Saboorian MH, Vuitch F, Gokaslan ST, Ashfaq R. Fine-needle aspiration findings in patients with polymorphous low grade adenocarcinoma of the salivary glands. Cancer 1999;87(1):31-6.

17. Frierson HF Jr, Covell JL, Mills SE. Fine-needle aspiration cytology of terminal duct carcinoma of minor salivary gland. Diagn Cytopathol 1987;3(2):159-62.

18. Darling MR, Schneider JW, Phillips VM. Polymorphous low-grade adenocarcinoma and adenoid cystic carcinoma: a review and comparison of immunohistochemical markers. Oral Oncol 2002;38(7):641-5.

19. Araújo V, Sousa S, Jaeger M, Jaeger R, Loyola A, Crivelini M, et al. Characterization of the cellular component of polymorphous low-grade adenocarcinoma by immunohistochemistry and electron microscopy. Oral Oncol 1999;35(2):164-72.

20. Furuse C, Tucci R, Machado de Sousa SO, Rodarte Carvalho Y, Cavalcanti de Araújo V. Comparative immunoprofile of polymorphous low-grade adenocarcinoma and canalicular adenoma. Ann Diagn Pathol 2003;7(5):278-80.

21. Kaneda T, Minami M, Ozawa K, Akimoto Y, Kawana T, Okada H, et al. MR of the submandibular gland: normal and pathologic states. AJNR Am J Neuroradiol 1996;17(8):1575-81.

22. Ahuja AT, Richards PS, Wong KT, King AD, Yuen HY, Ching AS, et al. Kuttner tumour (chronic sclerosing sialadenitis) of the submandibular gland: sonographic appearances. Ultrasound Med Biol 2003;29(7):913-9.

23. Tanaka F, Wada H, Inui K, Mizuno H, Ike O, Yokomise H, et al. Pulmonary metastasis of polymorphous low-grade adenocarcinoma of the minor salivary gland. Thorac Cardiovasc Surg 1995;43(3):178-80.

24. Thomas KM, Cumberworth VL, McEwan J. Orbital and skin metastases in a polymorphous low grade adenocarcinoma of the salivary gland. J Laryngol Otol 1995;109(12):1222-5.

25. Evans HL, Luna MA. Polymorphous low-grade adenocarcinoma: a study of 40 cases with long-term follow up and an evaluation of the importance of papillary areas. Am J Surg Pathol 2000;24(10):1319-28.