교신저자：장태영, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   전두동 골수염은 일반적으로 전두동염의 합병증으로 일어나는 치명적인 질환으로,¹⁾²⁾³⁾ 최근 수술방법의 발달과 적절한 항생제의 사용으로 치명적인 결과는 감소하였으나, 이 질환의 조기 진단과 치료 및 두개내 합병증으로 인한 후유증에 대한 관심이 증가하고 있다.³⁾
   치료를 위해서는 적극적인 항생제의 사용과 수술적 배액술이 기본이 되며, 병변의 위치와 염증의 범위에 따라 달라지지만, 전두동 천공술(trephination)과 전두동 폐쇄술(frontal sinus obliteration), 심한 경우에는 개두술(craniotomy)까지 필요하다. 그러나, 최근 내시경적 수술의 발달로 전두동으로의 접근법이 시술되고 있으며, 전두동염의 치료뿐만 아니라, 이와 같은 전두동염의 합병증의 치료에도 그 사용범위가 넓혀지고 있다.⁴⁾⁵⁾
   최근 저자들은 전두통을 동반한 이마의 종창으로 내원한 성인 남자 환자에서 급성 전두동염에 동반된 급성 전두골 골수염을 진단하고, 비내시경 수술을 이용하여 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   22세 남자환자가 2주전부터 시작된 이마와 안검의 종창으로 내원하였다. 환자는 군인으로서 1달 전부터 콧물과 미열의 감기 증세 있어 왔으며, 2주전부터 이마와 안검의 종창으로 군병원에 입원하여 2주간 2세대 cephalosporine계열의 항생제로 치료하였으나 증상호전 없어 본원으로 전원되었다. 환자는 코막힘과 이마와 안검부위 종창, 그리고 간헐적 두통을 호소하였으며, 과거력과 가족력에는 특이소견이 없었다. 이학적 검사상 이마와 우측 안검의 종창과 압통을 호소하였으며(Fig. 1), 우측 중비도에서 농성비루가 나오고 있었다. 안구의 움직임은 정상이였으며, 시력의 저하도 없었다. 내원시 시행한 일반혈액검사, 소변검사, 간기능검사, 심전도검사 모두에서 정상범위였다. 방사선학적 소견상 부비동 컴퓨터 단층촬영에서 접형동을 제외한 모든 부비동에서 염증의 소견과 기류수평(air-fluid level)이 관찰되었으며, 우측 전두동의 앞쪽 벽을 따라서 벽의 불규칙성, 골성 틈새(bony cleft)와 부근 연조직의 부종소견이 관찰되었다(Fig. 2).
   이상의 소견으로 급성 부비동염 및 전두골의 골수염 진단하에 항생제(ceftizoxime, netilmicin, and metronidazole) 치료를 시작하였으며, 본원에서 항생제 치료를 한 후에 간헐적 두통은 좋아졌으나 이마와 우측 안검의 종창과 압통의 호전양상을 보이지 않아서, 항생제 치료후 3일경에 부비동염의 치료와 전두동의 배농을 위해서 내시경을 이용한, 비내 사골동절제술(intranasal ethmoidectomy), 경중비도 상악동 절개술(middle meatal antrostomy), 전두동 수술(frontal sinusotomy)를 시행하여, 전두동의 배농 및 균배양검사와, 연관된 부비동염의 치료를 시행하였다. 수술 소견상 상악동과 사골동내 점막의 부종소견과 동반된 농성분비물이 관찰되었으며, 전두와의 부종과 괴사 조직(necrotic material) 및 농성분비물이 비전두관을 따라서 관찰되었다. 수술중에 얻어진 검체를 이용하여 시행한 Gram 염색과 배양검사상 Coagulase negative Staphylococcus와 Enterobacter aerogenes이 나왔다. 수술중에 전두동의 세척을 생리식염수로 시행하였으며, 비전두관 아래로 silastic sheet를 삽입하여 술후 전두동의 배액을 유지시켰으며, 술후 7일까지 전두동 세척을 실시하였고 그후 sheet도 같이 제거하였다. 수술후 2주경 치료의 반응을 보기 위해 시행한 Technetium과 Galluim scan상 우측 전두동 부위의 uptake가 증강이 되어서 항생제를 더 사용해야 하였지만, 두 scan간의 uptake의 차이로서, 전두골 골수염이 치유되는 소견이 관찰되었다(Fig. 3).
   환자 군인인 관계로 수술 4주 후에, 경구용 amoxicillin-clavulanate로 항생제를 바꾼후 군병원으로 전원되었다.
   현재 술후 9개월까지 본원 정기 외래 방문중이며, 골수염은 임상적으로 완전 치료되었다. 술후 9개월에 촬영한 CT상 우측 전두동 전벽의 일부의 소실에 의한 전벽의 함몰(depression)이 관찰되었으며(Fig. 4), 비내시경 소견상 전두동와는 잘 열려 있었고, 점막상태는 정상화되어 있었다. 외관상 후유증으로 인한 전두동 전벽의 소실에 의한 이마의 함몰 소견은 향후 미용 수술 예정이다(Fig. 5).

고     찰

   전두골 골수염은 전두동 부비동염의 합병증으로 발생해서, 두개내 합병증을 동반하여 치명적인 결과를 초래할 수 있는 질환으로서 최근 항생제의 발달로 그 빈도는 흔하지 않으나,¹⁾²⁾³⁾ 조기에 항생제의 사용이 늦어질 경우 위험한 결과를 초래하는 경우가 있다.³⁾
   전두골 골수염은 급성 전두동 부비동염에 속발하여 발생하거나 만성 전두동 부비동염 환자에서 급성염증이 다시 동반되어 발생한다.⁶⁾
   원인 균주로는 여러 균들이 발견되고 있으나²⁾ 제일 많은 것은 포도상균과 연쇄상균으로 알려져 있으며,⁴⁾⁶⁾ 혐기성 균 및 저자들의 예에서처럼 복합 균주가 발견되는 경우도 있으며,¹⁾²⁾ 만성적이며 천천히 진행하는 경우에는 Staphylococcus epidermidis이 발견되는 경우도 있고,⁶⁾ 균이 발견되지 않는 경우도 있다.³⁾
   병의 진행은 직접 전파되거나, 혈행성으로 전파되어 병을 유발하는데, 전두동 점막에 Brechet's canal⁷⁾이라는 간막이 없는 혈관의 특성으로 병변에서 먼곳 및 여러 곳에 전파될 수 있으며, 두개골판간층(diploic)의 내층(inner table)으로 파급된 경우 뇌수막염이나 경막외 농양, 경막하 농양을 유발할 수 있고, 외층(outer table)으로 파급된 경우 골막하 농양이나 전두동과 피부사이에 누공(sinocutaneous fistula)을 유발시킬 수 있다.⁶⁾ 특히 Pott's puffy tumor는 1775년 Percivall Pott에 의해 처음 기술된 병변⁸⁾으로 전두골염에 의해서 골막하 농양이 형성되어 이마에 종창이 발생하는 것이며, 두개내 합병증을 예고하는 주요한 임상적 증세이다.
   진단은 감기 증세후 지속적으로 심한 두통과 이마와 안검의 압통과 종창이 있을 때 전두동염에 의한 합병증을 의심해 보아야 하며, 두개내 합병증이 발생하였어도 신경학적 이상이 나타나는 경우는 드물다.⁶⁾ 성인에서 이마의 종창이 있는 경우, 피부나 피하조직 감염, 혈종의 감염, 피부, 연조직, 전두동의 종양 등을 감별하여야 한다.²⁾ 방사선학적 검사로는 컴퓨터 단층활영이 가장 좋으나^6)9)10) 병의 진행상태와 방사선학적으로 이상이 나올 때까지는 1~2주의 차이가 있으므로, 병의 초기에는 진단적 가치가 없을 수 있으므로 주의해야 한다.⁶⁾ 또한, 방사선 동위원소 검사인 Technetium과 Gallium scan이 골수염을 확진할 수 있고, 병의 진행범위 및 항생제의 반응 또한 알 수 있어 유용한 검사로 알려져 있으며,⁶⁾¹¹⁾ 저자들도 병의 진행상태에 대한 유용한 정보를 얻을 수 있었다.
   치료를 위해서는 적극적인 항생제의 사용과 수술적 치료가 필요하다. 항생제는 균검사가 나오기 전까지는 광범위 항생제를 강력히 사용하고, 균검사 결과가 나오면 이에 따라 적절한 항생제를 사용하여야 하며, 저자들이 시행한 것처럼 CT와 scan을 통해 항생제에 대한 반응의 지표로 사용할 수 있으며, 기간은 최소 6주 이상을 사용하고 환자의 증상의 소멸과 CT와 Gallium scan상 거의 정상에 가깝거나 정상소견으로 변하면 항생제를 끊고, 추적관찰을 할 수 있다.⁶⁾¹²⁾
   수술적 치료를 위해서 배액술을 시행하여야 하며, 배농 및 균의 검사를 위하여, 전두동 천공술(trephination)이 많이 사용된다.⁴⁾ 전두동 천공술은 간단하며, 안전하고, 부비동의 배농 및 합병증의 치료에도 도움을 줄 수 있다는 장점이 있으나, 활차상신경(supratrochlear nerve)이 수술 중에 다칠 수가 있으며, 전두와(anterior cranial fossa)에도 위험을 줄 수 있고, 천공술 후에도 부가적인 수술이나 치료가 필요하다는 단점이 있다.¹³⁾ 최근 내시경적 수술의 발달로 내시경적 부비동 수술이 합병증이 동반된 급성 부비동염의 치료로 사용되고 있다. 특히, 전두동의 경우 그 배액(drainage)이 다양하므로 비외 접근법(external approach)이 선호되었지만 내시경수술의 발달로, 정상적인 전두동과 비강내 관계(frontonasal communication)의 회복을 시킬 수 있는 방법으로 내시경적 수술이 선택되고 있다.⁵⁾
   합병증이 동반된 전두동염에서, 천공술에도 호전을 보이지 않는 경우나, 주변의 부비동염이 같이 동반되어 사골동의 농성 분비물이 계속적인 염증을 일으키는 원인으로 작용하고, 환자의 회복을 지연시키는 경우에 특히 선호할 만한 방법이다.⁴⁾¹⁴⁾
   본 예에서도 내시경적으로 전두와(frontal recess)를 접근하여, 배농과 균 배양검사를 시행하였으며, 이를 바탕으로 한 항생제를 사용하여 급성 전두골 골수염의 치료에 좋은 결과를 얻었다. 그러나, 내시경적 부비동 수술의 중요 합병증도 보고되고 있으며, 급성 염증이 동반된 부비동의 경우 혈액 공급의 증가로 인한 수술시 출혈의 증가로 수술시야를 가릴 수 있으므로, 내시경수술시 이에 대한 주의가 필요하다.¹³⁾
   위와 같이 급성 전두동염과 그의 합병증의 치료를 위한 배액을 위해서 비외 접근법(external approach)과 내시경적 부비동 수술을 고려할 수 있으나, 각각의 장단점이 있으므로, 어느 것 하나가 옳다고는 할 수 없으며, 술자에게 맞는 두 방법중 하나를 선택한 후 저자들과 사용한 방법같이 CT나 Gallium scan을 이용하여 추적관찰 하면서 술식의 효과를 판단하는 것이 좋을 것이라 사료되며, 만약 치료에 대한 반응이 없는 경우 다른 방법을 같이 병행하는 것이 좋을 것이라 생각된다.
   저자들은 특별한 과거력이 없던, 건강한 성인에서 급성 전두동염의 합병증으로 인한 급성 전두골 골수염을 내시경적 부비동 수술 및 광범위 항생제의사용으로 치험하였으므로 문헌고찰과 함께 보고하는 바이며, 내시경적 부비동염 수술이 두개내 합병증이 동반되지 않는 전두동 골수염에서 선택할 수 있는 방법이라고 사료된다.

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