교신저자：왕수건, 602-739 부산광역시 서구 아미동1가 10번지  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   후두암의 치료방법은 후두전절제술과 같은 치유률를 보이면서 방사선 치료에서와 같이 정상적인 생리적 기능을 하는 후두를 보존하는 방법이 가장 이상적이다. 이런 방법으로 최근 관심의 대상이 되는 것이 상윤상 후두부분절제술(supracricoid partial laryngectomy, SCPL)이다. 이 방법은 현재까지 이용되고 있는 후두 수직 혹은 수평 부분절제술 보다 광범위한 절제가 불가피한 경우에 적응이 될 수 있으며, 방사선 조사 후 재발한 후두암 환자에서도 후두전절제술을 대처할 수 있는 방법이다.
   상윤상 후두부부절제술은 부성문공간(paraglottic space)과 전후두개공간(pre-epiglottic space), 갑상연골, 후두개연골의 일부를 포함한 종양을 일괄 제거한 후 윤상연골과 후두개연골과 설골를 밀착 봉합하는 cricohyoidoepiglottopexy(CHEP)와 후두개연골 모두를 제거한 후 윤상연골과 설골을 밀착 봉합하는 cricohyoidopexy(CHP)로 구분된다. 이러한 상윤상 후두부분절제술은 피열연골의 운동성을 보존하여 정상적인 연하와 발성이 가능하고 영구기관 개방창 없이도 기도유지가 가능한 장점이 있다.
   이에 저자들은 이전에 후두전절제술의 대상이 되었던 재발한 후두암 및 진행된 후두암환자에서 엄격한 수술적 적응(surgical indication)을 통하여 상윤상 후두부분절제술을 시행한 후 그 결과를 후향적으로 조사하여 보고하고져 한다.

대상 및 방법

   1996년 5월부터 2001년 4월 사이 부산대학교병원 이비인후과에 내원하여 후두암으로 진단받고 초 치료로 선행 항암요법후 방사선 조사를 받았거나 방사선 조사만 단독 시행한 후 재발한 환자와 초기 진단시 진행된 후두암으로 기존의 후두부분절제술에 의한 수술이 불가능하여 상윤상 후두 부분절제술을 시행받은 환자 25예를 대상으로 하였다. 관찰기간은 5개월에서 58개월로 평균 32개월이었다.
   대상환자는 모두 남자로 연령분포는 45세에서 77세, 평균 57세이었으며 성문암 21예, 성문상부암 4예이었다. 성문암의 TNM 병기는 T1 병기 8예, T2 병기 6예, T3 병기 6예, T4 병기 1예이었고, 성문상부암의 TNM 병기는 T2 병기 1예, T3 병기 3예이었다. 초기 치료로 방사선조사를 받은 환자 20명의 경우 전례에서 조직검사로서 후두암의 재발을 확인하였다. 재발한 성문암의 TNM 병기는 T1 병기 8예, T2 병기 6예, T3 병기 3예, T4 병기 1예이었고, 재발한 성문상부암의 TNM 병기는 T2 병기 1예, T3 병기 1예이었다. 초치료로 SCPL를 시행한 성문암은 T3 병기 3예이었고 성문상부암의 경우 T3 병기 2예이었다. SCPL를 시행한 후 재발, 합병증 유무, 수술 후 입원기간, 구강을 통한 음식물의 섭취 가능, 기관공의 봉합 등을 후향적으로 조사하였다(Table 1). 저자들은 수술시 전례에서 기관개창술(tracheal fenestration)을 시행하였기 때문에 캐뉼러(cannule)의 발관기간을 정확히 측정할 수 없어 기관공의 봉합시기를 측정하였다.

결     과

   전체 25예 중 23예에서 현재까지 재발소견 없이 지내고 있으며, 2예는 후두암과 무관한 병발 질환으로 사망하였다. 1예(4%)에서 국소재발이 발견되었으며 국소치유율은 96%이었다. 수술 후 합병증으로 윤상연골막염 5예(20%), 인두피부누공 1예(4%)가 발생하였다. 재발한 1예와 윤상연골막염 2예 및 후두피부누공 1예 등 총 4예에서 후두전절제술(16%)을 시행하였다(Table 1).
   수술 후 입원기간은 평균 56.3일이었으며, 구강을 통한 음식물의 섭취가 가능한 기간은 평균 47.5일이었고, 기관공의 봉합시기는 평균 55.7일이었다. 발성기관의 보존은 21예(84%)이었다.

고     찰

   후두암에 대한 외과적 절제 범위의 결정은 암조직이 어디까지 침범되어 있으며 어떤 양상으로 전파되는지에 대한 정확한 이해를 하고 있어야 가능하다. 암조직이 어느 부위에서 발생하여 어디까지 침범되어 있는지를 술전에 알기 위해 전산화단층촬영(Computerized tomographic scan, CT), 자기공명영상(Magnetic resonant image, MRI) 등이 사용되고 있으나 후두연골의 골화과정이 매우 다양하기 때문에 충분한 정보를 제공해 주지는 못한다.¹⁾ 최근 MRI의 개선에 의해 암조직의 연골내 침범을 87%까지 치료전 평가가 가능하였다는 보고도 있으나²⁾ 아직도 후두대절편표본(whole organ section)을 이용한 연구가 후두암의 진단과 치료시 겪을 수 있는 여러 문제점들을 규명하는데 가장 많은 도움을 준다.³⁾⁴⁾
   후두암의 진행양상을 알기 위해서는 정상적인 후두내부의 해부뿐만 아니라 연골의 정상적인 골화과정에 대한 이해가 필요하다. Welch 등⁵⁾은 india ink를 후두의 각 부위 점막하부에 주입하여 염색약이 퍼져나가는 것을 육안적 및 조직학적으로 관찰한 결과 성문상부에서는 초기에는 성문상부에 국한되고 성문부와 성문하부로의 전파는 없었으며 시간이 경과하면서 부성문공간(paraglottic space)을 지나 갑상연골의 내측 연골막으로 전파되는 것을 관찰하였고, 성문부에서는 라인케씨 공간(Reinke's space)내에서 전후로 전파되다가 성문하부로 진행하면서 성대근과 갑상연골의 내연골막을 지나 갑상윤상막을 뚫고 후두외로 전파되는 것을 관찰하였으며, 성문하부에서는 성대에 의해 상부로의 진행은 거의 없었으나 급속도로 하부 측후방으로 전파되며 점차 전방에서 중앙부를 지나 반대측으로 전파되고 마지막에는 성문부와 마찬가지로 갑상윤상막을 뚫고 후두외로 전파되는 것을 관찰하였다. 이상의 관찰 결과를 통해 후두는 발생학적으로 구획화(compartmentation)가 잘 되어 있으며 이러한 개념이 후두암의 경우에서 후두부분적출술을 시행할 수 있는 이론적 근거와 임상적 판단의 기초가 된다.
   후두암의 치료에 있어서 후두의 기능을 부분적으로 보전할 수 있는 레이저에 의한 제거술 및 수평후두부분절제술과 수직후두부분절제술이 있으나 이러한 술식의 적응이 되는 경우는 전체 후두암의 1/3정도에 불과하다.⁶⁾⁷⁾ 또한 방사선 조사 후 재발한 후두암에 대한 구제수술로서 많은 예에서 후두전절제술을 시행하고 있다. 이런 이유로 기존의 후두부분절제술로서 치유가 불가능한 진행된 성문 및 성문상부암에서도 후두기능을 보존(laryngeal preservation)하려는 술식이 시도되었다. 1950년대말 Austria의 Majer와 Rieder⁸⁾에 의해 처음 시도되었으며 cricohyoidoepiglottopexy(C-HEP)라고 명명하였다. 이후 Piqued와 Chevalier⁹⁾는 subtotal laryngectomy with CHEP라고 하였고, Laccourreye 등¹⁰⁾에 의해 supracricoid laryngectomy로 명명되었다. 우리 나라에서는 Cho와 Kim 등¹¹⁾의 보고가 최초이며 아직 보편화되어 있지 않다. 이 술식은 기존의 후두부분절제술로서 완전 절제가 불가능한 부성문공간을 침범한 경우나 전연합부, 갑상연골, 일측 피열연골 등에 침범이 있는 경우에도 비교적 안전하게 시행할 수 있는 장점이 있다. 뿐만 아니라 Laccourreye 등¹²⁾은 기존의 후두부분절제술보다 훨씬 더 재발률을 낮출 수 있다고 보고 하였고 Piquet와 Chevalier⁹⁾는 진행된 성문암에서 후두전적출술과 거의 비슷한 국소재발율을 보였다. 이 술식은 현재 supracricoid partial laryngectomy(SCPL)¹³⁾로 잘 알려져 있으며 절제범위 및 재건방법에 따라 성문암에서 시행하는 방법인 갑상연골과 성대, 가성대, 설골하부 후두개 및 경우에 따라 일측 피열연골을 제거한 후 윤상연골을 일부 남아있는 후두개 및 설골에 붙혀 기도를 재건하는 CHEP와 주로 성문상부암에서 시행하는 경우로서 갑상연골, 성대, 가성대, 후두개 전부 및 일측 피열연골을 제거하고 윤상연골을 설골에 붙혀 기도를 재건하는 방법인 cricohyoidopexy(CHP)¹⁴⁾의 두 방법이 있다.
   CHEP 혹은 CHP에 관계없이 상윤상 후두부분절제술의 수술시 기본 원칙¹⁴⁾은 첫째 성대 운동이 저하 내지는 고정이 있는 경우 혹은 피열부까지 침범이 있는 경우는 피열연골을 절제하여야 한다. 둘째 후두실주머니(laryngeal saccule)은 완전히 절제하여야 수술 후 후두실낭포(laryngocele ventricularis)의 발생을 피할 수 있다. Laryngocele이 생기면 기도를 폐쇄하기도 한다. 셋째 하인두 점막은 잘 봉합 해 주어야 한다. 넷째 남은 피열부는 전측방으로 당겨주어야 술후 흡인(aspiration)을 피할 수 있다.
   SCPL과 CHEP의 적응¹³⁾¹⁴⁾은 첫째, T1b 성문암, 둘째, T1 혹은 T2 성문암이 전연합부를 침범한 경우, 셋째, 성대 운동제한 유무와는 관계없이 T2 성문암이 후두실, 가성대, 후두개경(epiglottic petiole), 피열연골의 전방부를 침범한 경우, 넷째, T3 성문암, 다섯째, 갑상연골을 부분적으로 침범한 T4 성문암의 경우가 해당된다. 이 술식의 금기¹³⁾¹⁴⁾는 첫째, 피열연골의 고정이 있는 경우로, ① 후윤상피열근 혹은 피열근, ② 윤상피열관절, ③ 피열연골 중 어느 한 부분에 암조직의 침범을 의미하는 경우이다. 둘째, 후두수직부분절제술(vertical partial laryngectomy)과 마찬가지로 성문하부로 침범이 전방은 10 mm, 후방은 5 mm 이상인 경우 즉 윤상연골의 상연까지 암의 침범이 의심되는 경우이다. 셋째, 전후두개공간(pre-epiglottic space), 윤상연골 특히 후윤상부, 갑상연골의 외측 연골막, 후두 밖으로의 침범 등이 있는 경우이다.
   SCPL과 CHP의 적응¹⁴⁾은 첫째, T2 성문상부암 중 성문상 수평부분절제술(supraglottic horizontal laryngectomy)이 불가능한 경우 즉 후두실 및 성대로 침범 혹은 성대운동장애가 있는 경우이다. 둘째, 전후두개공간의 침범유무에 관계없이 전연합부 침범 혹은 성대고정이 있는 T3 성문상부암인 경우이다. 셋째, 갑상연골을 일부 침범한 T4 성문상부암의 경우에 적응이 된다. 이 술식의 금기는 전후두개공간침범을 제외하고는 SCPL과 CHEP의 금기와 동일하다. Laccourreye 등¹⁴⁾과 Levine 등¹⁵⁾은 70세 이상의 고령, 위식도역류(gastroesophageal reflux), 당뇨, 혈관질환, 폐기능이 저하된 경우에도 SCPL을 피하는 것이 좋다고 하였다.
   Bron 등¹⁶⁾은 성문암과 성문상문암 69예에서 SCPL을 시행하여 국소치료율은 84%이었고, 초 치료로 SCPL을 시행한 경우 국소치료율은 94.5%이었으나 재발한 경우에는 국소치료율이 48%이었다고 하였다. 그리고 재발과 심한 흡인으로 후두전절제술을 시행한 경우는 9예로 후두보전률은 87%이었다고 보고하였다. Laccourreye 등¹⁷⁾은 진행된 후두암에서 SCPL을 시행하여 국소치료률은 98.3%, 후두보전률은 91.7%이었다고 하였다. 저자들은 수술중 surgical margin에서 동결절편을 이용한 조직검사를 시행하여 암의 침습이 없는 것을 확인하였다. 저자들의 경우에는 국소치료률은 96%이었고, 후두보전률은 84%이었다.
   Laccourreye 등¹²⁾은 방사선 조사후 재발된 경우에 SCPL을 시행한 결과 3년 생존율이 83.3%로 수술전 방사선 조사를 받지 않고 동일한 수술을 시행한 보고¹³⁾¹⁴⁾에 비해 다소 낮았으며, 실패한 예들을 후향적으로 분석한 결과 윤상연골의 상연, 피열연골 및 후두외로의 암조직의 침범이 주된 원인이었다고 보고하였다. 뿐만 아니라 남겨둔 피열부의 심한 부종, 윤상연골막염에 의한 창상치유 지연 및 윤상피열관절의 고정 등으로 인하여 기관캐뉼의 발관(decanulation) 시기도 지연되었다고 보고하였다. Wang 등¹⁸⁾도 방사선 조사 후 재발한 후두암에서 시행한 상윤상 후두부분절제술에서 창상치유의 지연과 기관캐뉼의 발관 시기의 지연을 보고하였다.
   Bron 등¹⁶⁾은 SCPL을 시행한 환자의 기능적 평가에서 기관캐뉼의 발거는 평균 27일에 가능하였고, 입원 기간은 평균 35일이었다고 보고하였다. 저자들의 경우에는 Bron 등¹⁶⁾의 결과에 비해 입원 기간, 구강 섭취기간 및 기관캐뉼의 발관기간 등이 다소 연장되었다. 이는 본 연구의 대상 중에서 방사선 조사후 재발하여 수술을 시행받은 환자의 비율이 많은 것이 그 원인으로 생각된다.
   Wang 등¹⁹⁾ 및 Sun 등²⁰⁾의 SCPL후 음성에 대한 연구에서 SCPL을 시행받은 환자는 술전에 비해 다소 기식성의 발성을 하였으나 의사소통에는 거의 문제가 없어, 술후의 음성기능의 보존이라는 관점에서 볼 때 SCPL은 후두전적출술의 대용으로 적극적으로 추천할 만한 방법이라고 하였다.
   SCPL은 방사선 조사후 재발한 경우나 성대마비 또는 약간의 성문하 침범이 있는 진행된 후두암에서 기존의 후두부분절제술이 불가능한 경우에도 선택적으로 적응이 될 수 있는 수술 방법으로 생각된다.

요     약

   후두암환자 25예에 대하여 SCPL을 시행하여 1예(4%)에서 국소재발 소견을 보여 국소치료률은 96%이었다. 재발과 수술 후 합병증으로 인해 후두전절제술을 시행한 경우는 4예(16%)로, 후두보전률은 84%이었다. 재발 또는 진행된 후두암환자에서 SCPL은 후두전절제술을 대체할 수 있는 좋은 방법으로 사료된다.

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