교신저자：전은주, 403-720 인천광역시 부평구 부평동 665  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   결핵성 중이염은 비교적 드문 질환으로 전체 만성 중이염의 1~3%로 보고되고 있으나 지역에 따라 차이가 있다.¹⁾ 국내에서는 1968년부터 1998년까지 12편의 논문에서 30예의 증례가 보고된 바 있고,^{2)3)4)5)6)7)8)9)10)11)12)13)} 그후로 1999년 Goh가²⁾ 13년간 경험한 25예를, Park 등¹⁾은 4년간 경험한 37예를 보고하였으며, Na 등³⁾이 보고한 횡정맥동 혈전증과 골막하농양을 동반한 원발성 결핵성 중이염 1예와 2000년 Cho 등⁴⁾이 보고한 두개저와 경추를 침범하는 결핵성 중이염 1예를 포함해 총 91예의 증례가 보고되었다. 그러나 결핵성 중이염이 추체부로 이행한 경우는 아주 드문 경우로 1967년 Hiranandani가⁵⁾ 1예를 보고한 적이 있으나 국내에서는 아직 보고된 예가 없다.
   저자들은 통상적인 만성 중이염으로 생각하고 고실성형술 및 유양돌기절제술을 받았던 환자가 수술 후 계속적인 두통을 호소하여 이에 대한 영상 검사상 추체염으로 진단하고 재수술을 통해 얻은 조직 생검에서 결핵성 추체염으로 확진하고 치료하였기에 이를 보고하고자 한다.

증     례

   51세 여자 환자가 2개월간 지속되어 온 좌측 머리 깊숙한 곳의 통증이 악화되어 1999년 9월 6일 본원 이비인후과 외래를 방문하였다. 환자는 1999년 7월 30일 다른 병원에서 좌측 만성 중이염을 진단받고 좌측 외이도 후벽 보존 유양돌기절제술 및 고실성형술을 시행받았으며 수술시 유양동개(tegmen mastoideum)에 골 미란이 있었던 것을 제외하면 특이한 소견은 없었다고 하였다. 수술 후 좌측 두통이 계속되어 그 병원에서 뇌 단층 촬영을 시행했었으나 특이 소견이 관찰되지 않아 경과를 관찰하던 중이라고 하였다. 과거력과 가족력상 결핵의 병력이나 특이 소견은 없었다. 이학적 검사에서 좌측 외이도 후벽에 다소 박동성이 있는 약간의 종창을 보였고, 이루는 없었다. 순음 청력검사상 기도/골도 청력은 우측 20/15, 좌측 85/40이었다. 외래에서 7일간 항생제를 투여한 후 증상이 완화되어 병원을 방문하지 않고 지내던 중 3주 후 다시 머리 깊숙한 곳에서 느껴지는 통증이 악화되어 응급실을 경유하여 입원하였다. 당시 심한 구토와 어지러움증을 동반하고 있었으나 발열이나 경부 강직은 없었다. 이학적 검사에서는 좌측 외이도 후벽에 약간의 종창과 신생고막의 전하부에 소량의 화농성 이루를 보였다. 신경학적 검사는 정상 소견이었고, 외안근의 움직임은 정상으로 복시는 없었다. 순음 청력검사상 기도/골도 청력은 우측 15/10, 좌측 90/45이었으며, 전정기능검사상 온도안진검사에서 좌측에서 100%의 반규관마비(canal paresis) 소견을 보였고, 두위안진검사, 두위변환 안진검사상 모두 우향 안진을 보였다. 흉부 X-선 촬영 및 혈액 검사의 소견은 정상이었다. 응급으로 시행한 뇌 단층촬영 검사에서 두개강내 합병증의 소견은 보이지 않았으나 추체염이 의심되어 자기공명 영상 검사와 Ga-67 citrate scan을 3병일째 실시하였다. 자기공명 영상 검사에서는 좌측 상고실, 추체 첨부 부분에 T2-강조영상에서 중간신호강도와 저신호강도가 섞인 불균일한 음영을 보이고 T1-강조영상에서는 저신호강도를 보이고 조영제 주입 후 비교적 강한 조영 증강 소견을 보여 골수염에 합당한 소견을 보였고(Fig. 1), Ga-67 citrate scan에서는 좌측 추체부에 열소가 관찰되어 추체부의 염증을 시사하고 있었다(Fig. 2). 입원전 외래에서 시행한 균 배양 검사를 토대로 입원일부터 Augmentin과 Aminoglycoside를 투여하던 중 입원시 이루에서 시행한 균 배양 검사상 Methicillin-저항성 포도상구균이 동정되어 입원 5병일부터는 Teicoplanin으로 전환 투여하였고 19병일째인 1999년 10월 20일 호전된 상태로 퇴원하였다. Teicoplanin은 퇴원 후에도 계속 투여하여 총 31일간 투여하였다.
   외래 추적 관찰중 퇴원 후 10일째 환자는 두통이 재발하였고 지속되는 두통으로 퇴원 21일째인 1999년 11월 10일 검사 및 치료 위해 재입원하였다. 발열은 없었고 구토나 어지러움증은 동반하지 않았다.
   이학적 소견은 좌측 외이도의 종창이 이전에 비해 감소된 소견이었고 신경학적 검사에서는 정상소견을 보였다. 순음 청력검사상 기도/골도 청력은 우측 15/0, 좌측 80/35였다. 항생제는 입원후 Vancomycin으로 전환하였고 5일 이상의 항생제 투여에도 증세의 호전이 없어 다시 Ga-67 citrate scan과 측두골 단층촬영을 시행하였다. Ga-67 citrate scan에서는 이전의 검사에서 보였던 추체부의 열소가 남아있었고(Fig. 3), 측두골 단층촬영에서는 좌측 측두골 추체부에 내이도 부위에서부터 그 이하로 골 표면의 경계가 불분명하여 골 파괴가 의심되고 경동맥관의 뒷쪽, 경정맥공의 안쪽으로 골 파괴 소견이 있어 추체부의 골수염이 의심되었다(Fig. 4). 저자들은 1999년 11월 26일 좌측 개방공동형 유양돌기절제술과 더불어 추체부의 골 파괴가 있는 부위에서 육아조직을 제거하면서 배액을 시행하였다. 수술시야에서 중이강은 육아조직으로 차 있었고 이전에 삭개된 유양동도 육아조직과 섬유성 반흔조직으로 채워져 있었다. 추체부의 통로로는 하고실로부터 미로 하방을 통한 경로인 와우하 봉소관(infracochlear cell tract)이 육아조직으로 차 있고 누공처럼 녹아 있었으며 이 봉소관을 이루는 뼈는 잘 부스러지고 흑갈색을 띠어 부골 형성을 보이고 있어 이와 같은 병든 골조직 및 육아조직을 제거하여 봉소관의 통로를 열어주었다. 그 후 중이강 내에 두꺼운 실라스틱(0.04 inch)편을 삽입하고 측두근막으로 수술 부위를 덮은 다음 외이도 성형술(meatoplasty)을 시행하고 수술을 마쳤다.
   조직 병리 소견상 만성 염증 소견과 더불어 중심성 건락성 괴사와 다핵성 거대세포가 있는 육아종을 보여 결핵에 합당한 소견을 보였다(Fig. 5). 환자는 술후 2병일째부터 두통이 현저히 완화되었고 술후 7병일째 항 결핵제 투여를 위해 내과로 전과된 후 퇴원하여 현재 13개월째 항결핵제 치료중이며, 술후 13개월째 시행한 순음 청력검사상 기도/골도 청력은 우측 15/0, 좌측 50/25로 호전되었으며 두통 등 재발의 징후나 합병증 없이 외래 추적 관찰중이다.

고     찰

   결핵성 중이염은 비교적 드문 질환으로 그 감염 경로는 1) 전신 결핵 환자에서 혈행성으로 이행, 2) 폐결핵 환자의 객담의 균이 이관을 통해서 이행, 3) 외이도나 천공된 고막을 통한 직접 전파, 4) 두개내 병소로부터 측두골로 이행되는 등의 경로가 있을 것으로 생각된다.¹⁾²⁾⁴⁾
   주된 임상적 특징은 무통성의 이루(혼합 감염시 화농성 이루)와 고도의 청력 손실, 고막의 다발성 천공 혹은 전 결손, 중이강내 창백한 육아조직, 안면마비 소견을 보일 수 있다.¹⁾⁶⁾ 그러나 Plester 등⁷⁾은 유양동내의 육아조직에 의한 압력으로 중등도의 동통이 생긴다고 하였고, Yaniv 등⁸⁾은 이통을 호소한 증례들을 보고하였다. 다발성 천공을 보이는 경우는 드물게 보고되었으며 Yaniv 등⁸⁾은 31%의 결핵성 중이염 환자에서 연부조직에 덮히지 않은 추골병의 노출을 보고하였으며 Plester 등⁷⁾은 심한 염증 소견 없이 이통이 있거나 중이점막이 회백색을 보일 때, 유양동 수술시 육아종의 팽창이 보일 때 결핵성 중이염을 의심해야 한다고 하였다. 이와 같이 결핵성 중이염은 증상이 특징적이지 않고 비교적 드물어 일반적인 만성 화농성 중이염으로 생각하고 수술한 후 조직검사에서 비로소 결핵성 중이염으로 확인되는 경우가 많다.⁵⁾⁹⁾ 본 증례에서도 수술후 재감염으로 인한 일반적인 화농성 중이염의 추체부 파급으로 생각하고 투약만 하였으나 치유되지 않아 뒤늦게 수술을 시행하여 조직 검사에서 결핵으로 판명되었다.
   수술시 추체 첨부에 접근하는 경로는 1) 중두개와를 통한 접근법, 2) 경미로(translabyrinthine) 접근법, 3) 추체 첨부에 이르는 봉소관을 따라가는 접근법이 있는데, 그 중 봉소관을 따른 접근법이 추체첨부의 배액의 유지와 청력 보존이 모두 가능한 효과적인 방법으로 알려져 있다.¹⁰⁾ 본 경우는 여러 봉소관들 중의 하나인 와우하 봉소관을 통해서 염증의 파급이 발생했다고 여겨지며, 수술시에도 이 경로를 통해 육아조직을 제거하고 배액을 시도하였다.
   그러나 혈행성이나 함기화되지 않은 부위를 통해 직접 파급될 수도 있으므로 추체부 염증의 수술적 제거시에는 함기 봉소 이외의 파급경로 가능성을 항상 염두에 두어야 할 것으로 생각된다.^10)11)12)
   추체염의 가장 주된 증상은 심부의 통증으로 병력을 잘 확인하면 안구 깊숙한 곳, 머리나 귀 깊숙한 곳의 통증을 확인할 수 있다.
   Gradenigo's syndrome은 추체염이 있을 때 나타나는 삼주증(화농성 이루, 외전신경 마비, 삼차신경통)을 이르나 이런 전형적인 증상이 모두 나타나는 경우는 흔하지 않은 것으로 알려져 있으며, Chole와 Donald는¹³⁾ Gradenigo가 보고했던 증례들의 42%만이 삼주증을 모두 보였었다고 하였고, 그들이 경험한 8예에서는 단 1예만이 삼주증을 모두 보였다고 하였다. 그들은 이통과 안면통이 진단에 제일 유용한 증상이라고 하였으며 이 두 증상은 그들이 보고한 8예중 4예에서 관찰되었다. 저자들이 경험한 증례에서도 지속적인 두통과 이통, 소량의 이루만을 보였다.
   추체염에 의한 주된 합병증으로는 뇌막염, 경막외 농양, 뇌 농양, 미로염 등이 생길 수 있고, 드물지만 안면신경 손상, 정맥동 혈전증, 경동맥 폐색, 경정맥공(jugular foramen)을 통과하는 신경들의 손상, 후인두 농양, 외전신경, 삼차신경의 손상이 생길 수도 있다.¹¹⁾
   진단은 임상적으로 유양돌기절제술 후 지속적인 이루와 동반된 심부 이통이나 심부 안구 동통이 있을 때 추체염을 의심할 수 있고 안면 마비나 현훈, 뇌막염, 뇌 농양 등의 합병증이 생길 경우 활동성 감염을 더욱 의심할 수 있다. 단순 X-선 촬영에서 추체부의 함기화가 감소되고 혼탁되는 소견을 추체염의 초기에 볼 수 있으나 CT, MRI, Ga-67 citrate scan으로 골파괴 병소를 관찰하는 것이 추체염의 진단에 도움이 된다.¹⁵⁾ 결핵성 중이염의 이루에서 결핵균 배양시 결핵균이 증명된 경우는 대략 40%로 보고된 바 있으나⁶⁾¹⁴⁾ 국내에서는 80년대 이후 발표된 논문에서 결핵균 배양 검사로 결핵성 중이염이 증명된 경우는 한 예도 없었다.¹⁾²⁾