Primitive Neuroectodermal tumor (PNET) is a rare disease sharing similar histology, immunohistochemistry, and cytogenetics with other small round-cell tumor such as Ewing's sarcoma, rhabdomyosarcoma and neuroblastoma. PNET is usually located in the cerebellar vermis in children and constitutes up to 25% of central nervous system tumors in children. PNET occasionally occurred in the periphery. Peripheral PNET is usually located in the thoracopulmonary region and rare in the head and neck without intracranial metastasis. Ultrastructural, immunohisto-chemistrical and electronic microscopic data were necessary to confirm the diagnosis of PNET. Due to frequent recurrence and early metastasis, prognosis was bad and the treatment was concomittant surgery & chemotherapy. The authors experienced a case of PNET located in the extracranial temporal fossa, which were managed with surgery, chemotherapy and radiotherapy.

교신저자：정범조, 100-032 서울 중구 저동 2가 85번지  인제대학교 의과대학 서울 백병원 이비인후과학교실
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서     론

   미분화 신경외배엽 종양은 병리, 면역 및 세포학적으로 다른 소세포종양인 유윙씨 육종, 횡문근종, 신경모세포종(neuroblastoma) 등과 감별이 힘든 질환이다. 주로 소아의 소뇌 충부(vermis)에 잘 발생하며 소아 뇌종양의 25%를 차지한다.¹⁾ 드물게 말초성으로도 발생하며^2)3)4)5)6) 이 경우 주로 흉벽에서 발생하며 두경부에 발생하는 경우는 드물다.⁴⁾ 특히 두개내 침범 없이 말초성으로 발생하는 경우는 더욱 희귀한 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 이러한 신경외배엽 종양의 진단은 유윙씨 육종 등 다른 소세포종과 감별을 위해 병리 조직학적, 면역화학적, 전자 현미경적 소견이 필수적이다.
   종양의 특성상 국소 재발이 많고 조기 원격전이를 잘 일으켜 예후가 아주 나빠서 수술적 절제 및 항암 화학요법을 동시에 실시하는 것이 치료 성적을 높이는 것⁷⁾으로 알려져 있고 경우에 따라 방사선 요법을 병행한다.
   저자들은 50세 여자 환자에서 원격전이 없이 말초성으로 상, 하 측두와에 발생한 두개외 미분화 신경외배엽 종양을 수술적 치료, 항암 화학요법 및 방사선 요법으로 치험하였기에 보고하는 바이다.

증     례

   50세 여자 환자가 1년전부터 좌측 측두부에 발생한 무통성 종괴를 주소로 개인병원에서 9개월전, 5개월전 2회의 종양 적출술을 시행받은 후 계속 재발하는 양상을 보여 본원으로 내원하였다. 과거력 및 가족력상 당뇨 외에는 특이 사항이 없고 내원 당시 실시한 이학적 검사상 좌측 전이개부와 측두부에 걸쳐 있는 종괴(5.0×5.0 cm)가 관찰되었으며, 종괴 상부의 두정부(parietal)에는 2개의 피부 위성병변(satellite lesion)(0.5×0.5 cm)을 보였다. 종괴의 양상은 단단하고 고정성이며 압통은 없었고 색깔은 연분홍빛으로 혈류가 많은 듯 보였다. 개구장애가 심하고 입원기간 중에도 종괴는 계속 커지는 양상을 보였다. 이개임파선 및 경부임파선은 만져지지 않았다. 그외 이학적 소견 및 신경학적 검사상 정상 소견을 보였다(Fig. 1). 원격전이 유무를 판단하기 위해 방사선학적 검사를 실시하였으며 안면 전산화 단층촬영 및 자기공명영상(Fig. 2)에서 좌측 측두와에 5 cm 가량의 종괴가 관찰되고 두개강내로의 전이는 없었고 경부 전산화 단층촬영상 임파선 전이는 없었다. 복부 및 골반 초음파상 간의 혈관종(3×2 cm) 이외에 특이 소견은 관찰되지 않았다. 혈액검사 및 혈액생화학 검사상 당뇨이외의 특이 소견은 관찰되지 않았고 핵의학적 검사상 좌측 측두와의 병변이외에 특이소견은 없었다. 외부병원에서 실시한 조직검사 결과는 턱관절 낭 육종(synovial sarcoma) 의증이었다.
   수술적 치료는 전이개를 따라 반관상 절개(hemicoronal incision)후 안면신경의 주분지(main trunk)를 찾아 박리하고 협골궁(zygomatic arch) 및 하악골의 과상돌기(condyle) 절제술을 실시한 후 종괴의 변연을 따라 절제하면서 동결절편 검사(frozen biopsy)상 절제연이 음성 판정이 나올 때까지 박리한 후 자유변연(free margin)을 남기기 위해 내측으로는 측두와의 골막(periosteum)까지 제거하고 상측으로는 변연절제 부위보다 2 cm 이상의 여유를 두어 절제하였다. 하측두와의 종괴의 경우는 동결절편 검사(frozen biopsy)상 절제연이 음성 판정이 나올 때까지 박리하였으나 자유변연 확보가 힘들었다(Fig. 3). 이후 선택적인 좌측 경부청소술을 실시하였고 경부임파선 조직 검사상 전이는 없었다. 술후 발생한 연조직 결손은 신전피판(advancement flap)을 이용하여 재건하고 절제된 협골궁에는 6번째 갈비뼈조직을 이식하고 소고정판을 이용하여 고정하여 미용적 효과를 고려했다. 신전피판으로도 재건되지 않는 부위에는 좌측 대퇴부 식피 이식술(split thickness skin graft)을 시행하였다.
   병리 조직학적 진단을 위해 광학현미경적, 면역조직학적 및 전자 현미경적 검사를 실시하였다(Figs. 4 and 5). 광학현미경상 rossette 형성이 보였고 면역조직화학적으로 Neuron specific enolase(NSE), S100 protein, Desmin, Vimentin 등에 미만성 반응 및 신경분화(neuronal differentiation) 소견을 보였다. 전자현미경상은 고전자 밀도 과립(electron dense neurosecretory granule)을 함유한 소견이 보여 미분화 신경외배엽 종양임을 확진하였다. 이후 고단위 항암요법으로 vincristine 2 mg/m², doxorubicin 45 mg/m², cyclophosphamide 600 mg/m²을 총 6회시행후 6주간 5400 cGy 방사선 요법 시행 예정이었으나 환자가 거부하여 항암 화학요법 2회 및 2100 cGy의 방사선 치료 실시하였다. 이후 1년 4개월간 관찰중이며 현재 재발없이 외래 통원 치료중이다.

고     찰

   미분화 신경외배엽 종양(Primitive Neuroectodermal Tumor)은 악성소세포종(malignant small round cell tumor)의 일부로 한때는 중추 신경계에 국한해서 발생한다고 생각되기도 했다.⁴⁾ 최근에는 중추 신경계 이외의 다양한 장소^{3)4)5)6)7)8)9)}에도 발견되고 있어 이를 중추성과 구분하여 말초성 미분화 신경외배엽 종양(pheripheral PNET)이라고 명명하기도 한다. 중추성 미분화 신경외배엽 종양은 주로 소아에 발생하는 악성 배아종(embryonal tumor)으로 소아 중추신경 종양 중 25%를 차지하고 있다. 주로 소아의 소뇌충부(vermis)에 자주 발생하고 이는 수아세포종(medulloblastoma)로 알려져 있다.¹⁾ 말초성 미분화 신경외배엽 종양은 주로 폐흉부, 두경부, 사지의 순으로 발생²⁾³⁾하며 두경부에서 두개내 전이 없이 발생한 경우는 아주 희귀한 것으로 되어 있다.⁷⁾⁹⁾
   Jurgen 등⁷⁾에 의하면 미분화 신경외배엽 종양은 주로 11살에서 22살 사이에 많이 발생하며 성별에 대한 발생 빈도의 차이는 없다고 보고하였다. 비슷한 소세포종인 유윙씨 육종, 신경 모세포종(neuroblastoma), 횡문근종 등과 잘 구분해야 하며 특히 유윙씨 육종과는 감별 진단이 아주 어렵지만 병리조직학적, 면역화학적, 전자 현미경적¹⁰⁾¹¹⁾으로 가능하다. 미분화 신경외배엽 종양의 기원 세포는 잘 알려져 있지 않으나 신경조직으로부터 기원한 것으로 생각되고 있다. 최근 많은 저자들은 염색체 검사상 미분화 신경 외배엽 종양과 유윙씨 육종에서 t(11；22)(q24；q12)¹⁰⁾ 및 MIC2 (pseudoautosomal gene located on short arm of the X and Y chromosome)³⁾¹²⁾가 발견되는 것으로 보아 밀접한 관계를 가지고 있다고 보고하였고, 신경과립(neurosecretory granule)이나 신경사(neurofilament) 등을 가져 신경분화도가 좋은 쪽을 미분화 신경외배엽 종양으로 생각하고 그외 신경분화도가 낮은 쪽을 유윙씨 육종으로 보고 있다.
   따라서 두 질환의 감별진단은 전자 현미경적 및 면역 화학적 검사가 필수적이다. 광학 현미경 검사상 Homer-Wright 염색법에 rosette형성이 나타나며 면역 화학 검사상은 NSE(Neuron specific enolase), S100 protein, Vimentin, Desmin, Actin 등에 미만성 반응을 보인다. 전자 현미경상 고전자밀도 신경과립(electron dense neurosecretory granule)이 관찰된다.⁷⁾ 그외 방사선 검사는 진단에는 크게 도움이 되지는 않지만 국소침윤의 정도 및 전이 여부를 파악하는데 도움이 된다. 미분화 신경외배엽 종양의 전이는 Jones 등에 의하면 발견 당시 31%에서 폐, 골, 뇌 순으로 원격 전이가 발생되었다고 보고된 바 있다.⁷⁾ 치료는 수술적 절제가 우선이며 이후 항암 화학요법을 주로 사용하며 그 외에 방사선 요법 등의 치료를 사용하기도 한다. Kushner 등에 의하면 진단 3개월 내에 수술적 절제 및 4500~6000 cGY 방사선 요법 및 강력한 항암화학요법 사용으로 생존률의 증가를 보였다고 보고했다.⁹⁾ 항암 화학요법은 CAV(Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine) 등을 주로 사용하며 방사선 요법은 5000에서 6000 cGy의 외부 방사선 조사를 6주 가량 원발부위 및 임파선 전이 지역에 실시한다. 예후는 나쁜 것으로 되어 있어 Jones 등에 의하면 2년생존률 65%, 원격전이 동반시 38% 정도 되는 것으로 보고되어 있다.⁹⁾ 이에 저자들은 두개내 전이 없이 측두와에 단독으로 발생한 미분화 신경외배엽 종양을 수술적 치료, 항암 화학요법 및 방사선 요법으로 치험하였기에 보고하는 바이다.

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