교신저자：김정수, 700-721 대구광역시 중구 삼덕 2가 50  경북대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   혈관주위세포종(hemangiopericytoma)은 1942년 Stout와 Murray에 의해 처음 보고된 드문 혈관성 종양으로, 짐머만씨 주위세포에서 유래한 방추형 혹은 원형세포로 둘러싸인 모세혈관으로 이루어져 있다.¹⁾ 지금까지 여러 보고에 의해 이 조직학적인 특징이 잘 알려져 있었으나,²⁾³⁾⁴⁾ 1995년에 이와는 다르게 지방조직을 함유하고 있는 혈관주위세포종이 Nielsen에 의해 처음 보고되었으며 이를 지방종양양 혈관주위세포종(lipomatous hemangiopericytoma)이라고 칭하였다.⁵⁾ 최근 저자들은 비강내에서 발생한 지방종양양 혈관주위세포종을 부비동 내시경을 이용하여 치험하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.

증     례

   65세 여자환자가 약 3년전부터 발생한 간헐적인 비출혈을 주소로 내원하였다. 과거력상 특이소견은 없었으며 약간의 비폐색이외에는 기타 다른 증상은 없었다. 진찰 소견상 직경 약 2×1.5×1.5 cm 정도의 종물이 좌측 중비갑개의 내측에 위치해 있었다(Fig. 1). 종물은 회백색 혹은 황갈색을 띄고 있었으며 표면은 매끄러웠다. 컴퓨터 촬영상 좌측 중비갑개의 내측에 연부조직음영이 관찰되었다(Fig. 2). 환자는 1999년 5월에 전신마취하에 부비동 내시경을 이용하여 중비갑개의 전하부와 비중격의 점막등을 포함하여 주변경계를 1 cm 이상을 두고 광범위 절제하였다(Fig. 3). 병리소견상 종괴는 충실성이며, 부분적으로는 엽상증식을 나타내고 있었다. 종양조직은 혈관이 풍부하면서 확장 또는 분지하는 모양을 하고 있으나 부분적으로는 확장된 혈관이 저명하지 않는 부분도 흔히 관찰할 수 있었으며 혈관사이로 난원형 또는 길쭉한 핵을 가진 세포들이 특정한 배열없이 증식하고 있었다. 부분적으로 핵의 다형태를 볼 수 있었지만 염색질은 섬세하고, 유사분열은 10 고배율시야(10HPF)에서 1개 미만으로 관찰할 수 있었다(Fig. 5). 이들 종양세포는 세망섬유염색에서 개개의 세포를 에워싸는 섬유를 확인할 수 있었다. 특히 지방세포들이 군집으로 또는 산재한 모양으로 종양조직의 약 10%를 차지하고 있었으며, 지방모세포는 관찰할 수 없었다(Figs. 4 and 6). 면역염색상 vimentin에 양성이며, CD31, CD34에서는 내피세포만이 양성이며, 종양세포는 음성이었다. 그외 cytokeratin, smooth muscle actin, S-100은 음성이었다. 본 증례는 특징적인 혈관모양, 종양세포의 배열 및 개개세포의 특징으로 혈관주위세포종으로 진단할 수 있었으며, 지방조직이 동반되어 있다는 점에서 지방종양양 혈관주위세포종으로 진단하였다. 현재 수술후 8개월이 지났으며, 수술부위는 정상점막조직으로 잘 복구되어 있고 재발이나 전이의 증거는 없는 상태이다.

고     찰

   혈관주위세포종의 근간을 이루고 있는 주위세포는 근원세포(myogenic cell)로 모세혈관의 혈류조절에 관여하며 또한 지방세포의 조상세포(progenitor cell) 역할을 한다고 알려져 있다.⁷⁾ 여러 보고에 의해 혈관주위세포종의 조직학적인 특징은 잘 알려져 있으며,²⁾³⁾⁴⁾ 이의 한 변이체인 지방종양양 혈관주위세포종은 다수의 지방조직을 포함하고 있으며, 1995년 Nielsen에 의해 처음 보고되었다.⁵⁾
   지방종양양 혈관주위세포종에 대한 보고는 아직 많지 않아서 그 임상양상에 대해 잘 알려진 바는 없다(Table 1) Folpe 등⁶⁾에 의하면, 대퇴부나 후복부 등 심부연부조직에서 발생빈도가 높게 나타나며, 이는 혈관주위세포종과 유사한 점을 보인다. 두경부에서 발생한 것으로는 Neilsen에 의해 보고된 부비동에서 발생한 1예에 불과하다. 발생 연령은 평균 55세 정도의 중년성인에서 호발하였으며 남성에게서 약간 많이 발생하였다. 크기는 3.5 cm에서 21 cm로 다양하며 평균적으로 약 10 cm 정도였다.⁶⁾
   임상양상은 혈관주위세포종과 차이가 나지 않는다. 서서히 자라나는 무통성의 종괴로 상당한 크기에 이를때까지는 증상이 없으며 그 증상은 종괴의 위치나 크기에 따라 좌우된다. 방사선학상 비투과성의 연부조직음영으로 나타나며, 혈관조영상 조영증강이 보인다고 하나 이 역시 특이적이지는 못하다.
   면역화학염색검사상 혈관주위세포종과 비슷한 결과를 보인다. 혈관주위세포는 vinemtin에 대부분 양성을 보이며 간혹 actin에 양성을 보인다. 그러나 cytokeratin, CD31, CD34, S-100 등에는 음성을 보인다. 진단은 병리조직검사로서 가능하지만 유사한 병리소견을 보이는 질환이 많으므로 유사질환을 배제한 후에 진단이 가능하다. 특히 혈관주위세포종에서 특징적인 혈관을 보이는 질환과 지방조직을 동반하면서 혈관이 풍부한 질환이 감별의 대상이 될 수 있다. 주된 감별질환으로는 근섬유종(myofibroma), 활액육종(synovial sarcoma), 악성 섬유성조직구종(malignant fibrous histiocytoma), 간엽성 연골육종(mesenchymal chondrosarcoma), 방추세포지방종(spindle cell lipoma), 혈관지방종(angiolipoma), 역분화 지방육종(dedifferentiated liposarcoma), 독립성 섬유종(solitary fibrous tumor)등을 생각할 수 있다. 상기한 대부분의 악성종양은 우선 다형태가 저명하면서 악성을 시사하는 핵, 그리고 종양세포들의 다발성배열등으로 감별이 가능하다. 지방종의 경우 혈관의 모양이나 혈관사이의 종양세포의 증식으로 구별이 가능하다. Ceballos등⁸⁾이 언급한 것처럼 지방육종에서 특징적으로 관찰할 수 있는 지방모세포들이 나타날 수 있다고 하고 있고, 일반적으로는 역분화 부분은 고등급의 육종이지만 저등급의 육종도 가능하므로 역분화 지방육종과의 감별이 필요하다. 그러나 지방조직이 산재하거나 군집을 이룰 수 있지만 경계가 분명한 결절을 만들지 않는 다는 점에서 가능성은 배제할 수 있다. 독립성 섬유종은 혈관주위세포종과 매우 유사한 소견을 보일 수 있으며, 혹자는 유사한 병리소견과 CD34 양성등의 유사한 특징으로 같은 질환의 범주로 생각하기도 한다. 그러나 독립성 섬유종의 경우 대부분 방추형세포로 구성되어 있으며, 다양한 정도의 교원섬유를 많이 형성한다는 점에서 차이가 있다.
   역시 감별하여야 할 점은 혈관주위세포종이 정상적인 지방조직을 침투하였을 것이라는 점이다. 하지만 이러한 점은 다음 몇가지 사실로 구분지어질 수 있다. 우선 비강내에는 정상적으로 지방조직이 존재하지 않으므로 지방조직을 종양의 일부로 보아야 한다. 또한 지방조직이 혈관주위세포종의 중심부에 위치하는데, 이는 일반적으로 종양이 지방조직을 침습하였을때 그 종양조직의 주변에 지방조직이 존재하는 것에 비해서 매우 드문 일이다. 그리고 이들 종양의 두 부분들이 같은 피막으로 둘러싸여 있다. 이러한 사실들을 종합하여 보건데, 지방조직이 이 종양의 일부분임을 알 수 있다.
   지방종양양 혈관주위세포종에 있어 지방조직의 기원에 대해서 이를 처음 보고한 Nielsen 등은 미성숙한 주위세포가 지방세포로 분화하는 일이 이 종양에서는 일어난다고 가설을 세웠다. 그러나 이들의 보고에서는 이 중간단계에 있는 세포를 발견하지 못하였다. 1999년 Ceballos등⁸⁾의 보고에 의하면 많은 소포를 함유한 지방아세포양 세포(multivacuolated lipoblast-like cell)가 그들의 증례에서 보인다고 발표하고 이를 그 중간단계에 있는 세포라고 생각하였다. 이는 Nielsen의 가설을 뒷받침해주는 사실이다. 또한 주위세포에서 유래된 종양이 혈관주위세포종과 지방종의 두가지 형태로 동시에 분화할 수 있다는 것을 보여준다. 본 증례의 경우 지방모세포의 분화는 볼 수 없었지만 Ceballos등이 보고한 것처럼 태생기때의 지방조직으로의 분화를 보일 수 있다는 점에서 이분화(dual differentiation)인지, 지방 모세포의 존재의의, 지방육종과의 관계 및 예후와의 상관성에 관한 연구는 장차 관심을 가져야할 부분이라 생각한다.
   이 종양에 대한 보고가 적어 그 악성화 정도를 단정지어 말하기는 어렵다. Enzinger와 Smith⁴⁾에 의하면 혈관주위세포종의 악성화정도는 종양의 크기가 크고(>6.5 cm), 세포분열수가 많고(>4개/10 HPF), 세포충실도가 높거나 미성숙 또는 다형성 종양세포의 존재, 괴사 및 출혈 등이 있는 경우는 악성의 가능성이 높다고 하였다. 본 증례와 같은 지방종양양 혈관주위세포종에서는 유사분열이 거의 없고, 괴사나 혈관의 침윤등이 없었으며 세포의 충실도 또한 낮은 것으로 미루어 보아 양성종양의 경과를 보일 것으로 추정하고 있다. 그러나 병리소견만으로 악성도를 정확하게 판단할 수 없다는 점에서 장기적인 추적관찰이 필요할 것으로 생각되며, 좀 더 많은 증례에 관한 임상경과가 중요할 것으로 생각된다.
   현재까지 지방종양양 혈관주위세포종에서 수술적 치료만으로 완치되었으며, 국소재발이나 원격전이는 없었다. 추가적 항암치료나 방사선학적 치료에 대한 보고는 없었다. 일반적으로 혈관주위세포종은 간혹 재발을 한다거나 전이를 하는 것에 비해 지방종양양 혈관주위세포종은 좋은 예후를 보인다.
   본 증례에서는 종물이 내시경으로 접근 용이한 좌측 중비갑개의 내측에 존재하고 있어 내시경하 전방 중비갑개와 비중격의 점막을 포함한 광범위 절제술을 시행하였다. 수술후 8개월째 추적 관찰중이며 현재까지 재발의 소견은 없는 상태이다.

1. Stout AP, Murray MR. Hemangiopericytoma. A vascular tumor featurig Zimmermann's pericytes. Ann Surg 1942;116:26-33.

2. Kim WS, Na HJ, Lee DY, Doh NY. A Case of hemangiopericytoma in nasal cavity and paranasal sinus. Korean J Otolaryngol 1997;40:927-31.

3. Lee SK, Song TH, Park YJ, Koh ES. A case of endoscopic surgery of hemangiopericytoma in nasal cavity and paranasal sinus. J Clinical Otolaryngol 2000;11:148-52.

4. Enzinger FM, Smith BH. Hemangiopericytoma. An analysis of 106 cases. Hum Patho 1976;7:61-82.

5. Nielsen GP, Dickersin GR, Provenzal JM, Rosenberg AE. Lipomaous hemangiopericytoma: A histologic, ultrastructural and immunohistochemical study of a unique variant of hemangiopericytoma. Am J Surg Pathol 1995;19:748-56.

6. Folpe AL, Devaney K, Weiss SW. Lipomatous hemangiopericytoma; A rare variant of hemangiopericytoma that may be confused with liposarcoma. Am J Surg Pathol 1999;23:1201-7.

7. Iyama KI, Ohzono K, Usuku G. Electron microscopical studies on the genesis of white adipocytes: Differentiation of immature pericytes into adipocytes in transplanted preadipose tissue. Virchows Arch B Cell Pathol 1979;31:143-55.

8. Ceballos KM, Munk PL, Masri BA, O'Connell JX. Lipomatous hemangiopericytoma: A morphologically distict soft tissue tumor. Arch Pathol Lab Med 1999;123:941-5.