교신저자：장철호, 570-711 전북 익산시 신용동 570  원광대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   산모의 양수내의 세포 성분(amniotic fluid cellular content：이하 AFCC라 칭함)은 태아의 표피성분인 편평하고 핵이 없는 각질상피세포, 솜털(lanugo hair), 호흡기계, 소화기계통의 점막세포 잔해들로 구성되어 있다.
   이러한 AFCC는 태아가 양수를 흡인할 경우 호흡기도로 넘어가 폐렴을 유발할 수 있지만 이관을 통하여 중이강으로 유입될 수도 있다. deSa¹⁾가 신생아 130예에서 폐와 측두골 조직을 조사한 결과 55예에서 폐와 중이강에서 AFCC를 확인한 이래 Johnson,²⁾ McLellan 등³⁾도 중이강에서 AFCC를 확인하였으며 신생아 중이염과 관련될 수도 있음을 시사하였다. 신생아 중이염은 Klein⁴⁾에 의하면 출생 후 3개월 내에 발생하는 중이염으로써 빈도는 중이염 환자의 10% 정도로 적은 편이며, 이중 46%에서는 증상이 없다고 한다. 양수를 흡인하는 경우 폐렴을 유발하는 것처럼 양수 내에 있는 AFCC가 이관을 통하여 흡인되어 이물반응에 의한 염증반응이 일어나 화농성 중이염을 유발하는 것으로 알려져 있다.⁵⁾
   임신중 태아로부터 태변이 배출되어 meconium stained amniotic fluid(MSAF)가 나타나는 경우는 전체 분만의 8~20%를 차지한다. MSAF 출현은 재태 37주 이전에는 드물고 42주 이후에는 비교적 흔하다. 대개 부당 경량아와 과숙아 뿐만 아니라 자궁과 태반간의 순환을 위협하는 제대합병증을 가진 태아에서 종종 관찰된다.⁶⁾ Teele 등⁷⁾의 연구에 의하면 태변흡인증후군에서 중이염의 발생빈도가 높으며 특히 생후 1년 동안에 재발하는 횟수가 높다고 하였다.
   MSAF의 출현은 양수내의 각질상피세포들의 농도를 증가시킨다고 보고되었다.⁸⁾ 따라서 MSAF를 흡인하였을 때, 태변이 착색되지 않은 양수를 흡인한 경우보다 중이강과 유양동에서 더 많은 각질상피세포들이 분포할 것으로 생각된다. 그러나 이에 대한 연구들은 드문 편이다.
   본 연구의 목적은 MSAF 신생아 측두골의 중이강과 유양동에 분포된 AFCC들의 분포와 용적, 조직병리 소견들을 대조군과 비교하여 특징을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   Massachusetts eye and ear infirmary의 측두골 은행에 보관된 출생 1일에서 30일 사이에서 태변흡인증후군으로 사망했던 신생아 측두골 12명의 14예를 대상으로 하였으며 대조군으로 단순 양수흡인 및 폐렴으로 사망했던 12명의 15예를 대상으로 하였다. 측두골은 사후 24시간 이내에 Schuknecht bone plug cutter를 사용하여 채취되었다. 곧바로 Heidenhain-Susa 고정액(Sigma, St. Louis, USA)에 고정한 후 0.27 M EDTA(1% formalin 포함)로 탈회, 탈수를 거쳐 진공오븐내에서 낮은 농도에서 시작하여 12% celloidin 용액에 포매하였으며 20 μm 간격으로 절단하였다. Hematoxylineosin 염색 후 광학현미경하에서 중이강과 유양동의 AFCC 조직 병리학적인 변화를 관찰하였다. 중이강과 유양동에 분포된 AFCC들의 용적은 미국국립보건원에서 개발한 프로그램인 NIH(National institute of health) image를 사용하여 측정하였다. 생후 1~30일된 신생아의 측두골의 유양동과 중이강은 20 μm 두께로 연속 section된 slide 5장에서 잘 나타났으며 각각의 측두골마다 5장씩의 slide를 computer와 연결되었으며 비디오카메라가 부착된 광학현미경에서 대물렌즈와 조직 slide 사이의 거리를 일정하게 고정한 상태에서 frame grabber로 computer에 입력된 영상을 capture한 상태에서 NIH image를 사용하여 antrum, middle ear의 amniotic cellular contents 면적을 측정하였다. 면적에 각 slide 사이의 간격인 20 μm를 곱하여 용적을 얻었다. 실제 용적을 얻기 위해 micrometer(10 mm) slide를 광학현미경에서 computer에 입력한 다음 NIH image상의 길이와의 상대적인 ratio를 구해서 용적에 곱하여 실제 용적을 얻었다. 용적의 비교는 Student t-test를 사용하였으며 통계학적 의의는 p<0.05인 경우로 하였다.

결     과

   태변흡인 증후군(Figs. 1A and 2)에서 대조군(Fig. 1B)에 비해 중이강과 유양동에 분포된 AFCC내에 태변이 진하게 염색되어 나타났으며 세포성분이 증가된 양상을 보였고 고배율에서 MSAF를 확실히 관찰할 수 있었다(Fig. 3).
   태변흡인증후군과 대조군의 중이강 및 유양동에 분포된 AFCC의 용적을 비교하였는데 태변증후군에서는 1~43 mm³이었으며 평균 10.5 mm³이었다. 대조군은 1~4.3 mm³이었으며 평균 1.1 mm³이었으며 대조군에 비해 태변흡인증후군에서 현저하게 용적이 많았다(Table 1).
   태변흡인증후군과 대조군에서 나타난 중이 및 유양동은 AFCC의 단순산재부터 육아조직, 중이강 점막 과형성, 화농성 중이염, 중이강의 혈액 등이 관찰되었으며 진주종은 관찰되지 않았다. 중이강과 유양동에 육아조직과 화농성중이염의 동반은 태변흡인증후군에서 대조군에 비해 많이 나타났다(Table 2).

고     찰

   산과적인 합병증으로 어떤 원인이든, 만성 내지 급성 저산소증(hypoxia)이 있으면, 태아의 장 허혈로 장운동이 항진되고 항문이 이완되어, 태변이 양수내로 배설된다. 출생직전이나 분만중 심호흡, 헐떡호흡(gasping)으로 인해 이러한 태변이 태아의 호흡 기도에 흡인되면, 기도를 폐쇄하여 가스교환이 되지 않으므로, 호흡곤란이 오게되고 태변 흡인 증후군(meconium aspiration syndrome)이 발생한다.
   본 연구에서 태변흡인군에서 대조군보다 중이강 및 유양동에 육아조직 및 점막의 과형성, 화농성 중이염의 빈도가 많았다. 이는 태변이 포함된 양수의 세균 성장 촉진으로 인한 염증반응의 증가로 설명될 수 있다.
   양수의 성분 중에는 항균활성을 가지고 있는 성분은 다양하다. 세균을 포식할 수 있는 백혈구를 비롯하여 아연, 라이소자임 등이 세균의 성장을 억제하고 있다. 그러나 이런 항균활성을 가지고 있는 양수 내에 아주 적은 양일지라도 태변이 착색되면, 양수는 쉽게 항균활성을 잃어버리고 주산기 패혈증의 주요 원인균인 E. coli와 L monocytogenes 등의 세균이 자랄 수 있는 좋은 환경으로 변하게 된다.⁶⁾ Wen 등⁹⁾은 MSAF에서 세균이 감염되는 경우가 약 8%에 달하고 양수내 태변이 착색되지 않은 경우는 약 2%의 감염률을 보인다고 보고하였다. 태변은 mucopolysaccharides, group-specific substance, heparin-like substance 그리고 많은 무기물질을 함유하고 있다.⁶⁾ 그러나 이들과 세균의 성장을 촉진할 수 있는지 상관관계는 아직 확실히 알려져 있지 않다.
   본 연구 결과에서 태변흡인증후군은 단순히 양수를 흡인한 경우보다 중이강과 유양동에 분포된 AFCC의 용적이 대조군보다 훨씬 크게 나왔으며 이는 Bacsik⁸⁾의 결과와 일치하였다. 중이강에 흡인된 AFCC들처럼 비교적 큰 물질들은 이관의 점액섬모 청소능에 의해 제거되기 어렵기 때문에 이물반응이 잘 일어나게 되며 더구나 측두골과 같은 골 조직은 연부조직처럼 림프관이 유양동으로 배관되지 않기 때문에 지속적인 이물반응만 일어나게 된다.¹⁰⁾ 본 연구에서는 중이강으로 들어간 경우 AFCC의 단순 분포에서부터 중이염까지 다양한 반응을 보였다. 그러나 콜레스테롤 육아종이나 진주종은 관찰되지 않았다.
   AFCC 흡인에 의한 중이강 이물반응을 실험적으로 관찰하고자 Eavey 등¹⁰⁾은 gerbil을 사용하여 AFCC의 주성분인 각질상피세포와 털과 비슷하게 복부의 상피와 털을 채취한 후 각질상피세포와 털의 혼합체 0.1 ml를 주사기를 사용하여 중이골포에 단순히 주입하였다. 7일부터 63일 후에 희생시켜 측두골을 관찰하였는데 중이강에서 털 주변의 육아조직, 콜레스테롤 육아종, 신생혈관형성, 신생골형성, 중이 점막 비후 등이 관찰되었으나 진주종은 발생하지 않았다. 그러나 나중에 장기간 관찰을 통한 재실험 결과 진주종이 발생하였음을 보고하였다.¹¹⁾
   Hinohira 등¹²⁾은 흰쥐의 중이강에 직접 피부이식을 함으로써 표피낭종을 유도하였고, Park 등¹³⁾은 gerbil의 중이강에 피부를 이식하여 3개월 후 진주종을 유발하였다고 보고한 바 있다. 이들은 피부의 직접이식이기 때문에 Eavey 등¹⁰⁾ 연구에 비해 훨씬 양이 많으며, 또한 단순 주입이 아니라 점막에 직접 이식하였기 때문에 진주종의 발생이 더 용이했을 것으로 추정된다. 본 연구결과에서 태변흡인증후군은 단순 양수흡인군보다 더 많은 세포성분을 동반하였으며 육아조직, 중이염이 형성되었다. 그러나 진주종은 형성되지 않았다.
   본 연구대상들은 출생후 단기간 생존하다가 사망하였기 때문에 진주종은 측두골 조직에서 관찰할 수 없었으나 장기간 생존하였다면 진주종 발생 가능성이 있음을 전혀 배제할 수 없다고 사료되며 Camacho 등¹¹⁾의 연구 결과에서 간접적으로 추정할 수 있다. 따라서 임상적으로 출생시 태변흡인증후군을 보였던 신생아들은 이비인후과외래에서 장기 관찰을 요하며 이를 위해서는 산부인과, 소아과와 병력 data를 긴밀하게 축적하고 전향적인 추적이 필요할 것으로 사료된다. 또한 신생아 중이염 환자의 이루 배양에서 E. coli가 나온 경우는 태변흡인증후군 병력을 조사해야할 필요가 있다고 생각된다.

결     론

   태변흡인증후군은 중이강 내 육아조직, 중이염을 유발하였다. 따라서 이러한 병력을 가진 신생아들의 중이강의 장기적인 관찰이 필요하다고 생각된다.

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