교신저자：손정엽, 603-102 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지 603-102  동아대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   연소성 황색육아종은 1905년 Adamson 등에 의해 처음으로 선천성 다형성 황색육아종(congenital xanthogranuloma multiplex)으로 기술되었다.¹⁾ 이후 1912년 McDonagh 등이 5예를 발표하면서 종양의 기원이 상피조직에서 발생한 것으로 보고, 이를 ‘naevo-xanthoendothelioma’으로 기술하였다.²⁾ 1954년 Helwig와 Hackney가 53예에 대하여 조직학적으로 병변을 기술하면서부터 처음으로 ‘연소성 황색육아종(juvenile xanthogranuloma：JXG)’으로 명명되었다. 이들은 그때까지의 주장과는 달리 종양의 기원이 모반(nevi)이나 내피세포(endothelial cell)가 아니라고 보고 지질성 조직구(lipid-laden histiocyte)와 거대세포의 침윤을 본 질환의 특징으로 기술했다.³⁾ 연소성 황색육아종은 주로 유아기와 학동기에 발생하고 자연 관해되는 양성 질환이며 단독 혹은 다발성으로 피부 병변에 발생하는 것이 특징이다. 일반적으로 두경부 부위와 상지에 발생하고 그 외에 다른 부위의 피부에도 발생할 수 있다.⁴⁾ 피부외 병변으로 발생하는 것도 보고되었는데 흔하게는 안구, 폐, 간, 신장순으로 보고되고 있다.⁵⁾⁶⁾ 비강에 발생한 예는 세계에서 지금까지 2예 밖에 없었고¹⁵⁾¹⁹⁾ 국내에선 보고 된 바가 없다.
   이에 저자들은 최초로 비강과 고환에 동시에 발생한 연소성 황색육아종 1예를 치험했기에 이에 관한 문헌적 고찰과 함께 증례를 보고하는 바이다.

증     례

   6세 남아가 8개월간 지속된 양측 비폐색 및 우측 고환 종물을 주소로 내원하였다. 이학적 검사에서 전신 소견은 양호했으며 다른 피부 병변이나 혈액학적 이상 및 지방 대사의 장애는 관찰되지 않았다. 국소 소견에서 양측 하비갑개는 비후되어 비강을 가득 채우고 있었다. 우측 고환은 직경 약 3 cm으로 크기가 증가되어 있었고 무통성의 단단한 종물로 촉지되었다. 방사선학적 소견으로 단순 부비동사진상 좌측상악동의 전체혼탁과 우측 상악동의 점막비후, 양측 하비갑개의 비후가 관찰되었다. 술전 시행한 음낭 초음파에서 내부에 경계가 잘 그려지는 hypoechoic 종물이 관찰되며 복부 전산화 단층 촬영에서 좌측 신장 하극 부위에 직경 약 7 mm의 종물이 관찰되었다. 비폐색 해소를 위하여 내시경을 이용한 양측 하비갑개 부분절제술과 전사골동 및 중비도 상악동개방술을 시행하였다. 수술 소견 상, 중비도와 하비갑개 상부에 직경 약 5 mm의 황색을 띠는 종물이 다발성으로 관찰되었고 종물 주위로 장액성 분비물과 함께 비 점막의 섬유화 및 비중격과의 유착이 부분적으로 관찰되었다.
   한편, 고환 종양을 의심하여 우측 고환 절제술을 병행하였다. 고환은 1.8×1.8 cm 정도의 결절성종물이 정상 고환 부위에 의해 부분적으로 둘러쌓인 형태였다. 병리조직학적 소견은 양측 하비갑개 병변과 우측 고환 종양이 일치하였다. 하비갑개에서는 상피조직이 위축되어 있었고, 상피하 조직은 증식된 방추상 세포들이 서로 교차하는 fascicle과 사이사이에 지방을 탐식한 foam cell, 그리고 약간의 염증세포의 침윤으로 대체되어 있었다(Fig. 1). Touton형의 거대세포는 드물게 관찰되었다. 면역조직화학적 검사에서 대부분의 증식된 세포들은 vimentin(Fig. 2A)과 lysozyme에 양성 반응을 보였고, 드물게 S-100 단백 양성 세포들도 관찰할 수 있었다(Fig. 2B). 좌측 비강 내 종물은 육안적으로 모두 제거하였고, 비폐색 증상은 호전되었다. 술 후 우측 유루를 호소해서 시행한 안과적 검사에서 안구 및 안와 주위의 병변은 관찰할 수 없었고 증상도 소실되었다. 종양의 잔존 유무를 확인하기 위해, 술 후 2주경에 시행한 부비동 전산화 단층 촬영에서 양측 비중격 상부에 일부 종물이 남아 있는 소견을 보였으나 더 이상의 치료는 시행하지 않았다. 현재 술 후 10개월간의 추적 관찰 중이며 병변의 진행소견은 관찰되지 않았다.

고     찰

   연소성 황색육아종은 양성 조직구증의 한 형태로서(non-Langerhans cell histiocytosis) class II histiocytosis로 분류된다. 발병율은 정확히 알려져 있지 않지만 발병환자의 약 70%가 1세 미만에서 발생한다.⁹⁾ 남성에서 주로 발생하고 출생시 5~17%, 1세 미만에서 40~70% 가량 나타나는 것으로 추정하지만 드물게는 20대 후반에도 발병하는 경우가 알려져 있다.⁸⁾⁹⁾
   주로 발병하는 기관은 피부이며, 피부병변의 임상 소견은 경계가 명확하고 대부분 둥근 형태이며 직경 약 5 mm에서 20 mm에 걸쳐 크기가 다양하고 홍적색을 띤 결절 모양 또는 구진양 병변이 다발성(25~30%) 혹은 단독(60~82%)으로 산재해 있는 것이 대부분이다.⁸⁾⁹⁾ 피부병변은 두경부 주위와 상지가 가장 흔하고 발톱, 성기, 안검, 발바닥,⁴⁾ 손가락⁹⁾ 등 몸의 어떤 부위에도 발생할 수 있다. 피부외 병변으로서는 안구가 가장 흔한데 주로 홍채에 발생한다.¹⁰⁾ 다음으로는 폐,⁶⁾ 간,⁶⁾ 신장,¹¹⁾ 고환,¹²⁾ 심외막,⁵⁾ 중추신경계 순이며 두경부 영역은 비인두,¹³⁾ 구강¹⁴⁾ 등에 발생한다. 안구의 발병율은 0.3~0.5%이지만 반대로 안구 병변이 있는 환자에서 피부병변을 가지고 있는 환자는 41%에 달한다.¹¹⁾ 이 외에 내장기관에 발생하는 것은 호흡곤란이나 말초신경마비, 경련 등의 종양효과로 증상이 나타나는데 대부분 내장기관에 발생한 종양은 피부병변을 함께 가지고 있지만 피부병변없이 내장기관에만 단독으로 발생한 종양의 예는 매우 드물다.⁴⁾ 
   병인에 대해선 정확히 알려진 바는 없지만, 원인을 알 수 없는 자극에 의한 조직구의 육아종성 반응으로 추측되고 있고 동시에 감염이나 다른 신체적인 요소도 고려하고 있다.⁸⁾ 다른 황색종과는 달리 과다지방증(hyperlipidemia)이나 요붕증과 같은 전신적인 질환과는 관련이 없는 것으로 알려져 있다.³⁾ 다른 보고에 따르면 제 1 형 신경섬유종증(neurofibromatosis type 1；NF1), 연소성 황색육아종, 연소성 만성골수성 백혈병(juvenile chronic myelogenous leukemia；JCML)의 연관성에 대해 보고하고 있는데, 연소성 만성골수성 백혈병이 걸릴 확율이 제 1 형 신경섬유종증 단독으로 있는 경우보다 제 1 형 신경섬유종증과 연소성 황색육아종을 동시에 앓고있는 환자가 20~32배 높게 나타나고 있다.¹⁶⁾
   연소성 황색육아종의 병리조직학으로는 피부의 유두 진피에 국한된 조직구의 침윤을 특징으로 하며 조직구 뿐 아니라 거대세포, Touton cell, 림프구, 호중성구 등의 많은 염증세포들의 혼재로 나타난다.⁹⁾ 초기 병변은 조직구 세포질의 약하고 경한 정도의 지방화 소견이 보이며 좀 더 진행된 병변에선 조직구의 소포화된(vacuolated, foamy) 세포질을 보이고 염증세포의 침윤이 두드러지며 특이적이진 않지만 거품이 많은 세포질에 소용돌이 모양의 핵을 가진 전형적인 Touton cell이 관찰된다.⁹⁾ 퇴화하는 병변은 섬유아세포의 증식과 섬유화가 두드러지게 나타난다.
   비전형적인 연소성 황색육아종의 명확한 진단과 랑게르한스 세포와의 감별 진단을 위해 면역조직화학적 검사가 중요하다. 염색시 연소성 황색육아종에서는 S-100 단백, OKT 6(CD1) 음성이고 HAM56, KiM1P, vimentin, HHF35, KP1, factor XIIIa은 양성으로 보고되고 있다.^4)14)17) 본 증례에서는 vimentin과 lysozyme에 양성 반응을 보였고, S-100 단백에는 양성 반응을 보이는 세포를 드물게 관찰할 수 있었다(Fig. 2). 감별진단을 해야 될 것으로는 조직구증 X(histiocytosis X)가 대표적인데 이는 병변의 치료적 접근 및 예후가 다르기 때문이다.¹⁸⁾ 이 병변은 일반 염색으로선 쉽게 감별이 되지 않아 면역조직화학적 검사 및 전자현미경적 소견을 필요로 한다. 면역조직화학적 검사인 S-100 단백에서 연소성 황색육아종은 표피에 있는 세포를 제외하고는 음성으로 나타나는 반면 조직구증 X는 모든 세포가 강양성이고,⁹⁾ OKT6(CD1)은 랑게르한스세포의 특이성이 있는 marker로 알려져 있으나 연소성 황색육아종에서도 양성을 보인 1예가 보고되었다. 전자현미경상 연소성 황색육아종은 랑게르한스세포 과립(granule)이 관찰되지 않고 지방 소포(droplet)의 정도가 조직구증 X보다 많다. 감별진단을 해야 되는 다른 예는 benign cephalic histiocytosis, generalized eruptive histiocytoma, papular histiocytosis, papular xanthoma, xanthoma disseminatum와 tuberous xanthoma를 고려할 수 있고 그 외에 횡문근육종(rhabdomyosarcoma), 섬유육종(fibrosarcoma), 악성 섬유성조직구증(malignant fibrohistiocytoma)등의 악성 종양도 감별해야 할 것이다.¹⁹⁾
   연소성 황색육아종는 자연관해되는 질환이므로 다른 수술적인 처치나 다른 치료는 필요치 않지만 진단을 위해서나 대증적 또는 미용적 목적으로 절제술이 필요할 경우가 있다. 그 외에 중추신경계, 심근막 등의 주요 장기의 병변에 침범한 경우나 안구에 침범한 경우 항암치료나 방사선 치료가 필요할 때가 있다.⁵⁾¹⁰⁾ 환자를 진단할 때 고려해야 할 사항으로는 첫째는 피부에 단독으로 발생한 경우 쉽게 조직학적 생검을 통해 확진할 수 있지만 다발성인 경우 연소성 황색육아종, 신경섬유종증, 연소성 만성 골수성 백혈병의 연관성 때문에 반드시 전신적인 검사가 필요하다.¹⁶⁾ 둘째는 피부외 병변 중 안구의 발병율이 0.3~0.4%에 달하므로 유루나 안구 돌출 등의 증상이 있거나 다발성 혹은 2세 이하의 고위험군에서는 안과적인 검사가 필요하다.¹¹⁾ 세째는 내장기관에 발생한 것을 우연히 발견했지만 다른 증상을 호소하지 않는다면 더 이상의 검사나 치료적 처치는 필요하지 않다.
   본 증례에서는 전신적인 검사에서 지방대사의 이상이나 혈액학적 이상이 관찰되지 않았고, 한쪽 유루를 호소하여 시행한 안과적 검사에서 병변을 관찰할 수 없었고, 수술후 비폐색과 유루의 증상은 곧 호전되었다. 병리조직학적 소견과 면역조직화학적 염색을 통해 감별진단을 할 수 있었고 S-100 단백에 약약성으로 나온 것은 병변과는 무관한 표피의 랑게르한스 세포나 진피의 유사세포에 의한 것일 가능성이 크다.⁹⁾ 술전 시행한 복부 전산화 단층촬영상 좌측 신 하극의 종물은 증상이 없어 더 이상의 검사나 치료를 위한 처치를 시행하지 않았다. 이에 저자들은 6세 남아에서 비강과 고환에 동시에 발생한 연소성 황색육아종을 치험하였기에 보고하는 바이다.

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