교신저자：김영모, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   증식성 모낭종양(proliferating trichilemmal tumor)은 모낭 말단부위의 외근모초(outer root sheath)에서 기원하는 드문(0.1%) 피부의 양성 종양으로 모낭의 각화(trichilemmal keratinization)를 특징으로 하며 작은 피하 결절로 시작하여 점점 자라서 거대한 종괴를 형성한다.¹⁾ 본 질환은 80%에서 중년여성의 두피와 목 뒷면에 호발하며 등에서도 발생된다고 알려져 있다.²⁾ 그 발생기전이 확실치 않아 수십 년간 proliferating epidermoid cysts,³⁾ invasive pilomatrixoma,⁴⁾ giant hair matrix tumors,⁵⁾ pilar tumor of the scalp,⁶⁾ giant pilar tumor of the scalp, trichilemmal pilar tumor,⁷⁾ trichochlamydocarcinoma⁸⁾ 등의 여러 동의어로 기술되어 왔는데 현재는 증식성 모낭종(proliferating trichilemmal cyst)⁹⁾¹⁰⁾과 증식성 모낭종양(proliferating tricilemmal tumor)¹¹⁾의 두 가지 명칭이 일반적으로 사용되어지고 있다.
   증식성 모낭종양은 대부분 양성종양이지만 갑작스러운 크기의 증가는 악성변화를 시사한다.¹²⁾ 악성 증식성 모낭종양은 전이를 일으킬 수 있지만 전이가 국소적이라서 보존적인 방사선 치료나 항암화학요법이 없이 외과적 절제만으로도 재발 없이 완전 치료가 가능하다.
   최근 저자들은 현재까지 전세계적으로 보고된 바 없는 비 전형적 부위인 하순의 경계부위에서 발생한 악성 증식성 모낭종양 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 그 증례를 보고하는 바이다.

증     례

   75세 남자 환자로 내원 3~4년전부터 하순에 통증을 동반한 종물이 있었으나 특별한 치료 없이 지내던 중 종물의 크기가 갑자기 커지면서 통증이 심해져 타 병원에 내원하여 조직검사 후 편평세포암종으로 진단받고 '97년 6월 8일부터 12일까지 항암화학요법 시행 후 본원 외래로 내원하였다. 과거력상 30년전 위 천공으로 수술 시행하였고 5년전 충수절제술 시행하였으며 가족력상 특이 사항 없다.
   내원당시 이학적 소견상 하순의 우측으로 치우쳐서 4.5×3 cm 크기의 단단하고 고정되어 있는 종물이 있으며, 동통이 있었고, 열감이나 홍조는 없었다(Fig. 1). 우측의 악하선 부위에 1×1 cm 크기의 림프절이 만져지고 두피 등 다른 부위에는 특이 소견 없었다.
   검사소견상 일반혈액검사, 뇨검사, 간기능검사 등은 정상범위였고 자기공명영상에서 하순의 중앙부위에 3.5 cm 크기의 난형의 연조직의 종물이 있으며 종물은 주위 근육과 하악골 피질부위로 확장한 소견은 있으나 골의 침윤은 없었다(Fig. 2).
   수술시 하순의 종물을 우측 하순의 가장자리(mouth corner)에서 좌측 하순의 끝까지 그리고 구강내로는 치은순측추벽(gingivolabial fold)까지, 바깥쪽으로는 이부(mentum)의 아래쪽 2/3까지 안전역을 2 cm 포함해서 완전 절제하였고 절제연은(resection margin) 동결절편 검사상 암세포는 없었다. 악하선 부위의 림프절에서 시행한 동결절편 검사에서는 악성이 의심되어 양측 기능적경부청소술을 시행하였다. 하순의 결손 부위는 성형외과에서 요측 전완유리피판에 장장근건(palmaris longus tendon)을 포함하여 도안한 후 장장근건을 양측 구순각(oral commissure)에 걸어 준 다음 피판을 반으로 접어 하순의 안쪽과 바깥쪽을 재건하였다.
   육안적 소견상 비교적 경계가 분명한 노란색과 흰색의 단단한 2.7×2.0×2.0 cm의 종물이었고(Fig. 3) 병리학적소견은 진피내에서 편평상피세포로 구성된 다양한 크기의 소엽으로 이루어진 종괴를 볼수 있었고, 종괴내의 편평상피 세포들은 중심부를 향해 과립층의 형성 없이 바로 각질을 형성하는 모낭성 각화현상을 보였다. 세포들은 개별 각화현상과 호산성의 세포질을 띠고 있었다. 또한 뚜렷한 핵소체를 가진 다형성 핵을 가지며 주위 결합조직으로의 침범을 보여 악성 증식성 모낭종양을 시사하는 소견이었다(Figs. 4 and 5). 악하선 부위의 림프절에서 전이성 악성 증식성 모낭종양이 나왔으며 이외의 다른 림프절에는 악성의 증거가 없었다.
   추적 관찰시 양순파열음에서 조음 장애가 있었으나 일상 생활에 불편하지 않은 정도였으며 2년 동안 추적 관찰하는 동안 재발의 증거는 없다(Fig. 6).

고     찰

   증식성 모낭종양은 1966년에 Jones 등³⁾이 독립된 질환으로 기술한 이후 연구자에 따라 여러 가지 명칭이 사용되어 오다가 근래에 Brownstein 등¹⁰⁾에 의해 본 종양이 상피양 각화보다는 모낭성 각화가 일어남을 가리키는 증식성 모낭종으로 명명되었고, Lever 등¹⁾은 낭종보다는 종양에 가깝다 하여 증식성 모낭종양으로 기술하면서부터 이 명칭이 보다 널리 쓰이고 있다.
   드문 피부의 양성종양으로 전 피부생검의 약 0.1%⁷⁾를 차지한다. 중년의 여자에 호발(80%)하며, 평균 연령은 59세이고, 모낭이 많은 두피에서 90%이상 발생하고¹²⁾ 이외에도 배부, 외음부, 코, 엉덩이, 수근부 및 가슴부 등에서 보고되었다. 본 증례는 지금까지 보고되지 않은 부위인 하순의 경계부위에서 발생하였다.
   임상적 특징은 처음에는 낭종성 피하결절로 시작하여 서서히 자라서 융기되고 때때로 궤양을 형성하기도 하는데 병소는 주위와 경계가 분명하다. 병변의 크기가 작을 때는 임상적으로 낭종과 유사하지만 커지면 융기와 돌출을 보이는 분엽화된 결절로 중심부에 궤양을 보이기도 하여 편평세포암종으로 진단되기도 한다.⁴⁾⁵⁾ 그리고 이미 존재하던 양성 결절이 갑자기 커지는 경우에는 악성 변화를 의심할 수 있다. 보통 수개월에서 수년에 걸쳐 비교적 천천히 자라는데, 내원하기까지 평균 2년이 걸리며, 최고 25년이 경과된 경우도 있었다.¹⁰⁾ 본 증례는 3~4년간 서서히 자라던 종물이 20일 동안 급격히 커진 점이 악성 변화를 시사한다.
   발생 기전에 관해 Peden¹³⁾은 외상과 자극에 의하여 단순 낭종으로부터 증식성 모낭종으로 변화한다 하였고, 1976년 Leppard 등¹⁴⁾은 낭종벽의 파열이 원인이 된다고 하였다. 즉 어떤 원인에 의해서 낭종벽과 이를 둘러싸고 있는 초자체막(vitreous membrane)이 파열되면 염증세포, 섬유모세포, 모세혈관들이 낭종강내로 침입해 들어오며 이후에 특이한 반응을 거쳐 증식성 모낭종양으로 발전할 수 있다는 것이다. 이와 달리 Reed 등⁴⁾에 의하면 대체로 원발적으로 모낭으로부터 발생하고 낭종 형성은 이차적으로 생긴다고 하였다. Brownstein 등¹⁰⁾은 단순 모낭종양과 증식성 모낭종양이 성별 발생빈도, 임상 진단, 발생부위 및 모낭성 각화를 보인다는 점에서 서로 유사하며, 양자간의 중간단계가 나타날 때가 있고 때로는 이 두 질환이 동반되는 점 등으로 미루어 증식성 모낭종양은 단순모낭종양의 합병증으로 발생하며, 외상과 염증이 모낭종양을 증식하도록 유도하여 광범위한 피지모낭으로의 분화 및 세포 이형성을 초래한다고 주장하였다. 한편 Avinoach 등¹⁵⁾은 중년기, 특히 여성에서 호발 하는 것으로 보아 호르몬이 본 질환의 발생에 관여할 것이라 하였다. 최근 Dekio 등¹⁶⁾은 본 질환의 발생에 대하여 이소성 아포크린 한선이 동반된 증식성 모낭종양을 보고하면서 organoid nevus와 같은 방식으로 발생한다고 하였다.
   조직학적으로 편평세포암종과 비슷한 세포들로 구성되어 있으며, 아주 큰 낭포주위로 종양세포가 산재해 있는 모습이고 이러한 종양세포의 집단이 진피내로 침범하는 양상을 보여주고 있으나 편평세포암종과는 달리 표피에서 종양변환부위(transformation zone)를 찾을 수 없고 특징적으로 중심부에서 급격한 호산성의 무정형 각질화를 보인다. 본 증례에서도 진피내에서 편평상피세포로 구성된 다양한 크기의 소엽으로 이루어진 종괴를 볼 수 있었고 이로 인해 타병원에서 시행한 조직검사와 수술 중 시행한 동결절편 검사시 편평세포암종으로 오인 되었던 것으로 사료된다.
   증식성 모낭종양은 병리조직학적으로 특징적인 소견을 갖는데 먼저 진피에서 뚜렷한 경계를 갖는 소엽들이 뻗어나가는 양상과 국소적으로 상피와 연결된 형태를 보이는 것, 두 번째는 종양세포들은 중심부로 갈수록 큰 호산성의 비후된 세포로 변하게 되며, 핵이 소실되고 keratohyaline granule은 형성하지 않으면서 급격히 각화하여 조밀한 각질을 형성하는 모낭각화(trichilemmal keratinization),^1)3)5)8)10) 세 번째는 주변은 PAS 염색에 양성반응을 나타내는 글리코겐을 풍부히 갖는 난원형 세포의 여러 층을 갖는 것, 그리고 네 번째는 가장 바깥 층으로 책상배열을 하는 기저양 세포가 있는 점이다.
   악성 증식성 모낭종양은 병리조직학적으로 외근모초 상피의 과도한 증식과 심한 비정형 세포의 출현 그리고 주위 결합조직으로의 침범 등이 특징적이다. 감별질환으로는 편평세포암종, 모기질세포종(pilomatricoma), 한선선종(hidradenoma), 원주종(cylindroma) 등이 있는데 특히 편평세포암종과 아주 유사하여 오진할 수도 있다. 모기질세포종과 한선선종에서는 급작성 각질화가 없고 한선선종에서는 분비관 구조를 가지는 것이 특징이다.
   치료는 보통 국소절제술이 시행되는데 드물게 국소 림프절로의 전이가 보고되었으나¹³⁾ 일반적으로 전이는 하지 않기 때문에 술 후 재발을 방지하기 위해 주위 조직을 포함해 충분히 절제하는 것이 좋다고 여겨지고 있다. 이외에 보존적인 방사선 치료나 항암화학요법은 대부분 불필요하다.
   본원의 예에서는 수술 후 확정된 병리소견이 나오기 전까지 타 병원에서 시행한 병리소견과 동결절편 검사상 편평세포암종으로 간주되었고 악하선 부위의 림프절에서도 전이 소견 있어 적극적인 치료를 하게 되었다. 수술 전에 악성 증식성 모낭종양으로 판명되었다면 반대쪽의 경부청소술은 필요하지 않았을 것으로 사료된다. 따라서 수술전의 세심한 조직검사가 필요하다고 생각되고 전형적인 부위가 아니라 하더라도 악성 증식성 모낭종양이 발생할 수 있다는 사실을 주지하여야 할 것이다.

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